Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait

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Introduction

The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1

Background

The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.

Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2

The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.

Origin Insertion Action Nerve
Gluteus medius Gluteal surface of the ilium Greater trochanter of the femur All fibres: abduct the hip
Anterior fibres: flex and medially rotate the hip
Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip		 Superior gluteal nerve
Gluteus minimus Gluteal surface of the ilium Greater trochanter of the femur Abduct, medially rotate and flex the hip Superior gluteal nerve

Gait cycle in brief

The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1

During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. Alors que la jambe controlatérale est en l’air et que la jambe ipsilatérale est au sol (mid-stance/single leg stance), la position de la hanche pendant cette étape est importante à observer pour évaluer la force des abducteurs de la hanche (car tout le poids du corps est porté sur une seule jambe).

Si les abducteurs de la hanche ne sont pas assez forts, ou s’il y a une inhibition de la douleur, le patient ne peut pas contrebalancer le poids du haut du corps sur le membre affecté. Par conséquent, le bassin s’affaissera vers le sol en se tenant sur le membre affecté, au lieu d’être soulevé.

Cycle de démarche
Cycle de démarche

Quand effectueriez-vous le test de Trendelenburg ?

Lorsqu’un patient se plaint d’une boiterie, ou d’une douleur à la hanche ou dans le cadre d’un examen physique normal évaluant la démarche.

Comment réaliser le test de Trendelenburg

Voir notre guide de l’examen de la hanche pour plus de détails.

Position du patient

Si le patient est à l’aise pour se tenir seul, tenez-vous derrière lui. Sinon, tenez-vous devant le patient, ses avant-bras étant positionnés sur les vôtres pour les soutenir.

Posture sur une seule jambe

Demandez au patient de soulever tour à tour chaque pied du sol.

Lorsque le patient soulève son pied droit, les abducteurs de la hanche gauche sont testés.

Lorsque le patient soulève son pied gauche, les abducteurs de la hanche droite sont testés.

Observez

Positionnez vos mains sur les crêtes iliaques du patient (veillez à expliquer clairement chacune des étapes et à obtenir le consentement avant de le faire).

Observez attentivement si la hanche du côté non soutenu se soulève ou s’affaisse.

Si le patient utilise vos bras pour se soutenir, vous sentirez qu’il appuie sur l’un de vos bras si ses abducteurs de hanche sont incapables de supporter son poids.

Les abducteurs doivent être suffisamment forts pour maintenir le bassin à l’horizontale lors d’une position sur une seule jambe, mais il est normal de constater une légère élévation du bassin sur le site non soutenu (ceci est dû à la contraction des muscles abducteurs – voir figure 1).3

Signe positif

Un signe de Trendelenburg positif (pathologique) implique un affaissement du bassin du côté non soutenu en raison de l’incapacité des muscles abducteurs à stabiliser la hanche vers le fémur porteur (voir figure 2).

signe négatif test de Trendelenburg's test
Figure 1. Negative sign
Trendelenburg's test - positive sign's test - positive sign
Figure 2. Positive sign

Trendelenburg’s gait

Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.

It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3

Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.

Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.

Pathophysiology

Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.

When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.

Nous ne tombons pas car les abducteurs de la hanche tirent le bassin vers le fémur de la jambe porteuse.

Mécanique du levier de l’articulation de la hanche

Le fonctionnement de la plupart des muscles squelettiques implique un effet de levier – l’utilisation d’un levier pour déplacer un objet.

Un levier est une barre rigide qui se déplace sur un point fixe appelé point d’appui lorsqu’une force lui est appliquée.

Dans le corps humain, les articulations sont des points d’appui et les os agissent comme des leviers.

Les forces peuvent être exercées sur les leviers sous forme de charge et d’effort.

La contraction musculaire fournit l’effort qui est appliqué au point d’insertion du muscle sur l’os.

La charge est l’os lui-même, ainsi que les tissus sus-jacents.

Il existe 3 types de leviers et ils diffèrent selon l’endroit où le point d’appui, la charge et l’effort sont positionnés les uns par rapport aux autres6.

La hanche, dans le cas présent, est un levier de classe 3. Cela signifie que l’effort (force exercée par les abducteurs de la hanche) est positionné entre le point d’appui (articulation de la hanche) et la charge (poids du haut du corps), à travers un levier (le col du fémur) – voir la figure 3.

Marche de Trendelenburg's gait
Figure 3. Levier de classe 3

Pour que la structure reste absolument de niveau, les forces d’effort et de charge appliquées sur leurs distances par rapport au point d’appui doivent être équilibrées et s’annuler (figure 4).

Figure 4 : Comment les forces à travers les distances sur le levier sont équilibrées.
Figure 4. Comment les forces à travers les distances sur le levier sont équilibrées.

