Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
Het optreden van galsteenkolieken wordt veroorzaakt wanneer een steen de afvoer uit de galbuis tijdelijk belemmert, wat leidt tot hevige krampende buikpijn en pijn in het rechterbovenkwadrant die kan uitstralen naar de rug en de rechterschoudertop als de galblaas samentrekt (meestal zijn deze symptomen tijdelijk en verdwijnen ze als de obstructie van de galbuis is opgelost). Bij patiënten met een eenvoudige galgangkoliek kan met echografie vaak cholelithiasis zonder complicaties worden aangetoond.
Calculeuze cholecystitis verwijst naar infectie en ontsteking van de galblaaswand als gevolg van irritatie door galstenen, en dit kan een acuut of chronisch proces zijn. De typische klinische presentatie van acute cholecystitis is pijn in het rechterbovenkwadrant, met of zonder uitstraling naar de rechterschouder, die constanter is in vergelijking met de intermitterende pijn die bij een galwegkoliek wordt gezien. Er is gewoonlijk sprake van gepaard gaande pyrexie en andere infectieverschijnselen zoals misselijkheid en braken. De typische beeldvormingskenmerken van acute cholecystitis zijn: verdikking van de galblaaswand, pericholecystisch vocht en een opgezwollen galblaas (fig. 9 en 10). Chronische cholecystitis wordt veroorzaakt door herhaalde episoden van biliaire koliek en acute cholecystitis in de loop der tijd, en in tegenstelling tot acute cholecystitis is de galblaas meestal gekrompen en is de wand verdikt en met littekens bedekt.
Sagittaal echografisch beeld van de galblaas waarin zich hyperechoïsche galstenen bevinden. Er is een verdikking van de galblaaswand (zwarte pijl) en pericholecystische vloeistof (witte pijl) die overeenkomt met acute cholecystitis met kalksteen
Coronale (a) en axiale (b) CT met contrastversterking van het abdomen. Er is een verdikking van de galblaaswand (zwarte pijl) en pericholecystische vloeistof (witte pijlen) die consistent is met acute cholecystitis
Emfysemateuze cholecystitis (EC) is een bijzondere entiteit waarbij de galblaaswand necrotisch wordt, en dit komt typisch voor bij bacteriële organismen zoals de gasvormende organismen zoals clostridium, of bij E. coli infecties. Hoewel zeldzaam, wordt EC geassocieerd met een hoge mortaliteit als gevolg van galblaasperforatie en gangreen, en EC wordt vaker gezien bij patiënten met diabetes mellitus, coronaire hartziekte en SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Op platte films en CT is gas te zien in de wand van de galblaas (fig. 11).
Coronale CT met contrastversterking van het abdomen waarop een duidelijk opgezwollen galblaas is te zien. Er zijn meerdere gasbellen in de anti-afhankelijke galblaaswand (pijl). De bevindingen zijn consistent met emfysemateuze cholecystitis
Als een episode van acute cholecystitis bijzonder ernstig is of onbehandeld blijft, kan deze overgaan in een galblaasperforatie. Dit kan worden waargenomen op US of op CT en MRI met pericholecysteuze abcessen of een defect in de galblaaswand en een rand van galvloeistof buiten de galblaas (fig. 12). Er kan een bijbehorend intrahepatisch abces zijn waarvoor radiologische of chirurgische drainage nodig kan zijn. Andere zeldzame complicaties van een ernstige cholecystitis zijn een cholecysto-cutane fistel en tromboflebitis van een gerecanaliseerde navelader (fig. 13 en 14).
Axiale CT met contrastversterking van het abdomen. De wand van de galblaas is verdikt en er is pericholecystisch vocht dat wijst op acute cholecystitis. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. Er is duidelijke expansie en oedeem rond het falciform ligament (pijlen). De verschijnselen zijn het gevolg van tromboflebitis van een gerecanaliseerde navelader
Binnen het spectrum van chronische cholecystitis bevindt zich de porseleinen galblaas, waarbij verkalking van de galblaaswand wordt veroorzaakt door herhaalde episoden van cholecystitis (fig. 15). Er zijn aanwijzingen voor een oorzakelijk verband tussen galstenen, chronische cholecystitis en galblaascarcinoom (fig. 16), en maligniteit presenteert zich vaak in een gevorderd stadium; definitief bewijs ontbreekt echter.
