Une cause rare de douleurs abdominales : l’endométriose cicatricielle

Abstract

Introduction. L’endométriose cicatricielle (EC) est une pathologie rare qui se développe dans le tissu cicatriciel formé sur la paroi abdominale antérieure, généralement après une césarienne. Il est arrivé que des femmes se présentent aux urgences ou dans des cliniques de chirurgie générale avec des douleurs abdominales dues à une SE. Matériaux et méthodes. Cette étude examine rétrospectivement 19 patientes qui ont été opérées dans notre clinique entre janvier 2010 et janvier 2017 avec un prédiagnostic de SE et qui ont été déclarées comme ayant un SE sur la base des résultats de leur pathologie. Résultats. L’âge moyen des patients était de 30,8 ans (fourchette : 20-49 ans). Les indices de masse corporelle de 12 (63,2 %) patients étaient ≥ 25. Toutes les patientes avaient des antécédents de césarienne et 9 (47,4 %) avaient subi une césarienne une fois. A l’exception d’une patiente qui avait son SE localisé dans sa région inguinale, toutes les patientes avaient une masse localisée sur leur paroi abdominale antérieure voisine de l’incision et se plaignaient de douleurs cycliques débutant dans leurs périodes prémenstruelles. Les plaintes ont commencé 2 ans après leur césarienne chez 10 patientes (52,6%). L’échographie abdominale a été principalement utilisée à des fins diagnostiques. Les lésions ont été totalement excisées et le diagnostic de SE a été posé par un examen histopathologique chez toutes les patientes. Aucune complication postopératoire ou récidive n’a été observée chez les patients. Conclusion. La suspicion de SE est essentielle chez les femmes en âge de procréer qui ont des antécédents de césarienne et se plaignent d’une masse de la paroi abdominale antérieure et d’une douleur au niveau de la cicatrice qui est associée à leur cycle menstruel. Un diagnostic précis et précoce peut être établi chez ces patientes grâce à une anamnèse minutieuse et un bon examen physique et les éventuelles morbidités peuvent être prévenues par une intervention chirurgicale appropriée.

1. Introduction

L’endométriose cicatricielle (EC) est une entité relativement peu fréquente qui se développe généralement dans la peau, les tissus sous-cutanés et la musculature des parois abdominale et pelvienne au site d’une cicatrice chirurgicale qui se produit après diverses chirurgies obstétriques ou gynécologiques et en particulier après une césarienne . Parmi les théories avancées pour expliquer l’étiologie de la SE, la plus largement acceptée est la théorie de l’implantation directe iatrogène, selon laquelle les cellules endométriales qui se détachent de l’utérus pendant l’opération sont inoculées au bord ou à l’intérieur de la cicatrice opératoire . Les symptômes courants sont une masse dans la paroi abdominale et une douleur cyclique associée aux menstruations. À la palpation, cette masse peut être confondue avec un lipome, un abcès, un hématome, une hernie, un granulome, une tumeur desmoïde ou un sarcome . C’est pourquoi il convient de bien interroger les anamnèses des patientes, de révéler leurs antécédents de césarienne et de chercher à savoir si leurs douleurs sont de nature cyclique. Bien que l’échographie abdominale (USG), la tomodensitométrie (CT) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) fournissent des informations non spécifiques, elles sont utiles pour établir un diagnostic. Le traitement curatif est l’excision de la masse, qui permet également de poser un diagnostic définitif de SE par un examen histopathologique. Cette étude a examiné rétrospectivement les patients qui ont été suivis et traités pour le diagnostic de SE dans notre clinique et les résultats obtenus ont été présentés en se référant également à la littérature.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Patients et protocole d’étude

Cette étude a examiné 19 patients caucasiens consécutifs, qui ont été opérés avec un prédiagnostic de SE dans la clinique de chirurgie générale de l’hôpital de formation et de recherche Trabzon Kanuni, en Turquie, entre janvier 2010 et janvier 2017, et dont les résultats pathologiques ont confirmé le SE. Les caractéristiques démographiques, les anamnèses, le nombre de césariennes subies, les plaintes des patients, l’apparition de ces plaintes, la localisation et la taille de la masse, les méthodes de diagnostic utilisées, les procédures de traitement chirurgical utilisées, la durée des séjours hospitaliers et les résultats des patients ont tous été enregistrés.

Le protocole de cette étude a été approuvé par le comité d’éthique local et tous les patients ont signé un formulaire de consentement écrit. L’étude a été menée conformément aux principes de la déclaration d’Helsinki telle que révisée en 2000.

2.2. Analyse statistique

Toutes les analyses de données statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 15.0, pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Des statistiques descriptives ont été utilisées pour les comparaisons.

