Ventilation en position prone versus position couchée chez les patients adultes atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë : A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Abstract

Le but de cette méta-analyse était de comparer l’efficacité et la sécurité de la ventilation en position couchée par rapport à la ventilation en position couchée chez les patients adultes atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Les bases de données électroniques de PubMed, Embase et la Cochrane Library ont été systématiquement interrogées depuis leur création jusqu’en septembre 2020. Les risques relatifs (RR) et les différences moyennes pondérées (DMP) avec les intervalles de confiance (IC) à 95 % correspondants ont été employés pour calculer les résultats groupés à l’aide des modèles à effets aléatoires. Douze essais contrôlés randomisés ayant recruté un total de 2264 adultes atteints de SDRA ont été sélectionnés pour la méta-analyse finale. Le risque de mortalité chez les patients ayant bénéficié d’une ventilation en position couchée était inférieur de 13 % à celui des patients ayant bénéficié d’une ventilation en position couchée, mais cet effet n’était pas statistiquement significatif (RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,75-1,00 ; = 0,055). Il n’y avait pas de différences significatives entre la ventilation en position couchée et en position allongée sur la durée de la ventilation mécanique (WMD : -0,22 ; = 0,883) ou des séjours en USI (WMD : -0,39 ; = 0,738). Les RR regroupés indiquent que les patients qui ont reçu une ventilation en position couchée avaient une incidence accrue de scores de pression (RR : 1,23 ; = 0,003), de déplacement d’un tube de thoracotomie (RR : 3,14 ; = 0,047) et d’obstruction du tube endotrachéal (RR : 2,45 ; = 0,001). Les résultats indiquent que le positionnement en décubitus ventral pendant la ventilation pourrait avoir un effet bénéfique sur la mortalité, bien que l’incidence de plusieurs événements indésirables ait été significativement augmentée pour ces patients.

1. Introduction

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un trouble grave chez les patients gravement malades qui se caractérise par une perturbation des barrières endothéliales, un épithélium alvéolaire anormal, une perméabilité vasculaire pulmonaire et un œdème pulmonaire riche en protéines . La mortalité du SDRA reste élevée, et le taux de mortalité global de notre méta-analyse était de 43 %, allant de 26 % à 58 %. La mortalité du SDRA sévère dépasse 60 %, bien que des stratégies de ventilation à faible volume et à faible pression aient été utilisées pour réduire les lésions pulmonaires induites par le ventilateur. Par conséquent, les efforts visant à limiter les lésions pulmonaires mécaniques pendant la ventilation invasive sont largement utilisés pour améliorer la survie des patients atteints de SDRA .

La ventilation en position tronconique a été adoptée chez les patients atteints de SDRA afin d’améliorer l’oxygénation et le recrutement pulmonaire . Les mécanismes comprenaient une amélioration de l’adéquation ventilation-perfusion, du volume pulmonaire en fin d’expiration et des lésions pulmonaires induites par le ventilateur . De nombreux essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la ventilation en décubitus ventral et en décubitus dorsal ont été menés, et les résultats sont variés. L’incertitude demeure quant aux différences d’efficacité et de sécurité entre le positionnement en décubitus ventral et le positionnement en décubitus dorsal dans la ventilation des adultes atteints de SDRA. Par conséquent, cette méta-analyse, basée sur les ECR publiés, a été réalisée pour évaluer l’efficacité et la sécurité de la ventilation en décubitus ventral par rapport à la ventilation en décubitus dorsal chez les patients atteints de SDRA.

2. Matériel et méthodes

2.1. Sources de données, stratégie de recherche et critères de sélection

Cette étude a été réalisée en conformité avec la déclaration PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) . Les ECR étudiant l’efficacité et la sécurité de la ventilation en position couchée par rapport à la ventilation en position couchée chez les patients atteints de SDRA étaient éligibles pour cette méta-analyse. Des recherches ont été effectuées dans PubMed, Embase et la Cochrane Library depuis leur création jusqu’en septembre 2020, et les termes de recherche suivants ont été combinés par AND ou OR : body posture, body position, prone position, prone positioning, ARDS, respiratory failure, and lung injury. Les listes de référence des études extraites ont également été examinées manuellement pour identifier toute étude nouvelle ou supplémentaire.

