Une douleur à la hanche d’apparition soudaine s’aggrave pendant la nuit chez un enfant en bonne santé

Un enfant de 6 ans normalement actif est arrêté dans son élan par une douleur sans cause évidente.

Jason, 6 ans, a été amené à la clinique de médecine familiale avec l’apparition d’une douleur à la hanche au cours des 24 heures précédentes. Il avait commencé à se plaindre d’une légère douleur la nuit précédente. Le matin, lorsqu’il s’est réveillé, la douleur était bien plus forte et il était incapable de supporter le moindre poids sur sa jambe gauche. Sa mère a déclaré que jusqu’à très récemment, il était normalement actif, jouant, courant et sautant sur un trampoline. Aucun traumatisme ou blessure spécifique n’a été noté. Il a nié toute douleur dans une autre articulation.

EXAMEN PHYSIQUE

Jason était un homme bien développé en légère détresse secondaire à la douleur. Sa température était de 99,7ºF. Aucune enflure externe, déformation ou décoloration n’était évidente dans la région de sa hanche gauche. Cependant, il était extrêmement mal à l’aise lorsqu’il tentait de bouger la hanche, et la douleur limitait considérablement l’amplitude de ses mouvements. Lorsqu’on lui a demandé de localiser le point d’inconfort maximal, il a pointé du doigt la partie proximale de la cuisse. Il n’y avait pas de déformation, de gonflement ou de douleur au mouvement dans le reste de sa jambe.

Les radiographies simples de la hanche gauche étaient négatives pour toute anomalie. L’évaluation de laboratoire a révélé une vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR) de 45 mm/h et une numération leucocytaire de 16 100/µL. Les diagnostics différentiels envisagés comprenaient une synovite transitoire, une arthropathie inflammatoire ou une hanche septique ou des infections connexes.

La combinaison des résultats cliniques de Jason ainsi qu’une température >99ºF et un ESR >20 pointaient vers une étiologie infectieuse, comme une arthrite septique ou la formation d’un abcès. Nous avons demandé une IRM de sa cuisse, qui a révélé une zone d’œdème médullaire de 8 cm dans la zone médiane fémorale, compatible avec un abcès (figure 1).

ASPIRATION DE L’ABCÈS

Sur la base des études ci-dessus, le patient a été conduit au bloc opératoire et a subi une aspiration de l’abcès dans son fémur gauche. Lors de la mise en culture, l’aspiration a révélé la présence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) qui était sensible à la clindamycine. Jason a été mis sous clindamycine par voie intraveineuse et renvoyé chez lui avec un cathéter central à insertion périphérique (PICC) pour quatre semaines de traitement. Au bout de quelques jours, il se déplaçait normalement sans douleur et avait une amplitude de mouvement complète de sa hanche.

Le rétablissement de notre jeune patient a été compliqué par une infection du cathéter PICC par Enterobacter aerogenes qui a nécessité un autre séjour à l’hôpital, le retrait du cathéter et trois semaines supplémentaires de thérapie par triméthoprime/sulfaméthoxazole et rifampicine. Le reste de son rétablissement s’est déroulé sans incident. Il a retrouvé son mode de vie actif normal sans aucune limitation fonctionnelle.

DISCUSSION

La plupart des prestataires de soins de santé sont bien conscients de l’émergence du SARM communautaire à travers les États-Unis. Le spectre des infections va des infections superficielles courantes de la peau et des tissus mous aux infections plus profondes, telles que la pneumonie et l’ostéomyélite.

Les voies d’infection comprennent la propagation hématogène à partir des infections des voies respiratoires supérieures et la propagation directe à partir des tissus mous adjacents et des traumatismes. La source de l’infection de Jason n’a pas été identifiée, mais étant donné l’absence de traumatisme, une infection des voies respiratoires supérieures semble être le coupable le plus probable. Ce cas souligne l’importance d’un indice de suspicion élevé pour les infections plus profondes liées au SARM, même chez les patients précédemment en bonne santé.

Après incision et drainage, le traitement de l’abcès et de l’ostéomyélite repose sur les résultats des tests de culture et de sensibilité, la vancomycine et la clindamycine étant les antibiotiques les plus efficaces chez les patients atteints d’infections profondes.

Le triméthoprime/sulfaméthoxazole, bien qu’efficace pour le traitement des infections de la peau et des tissus mous, est beaucoup moins efficace pour les infections profondes.

Le Dr McElhannon est professeur adjoint de médecine familiale au Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center à Temple, Tex.

Du numéro du 30 janvier 2008 de Clinical Advisor

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