En appliquant cela à l’articulation de la hanche (figure 5), comme la distance entre l’articulation de la hanche et les abducteurs de la hanche est la moitié de la distance entre l’articulation de la hanche et le centre de gravité (symphyse pubienne), il s’ensuit donc que l’effort exercé par les abducteurs de la hanche doit être le double de la force exercée par le poids du haut du corps.

Figure 5. Levier de classe 3 appliqué à la hanche
Figure 5. Levier de classe 3 appliqué à la hanche

Causes du signe de Trendelenburg

Tous les problèmes qui affectent la hanche peuvent provoquer un signe de Trendelenburg positif (figure 6). Comme le poids du haut du corps ne peut pas être modifié ou affecté, il ne reste que les conditions affectant l’articulation de la hanche ou le fémur (anomalies squelettiques) et les abducteurs de la hanche (anomalies neuromusculaires).8

Le signe de Trendelenburg dans la hanche
Figure 6. Signe de Trendelenburg à la hanche

Anomalies du squelette

Exemples d’anomalies du squelette pouvant entraîner un signe de Trendelenburg :7,8,9

  • Dysplasie développementale de la hanche (DDH) – un spectre de troubles qui provoquent une luxation spontanée de la hanche
  • Coxa vara – l’angle entre le col du fémur et la diaphyse fémorale est inférieur à 120°
  • Épiphyse fémorale capitale glissée (SCFE) – la métaphyse fémorale glisse par rapport à l’épiphyse
  • Maladie de Legg-Calve-.Perthes – une maladie infantile de la hanche marquée par une nécrose de la tête fémorale
  • Subluxation/dislocation chronique de la hanche – entraînant une instabilité de la hanche
  • Fracture du grand trochanter (aiguë ou nonunie) – l’insertion du moyen et du petit fessier est compromise

Anomalies neuromusculaires

Exemples d’anomalies neuromusculaires pouvant entraîner le signe de Trendelenburg :7,8,9

  • Lésion du nerf fessier supérieur – souvent iatrogène à la suite d’une prothèse totale de hanche/hémiarthroplastie ou due à un traumatisme
  • Radiculopathie du L5 – le nerf fessier supérieur est formé à partir des racines spinales L4, L5 et S1 ; souvent accompagné d’un pied tombant
  • Faiblesse ou lésion du moyen et du petit fessier (par ex.g. déchirures ou tendinites)
  • Poliomyélite – entraînant une paralysie des abducteurs de la hanche
  • Dystrophie musculaire et autres troubles neuromusculaires
  • Inhibition de la douleur entraînant une faiblesse des fessiers (par ex. arthrose de la hanche)

Limites du test

Un signe de Trendelenburg positif peut être dissimulé dans les premiers stades de l’ostéonécrose et une chute du bassin peut se produire chez des personnes en bonne santé dont le mécanisme d’abduction de la hanche est normal mais dont la fonction est inadéquate8.

Des faux positifs peuvent survenir en cas de manque de compréhension/conformité, de douleur significative de la hanche et de scoliose (le rebord costal peut empiéter sur la crête iliaque).

Des faux négatifs peuvent survenir lorsque les patients compensent en déplaçant leur torse (et leur centre de gravité) sur la hanche porteuse, il faut donc être vigilant aux mouvements du haut du corps.9

Examens complémentaires

Le but est d’identifier la cause sous-jacente de la démarche anormale. Une anamnèse et un examen clinique approfondis sont essentiels avant d’envisager d’autres examens.

Imagerie :

  • Radiographie des articulations locales (par exemple, genou, hanche, colonne lombaire)
  • Envisager une échographie, un scanner ou une IRM

Examens de laboratoire :

  • Des analyses sanguines de base peuvent être effectuées pour dépister des signes de maladies systémiques (par ex. arthropathies inflammatoires)

Examens particuliers :

  • Biopsie musculaire
  • Études de conduction nerveuse

Diagnostic différentiel

Il est utile de pouvoir différencier la démarche de Trendelenburg d’autres schémas de démarche courants, notamment :3,4

  • La démarche antalgique : se produit en raison de la douleur lors de la mise en charge, ce qui amène le patient à ne marcher que brièvement sur le côté douloureux
  • Démarche à jambes courtes : causée par une différence de longueur entre les deux jambes ; on observe une inclinaison constante du bassin du côté le plus court

Points clés

  • Le test de Trendelenburg évalue la force des abducteurs de la hanche.
  • Il est réalisé dans le cadre d’un examen de routine de la marche ou lorsqu’un patient se plaint d’une boiterie ou d’une douleur à la hanche.
  • Un signe de Trendelenburg positif (pathologique) implique un affaissement du bassin du côté non soutenu en raison de l’incapacité des muscles abducteurs à stabiliser la hanche vers le fémur porteur.
  • If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
  • Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
  • Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).

Reviewer

Miss Margaret Brooks

Orthopaedic Registrar

University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust

  1. The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
  2. Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
  3. Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
  4. Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
  5. Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
  6. Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
  7. Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
  8. Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
  9. Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)

Images

  • Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
  • Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020