3. Résultats

L’âge moyen des 19 patientes était de 30,8 ans (intervalle 20-49 ans). Les indices de masse corporelle (IMC) de 12 (63,2%) patientes étaient ≥ 25, et ceux de 7 (36,8%) < 25 (médiane : 26 (IQR : 23-29)). Toutes les patientes ont subi une césarienne, 9 (47,4 %) une fois, 6 (31,6 %) deux fois et 4 (21,0 %) trois fois (médiane : 2 (IQR : 1-2)).

À l’exception d’une patiente qui avait son SE localisé dans sa région inguinale, toutes les patientes avaient une masse localisée sur leur paroi abdominale antérieure voisine de l’incision et elles se sont toutes plaintes de douleurs cycliques débutant dans leurs périodes prémenstruelles. Le SE était incorporé dans les tissus sous-cutanés chez 17 (89,5%) patients et dans les couches musculaires de la paroi abdominale chez 2 (10,5%) patients. Une masse typique était modérément dure, solide et partiellement mobile à la palpation. Sa taille était d’environ 2 × 3 cm et elle augmentait pendant les menstruations. Les plaintes ont commencé 1, 2, 3 et 4 ans après la césarienne chez 4 (21,1%) patientes, 10 (52,6%) patientes, 4 (21,1%) patientes et 1 (5,3%) patiente, respectivement (médiane : 2 (IQR : 2-3)). Le SE a été trouvé sur le côté droit de la cicatrice chez 9 (47,4 %) patients, sur le côté gauche de la cicatrice chez 7 (36,8 %) patients, sur la ligne médiane de la cicatrice chez 2 (10,5 %) patients, et dans la région inguinale chez 1 (5,3 %) patient. Le SE localisé dans la région inguinale était proche de la moitié médiale de la région inguinale droite et provoquait également une douleur cyclique.

Tous les patients ont eu une USG abdominale à des fins diagnostiques (Figure 1). En outre, le scanner a été utilisé chez 5 (26,3%) patients et l’IRM chez 3 (15,8%) patients (Figure 2). Les lésions ont été totalement excisées chirurgicalement avec au moins 1 cm de tissu sain les entourant (Figures 3(a), 3(b), et 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

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(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

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(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) l’ES est survenu principalement chez des femmes âgées d’environ 30 ans ayant des antécédents de césarienne, (b) la majorité des patientes étaient obèses avec un IMC supérieur à 25, (c) les plaintes liées à l’ES ont commencé 2 ans après la césarienne chez plus de la moitié des patientes, (d) les méthodes diagnostiques les plus couramment utilisées étaient l’USG et le CT abdominaux, et (e) le traitement curatif a été réalisé par l’excision chirurgicale de la masse chez toutes les patientes et aucune récidive n’a été observée.

L’ES est un état pathologique fréquemment mal diagnostiqué avec une incidence allant de 0,03 à 1,7% . Comme information générale, le SE peut être rencontré souvent chez les femmes à leur âge de reproduction qui ont subi une césarienne. L’âge moyen des patientes de cette étude était d’environ 30 ans et toutes les patientes avaient des antécédents d’accouchement par césarienne, le plus souvent une fois, comme cela a été constaté chez 9 (47,4 %) patientes. Ces résultats sont compatibles avec les informations de la littérature .

Le point important dans la survenue de la SE est la diligence du chirurgien lors de la réalisation de la procédure chirurgicale. Il devient plus facile lors d’une césarienne pour le liquide amniotique de transporter les cellules endométriales vers la peau et les tissus sous-cutanés. De nombreux chirurgiens obstétriciens nettoient la cavité utérine avec des écouvillons secs ou humides après une césarienne. Le contact de ces écouvillons avec le site d’incision augmente le risque d’inoculation et leur retrait rapide de la zone d’opération est nécessaire pour prévenir la survenue de SE. Il y a deux points importants dont il faut prendre soin pendant l’opération. Le premier consiste à former une barrière physique en plaçant des compresses abdominales sur le tissu sous-cutané et la peau avant d’ouvrir la cavité utérine afin de protéger les marges chirurgicales et d’éviter de réutiliser des outils chirurgicaux déjà utilisés tels que des porte-aiguilles, des pinces et des matériaux de suture lors de la suture de l’utérus pour la fermeture des muscles, du fascia, des tissus sous-cutanés et de la peau. Le deuxième point important est l’irrigation de la peau, des tissus sous-cutanés, des muscles et des fascias après la suture de la cavité utérine en les rinçant avec une solution saline physiologique sous pression avant de poursuivre la fermeture de l’abdomen en s’assurant qu’aucun espace mort n’est laissé dans la zone sous-cutanée. Bien que la présente étude n’ait pas révélé, en raison de son caractère rétrospectif, si les mesures de protection susmentionnées avaient été prises, nous pensons que ces pratiques spéculatives ci-dessus peuvent empêcher les cellules épithéliales et glandulaires de l’endomètre de s’implanter dans les muscles, les tissus sous-cutanés et la peau et donc empêcher la formation de SE.