Axiale (a) en sagittale (b) contrastversterkteenhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. De galblaaswand is licht verdikt. b Axiale CT met contrastversterking van de buik bij dezelfde patiënt, waarbij opnieuw een opgezwollen galblaas te zien is met een geïmpacteerde, hyperafgevende steen in de hals van de galblaas. Er is een subtiele vetstreng. De bevindingen komen overeen met een galblaas mucocoele. De verdikking van de galblaaswand en de vetstreng wijzen op een mogelijk empyema
Mirizzi-syndroom verwijst naar een galsteen die geïmpacteerd is in het cystic duct of de hals van de galblaas, waardoor extrinsieke compressie op het gemeenschappelijke galkanaal ontstaat met obstructieve geelzucht tot gevolg (Fig. 18).
a Maximale-intensiteitsprojectie (MIP). b Axiaal T2-gewogen MRCP-beeld van de galboom. De galblaas is opgezwollen met uitgebreide verwijding van de intrahepatische galwegen. Het gemeenschappelijke galkanaal is normaal van kaliber. De symptomen wijzen op het Mirizzi-syndroom, waarbij een steen in de Hartmann-buidel van de galblaas extrinsieke compressie van de gemeenschappelijke leverbuis veroorzaakt
Op echografie zijn zowel de verwijding van de galblaas als de aanstootgevende galsteen te zien; Er kan echter een transversale beeldvorming met MRI of CT, of ERCP nodig zijn om te bevestigen dat de verwijding van de galwegen het gevolg is van een compressie door een galblaas-/cysteuze kanaalsteen en niet van een CBD-calcus.
Pancreaticobiliary system
De volgende anatomische locatie waar galstenen kunnen worden gevonden is buiten de galblaas maar binnen het pancreaticobiliary system. Wanneer galstenen uit de galblaas in de galbuis terechtkomen (choledocholithiasis), kunnen zij de normale afvoer van gal belemmeren, wat tot geelzucht kan leiden. Dit gaat meestal gepaard met pijn, in tegenstelling tot kwaadaardige galwegobstructie, die meestal pijnloos is (fig. 19).
(a) Sagittale echografie, (b) fluoroscopisch ERCP-cholangiogram, (c) T2-gewogen axiale MRI en (d) coronale MIP MRI van de galboom. Deze beelden tonen meervoudige vuldefecten (pijlen) in de gemeenschappelijke galbuis met geassocieerde verwijding van de galbuis die consistent is met obstructieve choledocholithiasis
De obstructie van de galafvoer en stasis van gal kunnen resulteren in infectie in de vorm van ascenderende cholangitis en daarmee gepaard gaande sepsis. Het hiermee gepaard gaande klinische beeld wordt beschreven in het pentadium van Reynolds en bestaat uit koorts, pijn in het rechter bovenkwadrant, geelzucht, hypotensie en een veranderde mentale status. In zeldzame gevallen kan er sprake zijn van retrograde passage van galstenen in de gemeenschappelijke leverbuis of de rechter of linker hoofdleverbuis, of er kunnen zich stenen vormen in intrahepatische kanalen als gevolg van biliaire stase.
Als een galsteen via de gemeenschappelijke galbuis in het ampulla van Vater terechtkomt, kan hij de afvoer van de pancreaskanaal blokkeren, waardoor tegendruk op de pancreascellen ontstaat en galsteenpancreatitis ontstaat. Deze patiënten presenteren zich met epigastrische pijn die uitstraalt naar de rug en de ernst varieert van mild tot ernstig. Ernstige pancreatitis gaat gepaard met een aanzienlijk sterftecijfer, en kritisch zieke patiënten moeten worden behandeld in een hoog-afhankelijke omgeving of een omgeving met intensieve zorgbewaking. Hoewel beeldvorming meestal niet nodig of geïndiceerd is om de diagnose van acute pancreatitis te bevestigen, kan een echografie van de galblaas de aanwezigheid van galstenen bevestigen of uitsluiten. Een CT-abdomen/pelvis kan het best 48 uur na het begin van de symptomen worden uitgevoerd om complicaties van pancreatitis, zoals peripancreatische collecties of pancreasnecrose, op te sporen (fig. 20).
Axiale CT met contrastversterking van de buik (a) en axiale vetonderdrukte T2-gewogen MRI van het abdomen (b) bij dezelfde patiënt, die een uitgebreide ontsteking en oedeem van de alvleesklier laat zien als gevolg van galsteenpancreatitis met een peripancreatische verzameling (pijl)
In het algemeen, is de kans groter dat grotere galstenen hoger in het gemeenschappelijke galkanaal worden belemmerd en als zodanig obstructieve geelzucht of cholangitis veroorzaken. Kleinere galstenen veroorzaken eerder pancreatitis omdat ze vrijer kunnen afdalen tot het niveau van het ampulla van Vater.
