Un suivi à long terme suggère que l’hormonothérapie substitutive à base d’œstrogènes seuls et combinée a des effets opposés sur le risque de cancer du sein

L’hormonothérapie substitutive à base d’œstrogènes seuls semble réduire le risque de cancer du sein, tandis que l’hormonothérapie substitutive combinée augmente le risque, selon les données à long terme de la Women’s Health Initiative.

La recherche a été présentée le 13 décembre 2019 au San Antonio Breast Cancer Symposium. Lire le résumé de « Influence à long terme de l’utilisation d’œstrogènes plus progestatifs et d’œstrogènes seuls sur l’incidence du cancer du sein : The Women’s Health Initiative randomized trials. »

Dans la vidéo ci-dessous, Marisa Weiss, M.D., fondatrice et médecin-chef de Breastcancer.org, s’entretient avec Rowan T. Chlebowski, M.D., chef de la division d’oncologie médicale et d’hématologie au Harbor-UCLA Medical Center et chercheur au Lundquist Institute, qui a présenté les résultats.

La Women’s Health Initiative

Cette étude fait partie du très vaste essai clinique Women’s Health Initiative et de l’étude observationnelle Women’s Health Initiative. Les deux études sont communément appelées la WHI. Ensemble, les deux études comprennent des informations provenant de plus de 161 608 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans lorsqu’elles se sont inscrites entre 1993 et 1998. La WHI veut trouver tout lien entre les facteurs liés à la santé, à l’alimentation et au mode de vie et les problèmes de santé tels que le cancer.

Traitement hormonal substitutif

De nombreuses femmes ménopausées prennent un traitement hormonal substitutif, également appelé THS, pour atténuer les symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes et la fatigue, mais aussi pour réduire la perte osseuse.

Il existe deux principaux types de THS :

• Le THS combiné contient les hormones œstrogène et progestérone
• Le THS œstrogène seul ne contient que des œstrogènes

En 2002, une étude a trouvé un lien entre le THS et une augmentation du risque de cancer du sein, ce qui a poussé un certain nombre de femmes à arrêter de prendre le THS. Pourtant, le THS était souvent le seul traitement efficace des symptômes troublants de la ménopause pour de nombreuses femmes.

Depuis, d’autres études se sont penchées sur le sujet avec un suivi plus long. Les résultats ont suggéré que la relation entre le THS et le risque de cancer du sein est plus nuancée, et l’utilisation du THS reste un sujet controversé.

En juin 2017, la North American Menopause Society a mis à jour ses directives sur l’utilisation du THS. Selon ces lignes directrices, pour les femmes de moins de 60 ans ou à moins de 10 ans de la ménopause qui n’ont pas d’autres contre-indications (raisons médicales d’éviter le THS), les avantages du THS l’emportent sur les risques lorsqu’il s’agit de traiter les symptômes de la ménopause, en particulier les bouffées de chaleur, et pour les femmes qui ont un risque plus élevé que la moyenne de perte osseuse ou de fracture d’un os.

Il est extrêmement important de savoir que le fait d’avoir reçu un diagnostic de cancer du sein est une contre-indication au THS. Les femmes qui ont des antécédents de cancer du sein ne doivent pas prendre de THS.

En 2015, une analyse des données de la WHI avec environ 13 ans de suivi a révélé que l’effet du THS sur le risque de cancer du sein changeait avec le temps :

• Les femmes qui prenaient un THS combiné avaient un risque plus élevé de cancer du sein, mais ce risque a chuté environ 3 ans après que les femmes ont cessé de prendre le THS combiné. Malgré tout, leur risque est resté plus élevé que la moyenne.
• Pendant qu’elles prenaient un THS à base d’œstrogènes seuls, les femmes avaient environ 20 % moins de risques d’être diagnostiquées avec un cancer du sein par rapport aux femmes ne prenant pas de THS. Cette diminution du risque a duré quelques années après que les femmes aient cessé de prendre un THS à base d’œstrogènes uniquement. Pourtant, quelques années plus tard, cette diminution du risque semblait disparaître.

Cette dernière analyse de la WHI compte environ 5 années de suivi supplémentaires.

Il est également important de savoir qu’une méta-analyse de 58 études publiée en 2019 a révélé que le THS à base d’œstrogènes seuls et le THS combiné augmentaient le risque de cancer du sein.

Une méta-analyse combine et analyse les résultats de nombreuses études antérieures.

A propos de l’étude

La WHI a débuté en 1993 et a inclus 27 347 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans. Les 16 608 femmes qui avaient un utérus ont été assignées au hasard pour recevoir soit :

• un THS combiné (le THS combiné contient à la fois des œstrogènes et de la progestérone)
• un placebo (une pilule de sucre qui ressemblait à la pilule du THS combiné)

pendant près de 6 ans.

Les 10 739 femmes qui avaient subi une hystérectomie et n’avaient donc pas d’utérus ont été assignées au hasard pour recevoir soit :

• un THS à base d’œstrogènes seuls
• un placebo (une pilule de sucre qui ressemblait à un THS à base d’œstrogènes seuls)

pendant environ 7 ans.

En 2002, la partie THS combiné de la WHI a été arrêtée après environ 6 ans de suivi parce qu’une analyse précoce a montré que les femmes prenant le THS combiné étaient beaucoup plus susceptibles d’être diagnostiquées avec un cancer du sein par rapport aux femmes prenant le placebo. En 2004, la partie de l’étude consacrée au THS à base d’œstrogènes seuls a également été arrêtée en raison de préoccupations concernant le risque de cancer du sein chez les femmes.