Deux auteurs ont indépendamment effectué la sélection des études, et tout conflit a été réglé par discussion jusqu’à l’obtention d’un consensus. Les critères d’inclusion comprenaient : (1) patients, adultes atteints de SDRA ; (2) intervention, position couchée ; (3) contrôle, position couchée ; (4) résultats, résultats d’efficacité, y compris la mortalité, la durée de la ventilation mécanique et les séjours en USI, et les résultats de sécurité, y compris tout événement indésirable rapporté ≥2 études ; et (5) conception de l’étude : ECR.

2.2. Collecte des données et évaluation de la qualité

L’abstraction des données et l’évaluation de la qualité ont été effectuées par deux auteurs, et tout désaccord a été réglé par un auteur supplémentaire. Les variables recueillies comprenaient : le nom de famille du premier auteur, l’année de publication, le pays, la taille de l’échantillon, l’âge moyen, le pourcentage de patients de sexe masculin, la pression partielle moyenne d’oxygène artériel (PaO2), la concentration fractionnelle d’oxygène inspiré (FIO2), la pression expiratoire finale positive moyenne (PEEP), la FIO2 moyenne, la durée du SDRA, la durée de la position couchée, la ventilation pulmonaire protectrice et les résultats rapportés. L’échelle de Jadad, prenant en compte la randomisation, l’aveuglement, la dissimulation de l’allocation, les retraits et les abandons, et l’utilisation de l’analyse en intention de traiter, a été appliquée pour évaluer la qualité des études incluses. Les scores de l’échelle de Jadad allaient de 0 à 7 ; les études ayant un score ≥5 ont été définies comme étant de haute qualité.

2.3. Analyse statistique

L’efficacité du traitement de la ventilation en position couchée par rapport à la ventilation en position couchée a été attribuée en tant que données dichotomiques et continues, et les risques relatifs (RR) et les différences moyennes pondérées (WMD) avec des intervalles de confiance à 95 % (CI) ont été calculés avant la mise en commun des données. Les estimations des effets regroupés ont été calculées et appliquées au modèle à effets aléatoires (méthode de DerSimonian-Laird). Des tests d’hétérogénéité ont été réalisés à l’aide de la statistique I2 et Q, et I2 ≥ 50,0 % ou < 0,10 a été considéré comme une hétérogénéité significative . Des analyses de sensibilité pour la mortalité, la durée de la ventilation mécanique et les séjours en USI ont été menées pour évaluer la robustesse des résultats regroupés . Les analyses de sous-groupes pour la mortalité ont ensuite été réalisées en fonction de la taille de l’échantillon, de l’âge moyen, du pourcentage d’hommes, de la durée de l’intervention, de la ventilation pulmonaire protectrice et de la qualité de l’étude. Les différences entre les sous-groupes ont été évaluées à l’aide du test P d’interaction . Un graphique en entonnoir, le test d’Egger et le test de Begg ont été utilisés pour évaluer le biais de publication pour la mortalité. Tous les effets groupés ont été déterminés à l’aide du test Z, et un < 0,05 bilatéral a été considéré comme statistiquement significatif. Le logiciel STATA a été utilisé pour toutes les analyses statistiques de cette étude (version 12.0, Stata Corporation, College Station, TX, USA).