Le fait que la majorité des patientes de notre étude avaient un IMC de 25 et plus suggère que l’incidence du SE pourrait être plus élevée chez les femmes obèses. Comme le tissu graisseux sous-cutané de la paroi abdominale antérieure est plus épais et couvre une plus grande surface chez les patientes obèses, cela peut constituer un facteur facilitant l’implantation des tissus endométriaux.

Dans cette étude, les plaintes des patientes SE ont commencé pour la plupart 2 ans après leur césarienne. Cela peut donner une idée sur le temps nécessaire pour que les cellules endométriales, les glandes et le stroma implantés lors d’une césarienne se localisent dans la peau et les tissus sous-cutanés, prolifèrent, forment une masse et, après avoir atteint une certaine taille, répondent à la stimulation des hormones ovariennes pendant un cycle menstruel, ce qui entraîne un gonflement et des douleurs cycliques.

Dans le seul cas où le SE a été localisé dans la région inguinale, la distance entre l’incision et le site de localisation suggère que la formation du SE chez ce patient ne s’est pas produite par implantation mais par une dissémination hématogène ou lymphatique .

Chez les patients dont le diagnostic de SE est douteux, d’autres pathologies, y compris le lipome, la hernie incisionnelle, le granulome de suture et les tumeurs de la paroi abdominale, doivent être considérées pour le diagnostic différentiel . Dans un tel cas, des procédures radiologiques supplémentaires doivent être employées pour le diagnostic. Le premier choix est l’USG abdominale, une méthode assez pratique et facilement accessible, qui fournit des informations sur la taille, la localisation, les marges et la structure interne de la lésion . À l’USG, les lésions du SE apparaissent généralement comme des nodules ronds/ovales hétérogènes, hypoéchogènes, solides et aux marges irrégulières. Outre l’aide au diagnostic, le scanner et l’IRM peuvent révéler l’association de la masse avec la cavité abdominale et jouer un rôle important dans l’exclusion d’autres lésions lors du diagnostic différentiel. Dans notre étude, l’USG suivi du CT ou de l’IRM a été le plus souvent utilisé au stade du diagnostic. L’utilisation de l’USG seul sans un CT ou une IRM ultérieurs ne produirait pas un diagnostic définitif et comporterait le risque de manquer d’autres pathologies. Le CT et l’IRM ont été très utiles pour révéler la localisation et la taille de la masse palpée au niveau de la paroi abdominale antérieure, sa relation avec les tissus environnants, et s’il y avait d’autres pathologies dans l’abdomen. Nous pensons que le scanner ou l’IRM devraient être utilisés plus activement chez les patients qui ont subi une USG mais dont le diagnostic de SE reste suspect. Cependant, il n’est pas possible de poser un diagnostic définitif à l’aide de ces seuls examens radiologiques. Le diagnostic définitif de SE est posé après qu’un examen histopathologique du tissu retiré chirurgicalement a clairement montré la présence de cellules musculaires lisses de l’endomètre, de stroma, de glandes et de macrophages chargés d’hémosidérine dans le tissu.

Le traitement ultime passe par une exérèse chirurgicale totale de la masse de SE ainsi que d’au moins 1 cm de tissu sain environnant, sans porter atteinte à l’intégrité de la masse. Cette excision prévient l’apparition d’une éventuelle dégénérescence maligne ou d’une récidive. La récidive postopératoire est signalée comme étant de 1,5 à 9,1 % dans la littérature ; aucune récidive n’a été observée chez nos patients au cours de leur suivi. En raison de l’excision chirurgicale pratiquée chez toutes les patientes de notre étude, un traitement curatif a été réalisé et le diagnostic définitif de SE a été posé de manière histopathologique.

Les limites de cette étude incluent sa nature rétrospective, la petite taille de l’échantillon provenant d’un seul centre, et le manque d’informations quant au temps nécessaire pour reprendre des cycles menstruels réguliers après la césarienne. D’autres études prospectives seraient précieuses pour contribuer à ces résultats.

5. Conclusion

L’ES devrait toujours être envisagée chez les femmes en âge de procréer qui présentent des antécédents de césarienne, une douleur au niveau de la cicatrice associée au cycle menstruel et une masse au niveau de la paroi abdominale antérieure. Un diagnostic précis et précoce peut être obtenu chez ces patients grâce à une anamnèse minutieuse et un bon examen physique, et leur qualité de vie peut être améliorée par une intervention chirurgicale rapide. Étant donné que les taux de césariennes ont constamment augmenté ces dernières années, il est possible de rencontrer des SE plus fréquemment dans un avenir proche. Par conséquent, il est important pour la prévention des SE d’augmenter et de développer l’éducation qui sensibiliserait les obstétriciens et les chirurgiens gynécologiques.

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