Lorsque les deux parties de l’étude WHI ont pris fin, plus de 12 700 femmes qui avaient pris un THS combiné et plus de 7 640 femmes qui avaient pris un THS à base d’œstrogènes seuls ont accepté d’être suivies plus longtemps. Moins de 4 % des femmes ont continué à prendre un THS (combiné ou œstrogène seul) après la fin officielle de l’essai WHI sur le THS.

Après environ 16 ans de suivi, 520 cas de cancer du sein ont été diagnostiqués dans le groupe de femmes traitées par THS œstrogène seul. Par rapport aux femmes qui avaient été traitées par placebo, les femmes traitées par THS à base d’œstrogènes seuls étaient 23 % moins susceptibles d’avoir reçu un diagnostic de cancer du sein et 44 % moins susceptibles de mourir de cette maladie.

Après environ 18 ans de suivi, 1 003 cas de cancer du sein ont été diagnostiqués dans le groupe de femmes traitées par THS combiné. Par rapport aux femmes qui avaient été traitées par placebo, les femmes traitées par THS combiné étaient 29% plus susceptibles d’être diagnostiquées avec un cancer du sein. Les femmes traitées par un THS combiné étaient également plus susceptibles de mourir d’un cancer du sein par rapport aux femmes traitées par placebo, mais cette différence n’était pas statistiquement significative, ce qui signifie qu’elle aurait pu être due au hasard et non à la différence de traitement.

« Dans les deux essais cliniques WHI randomisés et contrôlés par placebo impliquant 27 347 femmes ménopausées, on a constaté une augmentation significative de l’incidence du cancer du sein, ces effets indésirables persistant plus d’une décennie après l’arrêt de l’utilisation », a déclaré Chlebowski. « Et contrairement à des décennies de résultats d’études d’observation, dans l’essai WHI, a réduit de manière significative l’incidence du cancer du sein et a réduit de manière significative les décès dus au cancer du sein, ces effets favorables persistant plus d’une décennie après l’arrêt de l’utilisation ».

« Bien qu’il existe des différences dans les caractéristiques des participants aux études d’observation par rapport à ceux des essais randomisés WHI, la discordance entre les résultats des essais cliniques randomisés en ce qui concerne l’utilisation de l’œstrogène seul et les résultats de l’observation sont difficiles à concilier », a-t-il ajouté.

Ce que cela signifie pour vous

Alors que la WHI a constaté que le THS à base d’œstrogène seul réduisait le risque de cancer du sein, un certain nombre d’autres études ont constaté que les deux types de THS augmentaient le risque de cancer du sein. La question est donc loin d’être résolue.

Les effets secondaires de la ménopause peuvent réduire considérablement la qualité de vie de certaines femmes. Ces femmes doivent peser les avantages du THS par rapport aux risques. Si vous avez des bouffées de chaleur importantes ou d’autres effets secondaires de la ménopause et que vous envisagez un THS, parlez à votre médecin de toutes vos options. Demandez-lui comment vous pouvez minimiser votre risque de cancer du sein et soulager vos symptômes. Assurez-vous de discuter des avantages et des inconvénients des différents types et doses de THS.

Si vous avez reçu un diagnostic de cancer du sein, vous ne devez prendre aucun type de THS.

Si vous décidez de prendre un THS, essayez de prendre la dose la plus faible possible tout en respectant les objectifs de votre traitement. Vous pouvez demander à votre médecin si le THS à base d’œstrogènes uniquement est une bonne option pour vous. Vous pouvez également demander à votre médecin si le THS vaginal ou transdermique est une bonne option.

Pour entamer la discussion avec votre médecin, vous pouvez examiner les lignes directrices de la North American Menopause Society sur le THS :

• Les risques du THS sont différents pour différentes femmes, selon le type, la dose, la durée d’utilisation, la voie d’administration, le moment de l’initiation et la nécessité ou non d’un progestatif. Le traitement doit être individualisé en utilisant les meilleures preuves disponibles pour maximiser les avantages et minimiser les risques, avec une réévaluation périodique des avantages et des risques de la poursuite du THS.
• Pour les femmes de moins de 60 ans ou qui sont à moins de 10 ans de la ménopause et qui n’ont pas de contre-indications, les avantages l’emportent sur les risques pour traiter les bouffées de chaleur gênantes et pour les femmes présentant un risque de perte osseuse ou de fracture supérieur à la moyenne. Sur la base des résultats de l’étude Women’s Health Initiative, les femmes qui ont besoin de prendre un THS pendant une période plus longue devraient prendre un THS uniquement à base d’œstrogènes plutôt qu’un THS combiné, qui contient à la fois des œstrogènes et de la progestérone.
• Pour les femmes qui commencent un THS plus de 10 ou 20 ans après le début de la ménopause ou lorsqu’elles ont 60 ans ou plus, les risques du THS sont supérieurs aux avantages car le THS est lié à un risque plus élevé de maladie cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, de caillots sanguins et de démence.
• Les femmes de plus de 60 ou 65 ans ne doivent pas automatiquement arrêter de prendre un THS et peuvent envisager de le poursuivre au-delà de 65 ans pour des bouffées de chaleur persistantes, des problèmes de qualité de vie ou la prévention de l’ostéoporose après une évaluation et un conseil appropriés sur les avantages et les risques du THS.
• Les œstrogènes vaginaux (et systémiques si nécessaire) ou d’autres thérapies non œstrogéniques peuvent être utilisés à tout âge pour la prévention ou le traitement de la sécheresse vaginale et d’autres symptômes vaginaux.

En savoir plus sur la ménopause et les moyens de gérer les effets secondaires sur les pages de Breastcancer.org Managing Menopausal Symptoms.

Écrit par : Jamie DePolo, rédacteur principal

Révisé par : Brian Wojciechowski, M.D., conseiller médical