3. Résultats et discussion

3.1. Recherche documentaire

Un total de 363 études a été identifié à partir de la recherche initiale dans les bases de données électroniques, et 183 études sont restées après avoir supprimé les publications en double. Ensuite, 155 études ont été exclues parce que les sujets de recherche n’étaient pas pertinents. Les 28 études restantes ont été récupérées pour une évaluation du texte intégral, et 12 ECR ont été sélectionnés pour les analyses finales. L’examen des listes de référence des études récupérées a permis de trouver 23 études potentiellement incluses, mais aucune nouvelle étude ne répondait aux critères d’inclusion (figure 1).

Figure 1

Diagramme de flux de la recherche documentaire et de la sélection des études.

3.2. Caractéristiques des études

Le tableau 1 résume les caractéristiques des études et des patients. Dans l’ensemble, un total de 2264 adultes atteints de SDRA provenant de 12 ECR ont été inclus dans cette étude, et la taille des échantillons variait de 16 à 791. Huit ECR ont été menés dans un seul pays, tandis que quatre étaient des études multicentriques menées dans deux pays. L’âge moyen des patients des différents essais variait de 41,4 à 64,5 ans, et la proportion de patients de sexe masculin variait de 37,5 % à 87,5 %. Six ECR ont inclus des patients qui ont reçu une ventilation pulmonaire protectrice, et les six autres études ont inclus des patients qui n’ont pas reçu de ventilation pulmonaire protectrice. Seven of the included trials were of high quality (two studies had Jadad scores of 6, and five studies had Jadad scores of 5), and the remaining five trials were of low quality (three studies had Jadad scores of 4, one study had a score of 3, and the remaining study had a score of 2).

3.3. Mortalité

Les effets de la ventilation en position couchée par rapport à la ventilation en position dorsale sur le risque de mortalité ont été rapportés dans 11 ECR. Les résultats regroupés suggèrent que le risque de mortalité était réduit de 13 % pour la ventilation en décubitus ventral par rapport à la ventilation en décubitus dorsal, bien que cette réduction du risque ne soit pas statistiquement significative (RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,75-1,00 ; = 0,055 ; figure 2). Le test d’hétérogénéité a indiqué une hétérogénéité potentiellement significative (I2 = 40,5 ; = 0,079). L’analyse de sensibilité a indiqué que le positionnement en décubitus ventral par rapport au décubitus dorsal pourrait être associé à un risque de mortalité plus faible chez les patients atteints de SDRA lorsque l’on exclut l’essai mené par Gattinoni et al. ou Guérin et al. (tableau 2). Subgroup analyses indicated that prone versus supine positioning was associated with lower risk of mortality if the mean age of patients was <60.0 years, the percentage of male patients was <70.0%, or intervention was used as protective lung ventilation (Table 3). Finally, the interaction P test indicated that the treatment effect of prone versus supine positioning on mortality could be affected by the percentage of male patients ( = 0.001), and whether used as protective lung ventilation ( = 0.012).

Figure 2

Prone versus supine position ventilation on the risk of mortality.

3.4. Durée de la ventilation mécanique et séjours en USI

Le nombre d’études disponibles pour la durée de la ventilation mécanique et les séjours en USI était de six (7 cohortes) et six (7 cohortes), respectivement. Aucune différence significative entre le positionnement en décubitus ventral et le positionnement en décubitus dorsal n’a été détectée sur la durée de la ventilation mécanique (WMD : -0,22 ; IC 95 % : -3,14 à 2,70 ; = 0,883 ; figure 3) ou les séjours en USI (WMD : -0,39 ; IC 95 % : -2,70 à 1,91 ; = 0,738 ; figure 4). Une hétérogénéité significative a été constatée pour la durée de la ventilation mécanique (I2 = 91,8 ; < 0,001), tandis qu’une hétérogénéité non significative a été détectée pour les séjours en USI (I2 = 43,5 ; = 0,101). Les analyses de sensibilité ont indiqué que le positionnement en décubitus ventral par rapport au décubitus dorsal pourrait être associé à une durée de ventilation mécanique plus courte et à des séjours en USI plus longs (figures 5 et 6).

Figure 3

Ventilation en décubitus ventral par rapport au décubitus dorsal sur la durée de ventilation mécanique.

Figure 4

Prone versus supine position ventilation on ICU stays.

Figure 5

Sensitivity for duration of mechanical ventilation.

Figure 6

Sensitivity for ICU stays.

3.5. Adverse Events

The risks of adverse events between prone and supine positioning are summarized in Table 4. Overall, patients that received prone position ventilation were associated with greater risk of pressure scores (RR: 1.23; 95% CI: 1.07–1.42; = 0.003), displacement of a thoracotomy tube (RR: 3.14; 95% CI: 1.02–9.69; = 0.047), and endotracheal tube obstruction (RR: 2.45; 95% CI: 1.42–4.24; = 0.001) than those received supine position ventilation. No significant differences between prone and supine positioning were observed for the risks of displacement of tracheal tube (RR: 1.35; 95% CI: 0.47–3.84; = 0.579), unplanned extubation (RR: 1.02; 95% CI: 0.73–1.43; = 0.906), selective intubation (RR: 2.64; 95% CI: 0.26–26.73; = 0.411), loss of venous access (RR: 1.52; 95% CI: 0.22–10.26; = 0.669), hemoptysis (RR: 0.85; 95% CI: 0.35–2.05; = 0.717), cardiac arrest (RR: 0.71; 95% CI: 0.40–1.26; = 0.245), pneumothorax (RR: 0.86; 95% CI: 0.58–1.29; = 0.471), and ventilator-associated pneumonia (RR: 1.34; 95% CI: 0.65–2.76; = 0.427).

3.6. Publication Bias

Publication bias for mortality was assessed by funnel plots, Egger’s test, and Begg’s test, and the results suggest potential publication bias for mortality ( value for Egger’s test: 0.076; value for Begg’s test: 0.276; Figure 7). The conclusions were not changed after adjustment for publication bias by using the trim and fill method (RR: 0.87; 95% CI: 0.75–1.00; = 0.054; Figure 8) .

Figure 7

Funnel plot for mortality.

Figure 8

Trim and fill method for mortality.

4. Discussion

La ventilation mécanique est largement utilisée pour améliorer l’oxygénation et réduire les effets nocifs chez les patients atteints de SDRA, bien que l’on ne sache pas encore si le positionnement en décubitus ventral pendant la ventilation peut améliorer les paramètres cliniques par rapport au positionnement en décubitus dorsal. Plusieurs études antérieures ont suggéré que les futurs essais cliniques randomisés devraient être menés avec des échantillons de plus grande taille, et la présente méta-analyse représente les meilleures preuves actuelles concernant l’efficacité et la sécurité du positionnement en décubitus ventral par rapport au positionnement en décubitus dorsal dans la ventilation mécanique des patients atteints de SDRA. Ces analyses quantitatives ont porté sur 2264 adultes souffrant de SDRA et présentant un large éventail de caractéristiques de patients. Nos résultats indiquent que les patients souffrant de SDRA qui ont été ventilés en décubitus ventral pourraient présenter un risque de mortalité plus faible, une durée de ventilation mécanique plus courte et des séjours en soins intensifs plus longs, bien que les estimations de l’effet groupé ne suggèrent aucune différence significative entre les groupes. De plus, le risque de scores de pression, de déplacement d’un tube de thoracotomie et d’obstruction du tube endotrachéal était significativement plus élevé chez les patients atteints de SDRA ayant reçu une ventilation en décubitus ventral. Enfin, l’efficacité du traitement du positionnement en décubitus ventral par rapport au positionnement en décubitus dorsal sur le risque de mortalité pourrait être affectée par le pourcentage d’hommes, et s’il est utilisé comme ventilation pulmonaire protectrice.

Une méta-analyse menée par Alsaghir et Martin contenait cinq études et a révélé que le positionnement en décubitus ventral n’apportait pas de bénéfices supplémentaires en ce qui concerne la mortalité, alors qu’il améliorait l’oxygénation par rapport au positionnement en décubitus dorsal. En outre, le positionnement en décubitus ventral pourrait être associé à un risque de mortalité plus faible chez les patients dont la maladie est plus grave. Une méta-analyse menée par Sud et al. a porté sur 9 ECR et a révélé que la ventilation en décubitus ventral était associée à une réduction du risque de mortalité chez les patients présentant une hypoxémie sévère. En 2014, ils ont mis à jour cette étude et y ont inclus 11 ECR. Ils soulignent que le positionnement en décubitus ventral pourrait améliorer la mortalité des patients atteints de SDRA qui ont reçu une ventilation pulmonaire protectrice . Une étude de Hu et al. a inclus 9 ECR et a suggéré que le positionnement en décubitus ventral par rapport au décubitus dorsal était associé à un risque de mortalité plus faible chez les patients atteints de SDRA sévère, avec des niveaux de PEP élevés ou ayant reçu un positionnement en décubitus ventral à long terme. Cette méta-analyse de 11 ECR a indiqué que la ventilation en position couchée réduisait de manière significative le risque de mortalité chez les patients atteints de SDRA sévère ou chez les patients ayant reçu un positionnement couché de durée suffisante. De plus, les patients qui ont reçu une ventilation en position couchée pourraient avoir un risque accru d’escarres et de problèmes majeurs des voies respiratoires. Mora-Arteaga et al. ont identifié 7 ECR et ont constaté que la ventilation en position couchée pouvait diminuer le risque de mortalité chez les patients présentant un faible volume courant, une pronation prolongée, débutant dans les 48 premières heures d’évolution de la maladie, et une hypoxémie sévère . Munshi et al. ont réalisé une méta-analyse de 8 ECR et ont constaté que le positionnement en décubitus ventral était associé à un risque de mortalité plus faible chez les patients souffrant d’un SDRA modéré à sévère, ou appliquant le positionnement en décubitus ventral pendant au moins 12 heures par jour . Cependant, les limites de ces études comprenaient plusieurs autres résultats d’efficacité et de sécurité qui n’ont pas été calculés, ou des analyses de sous-groupes pour le risque de mortalité selon d’autres caractéristiques des patients n’ont pas été présentées. Par conséquent, la présente revue systématique et méta-analyse a été menée pour évaluer l’efficacité et la sécurité du positionnement en décubitus ventral par rapport au positionnement en décubitus dorsal pour les patients atteints de SDRA.

Les résultats sommaires indiquent que le positionnement en décubitus ventral par rapport au décubitus dorsal n’était pas associé au risque de mortalité, bien que cette conclusion ne soit pas stable et pourrait avoir été affectée par deux essais individuels spécifiques . En outre, nous avons noté que le positionnement en décubitus ventral par rapport au positionnement en décubitus dorsal était associé à un risque de mortalité plus faible lorsque l’âge moyen des patients était <60,0 ans, que le pourcentage de patients de sexe masculin était <70,0%, ou que l’intervention était utilisée comme ventilation pulmonaire protectrice. Les raisons potentielles de ces résultats sont les suivantes : (1) le positionnement en décubitus ventral pourrait diminuer le risque de lésions pulmonaires causées par les forces de contrainte et de déformation ; (2) le SDRA sévère est associé à un risque excessif de lésions pulmonaires causées par les forces de cisaillement et de déformation en raison d’un faible rapport entre les tissus pulmonaires bien aérés et les tissus pulmonaires mal aérés ou non aérés ; (3) l’efficacité du traitement est plus grande chez les jeunes patients atteints de SDRA que chez les patients âgés atteints de SDRA, ce qui pourrait s’expliquer par la différence de gravité de la maladie, ce qui pourrait affecter le pronostic des patients atteints de SDRA ; (4) le résultat des analyses de sous-groupes indique que les effets bénéfiques sur la mortalité chez les femmes pourraient s’expliquer par des facteurs liés au mode de vie et à la gravité de la maladie, alors que ce résultat est basé sur la proportion d’hommes et que cette analyse ne fournit qu’un résultat relatif ; et (5) l’utilisation d’une ventilation pulmonaire protectrice était associée à un risque de lésion pulmonaire plus faible en minimisant les volumes courants et en optimisant la PEP .

Les résultats regroupés de cette étude n’indiquent aucune différence significative entre le positionnement en décubitus ventral et en décubitus dorsal pour la durée de la ventilation mécanique et les séjours en soins intensifs. Ces conclusions ne sont pas stables et pourraient être modifiées par l’exclusion d’essais individuels. L’étude menée par Taccone et al. a indiqué que la survie des patients ayant reçu une ventilation mécanique en décubitus ventral était significativement plus longue que celle des patients en décubitus dorsal, ce qui pourrait être dû au fait que les protocoles de ventilation mécanique différaient entre les études incluses. De plus, la durée de la ventilation mécanique et les séjours en soins intensifs étaient significativement corrélés à la gravité du SDRA, ce qui pourrait affecter le pronostic des patients atteints de SDRA. En outre, l’hétérogénéité entre les essais inclus pour la durée de la ventilation mécanique, qui pourrait être expliquée par diverses caractéristiques et l’état de la maladie pour les patients inclus. Les effets indésirables sont également résumés entre le positionnement en décubitus ventral et en décubitus dorsal pour les patients atteints de SDRA. Nous avons noté que le positionnement en décubitus ventral était associé à un risque plus élevé de scores de pression, de déplacement d’un tube de thoracotomie et d’obstruction du tube endotrachéal. Cependant, ces résultats étaient basés sur un plus petit nombre d’essais inclus, et ce résultat doit être vérifié par un ECR à grande échelle.

Plusieurs points forts de cette étude doivent être soulignés : (1) les biais de sélection et concernant les facteurs de confusion étaient plus faibles car cette analyse était basée sur des ECR ; (2) cette étude a utilisé un échantillon de grande taille, et les résultats sont plus robustes que les essais individuels ; et (3) des analyses stratifiées basées sur les caractéristiques des patients ont été menées, ce qui nous permet d’obtenir des résultats plus exploratoires. Cependant, plusieurs limites doivent également être reconnues : (1) une hétérogénéité substantielle a été détectée pour plusieurs résultats, qui ne pouvaient pas être interprétés dans les analyses de sous-groupes ; (2) l’analyse de cette étude était basée sur les articles publiés, et les données non publiées n’étaient pas disponibles ; et (3) les traitements de fond des patients atteints de SDRA n’étaient pas connus, ce qui affecte également le pronostic du SDRA.

5. Conclusion

Les résultats de cette étude indiquent que le positionnement couché pourrait jouer un rôle important sur le risque de mortalité, en particulier pour les patients <60,0 ans, pourcentage d’hommes <70.0%, ou l’intervention utilisée avec une ventilation pulmonaire protectrice. De plus, il n’y avait pas de différences significatives entre le positionnement en décubitus ventral et le positionnement en décubitus dorsal pour la durée de la ventilation mécanique et les séjours en soins intensifs. Les patients atteints de SDRA qui ont reçu une ventilation en position couchée pourraient présenter un risque accru de scores de pression, de déplacement d’un tube de thoracotomie et d’obstruction du tube endotrachéal. Ces résultats devraient être vérifiés par d’autres ECR à grande échelle.

Data Availability

Les données utilisées pour étayer les résultats de cette étude sont incluses dans l’article.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a aucun conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par le projet 2017 du Fonds de recherche médicale du Guangdong (subvention n° A2017567) et la Fondation 2020 des sciences naturelles de la province du Guangdong (subvention n° 2020.A1515010383).