Extrabiliaire complicaties
Galstenen kunnen ook pathologie buiten het galkanaal veroorzaken. De meest voorkomende oorzaak, hoewel zeldzaam, is een cholecystoenterische fistel. Chronische irritatie door een grote galsteen kan door de wand van de galblaas heen eroderen met fistelvorming in de dunne darm tot gevolg. Dit kan op beeldvorming worden gezien met lucht in de galblaas of galwegen (pneumobilia).
Als een galsteen door de fistel in de dunne darm terechtkomt, kan dit leiden tot een darmobstructie, proximaal of vaker distaal. De meest voorkomende plaats voor distale obstructie van de dunne darm en galsteen-ileum is ter hoogte van de ileocecale klep omdat dit het smalste punt is; galsteen-ileus kan echter overal in het maag-darmkanaal voorkomen. De diagnose wordt gesteld op een röntgenfoto van de buik door de aanwezigheid van pneumobilia in het rechter bovenkwadrant met verwijde darmlussen die wijzen op een darmobstructie. Galsteen ileus wordt nauwkeuriger gediagnosticeerd met CT, die pneumobilia kan aantonen of direct de aanwezigheid van een cholecystoenterische fistel met bijbehorende darmobstructie kan aantonen (Fig. 21).
Coronale (a) en axiale (b) CT met contrastversterking van het abdomen waarop meerdere uitgezette lussen van de dunne darm te zien zijn. Er is een 3-cm perifeer hyperattenuerende obstructieve galsteen in de linkerflank (pijl 1). Er is een uitgebreid ontstekingsproces in de galblaas met lucht in de galblaas (pijl 2) in overeenstemming met een cholecystoenterische fistel. De uiterlijke kenmerken wijzen op een darmobstructie ten gevolge van een galsteen-ileus
Het syndroom van Bouveret is een bijzonder eponiem syndroom waarbij een steen het bovenste deel van het maag-darmkanaal proximaal ter hoogte van het duodenum of de maaguitgang belemmert. Patiënten presenteren zich meestal met overvloedig braken als gevolg van de proximale obstructie. Er kan weinig of geen verwijding van de dunne darm zijn; in het bijzonder kan de röntgenopname van de buik volledig normaal zijn, wat ten onrechte geruststellend kan zijn. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Onmiddellijke complicaties kunnen postoperatieve bloedingen zijn of een verwonding van het gemeenschappelijk galkanaal met als gevolg een gallek en daaropvolgend biloma. CT is de optimale beeldvormingsmodaliteit voor de eerste beeldvorming van postoperatieve complicaties, waarbij deze complicaties en vochtverzamelingen goed tot hun recht komen. Het kan moeilijk zijn om op CT onderscheid te maken tussen bloed en gal, en het meten van een gebied van belang om de Hounsfield attenuatiewaarde van de vloeistof te verkrijgen kan helpen om onderscheid te maken tussen de twee. De typische Hounsfield-eenheid van bloed is 25-75 en die van gal is gewoonlijk < 20; er kan echter enige overlapping zijn. Andere factoren moeten in overweging worden genomen om de etiologie van om het even welke gevisualiseerde verzameling vast te stellen, bijvoorbeeld, kan een gelaagd hemotocritl niveau met veranderde attenuatiewaarden een kenmerk zijn dat bij hemorragische verzamelingen wordt gezien waar de inferieure dichtere (hemorrhagische) component afhankelijk wordt gezien (Fig. 23).
Axiale en coronale contrastversterkte CT van het abdomen bij een patiënt enkele uren na de cholecystectomie. Er is een groot volume perihepatische vloeistof met een gemiddelde Hounsfield-eenheid van 55, consistent met een bloeding na de cholecystectomie
Gegooide galstenen tijdens de laparoscopie kunnen zich met vertraging presenteren met postoperatieve complicaties zoals de vorming van een intrabdominaal abces en een CT die een radio-opaak galsteentje omgeven door een abces aantoont (fig. 24). Galsteenabcessen zonder radiopake galstenen kunnen een bijzondere diagnostische uitdaging vormen omdat de nidus voor de infectie niet definitief wordt bevestigd op beeldvorming. Abcessen die verband houden met afgevallen galstenen kunnen complex zijn en zich uitstrekken door abdominale vlakken en zich extra-peritoneaal uitbreiden naar aangrenzende subcutane en weke delen. De klinische voorgeschiedenis zal vaak een voorgeschiedenis van eerdere of moeilijke cholecystectomie omvatten. Galblaasclips of een afwezige galblaas kunnen op doorsnedebeelden als aanwijzingen worden gezien.
Axiale en sagittale beelden van een CT-abdomen met contrastversterking bij een patiënt enkele dagen na een laparoscopische cholecystectomie. Er is een randvergrotende vloeistofverzameling die overeenkomt met een abces dat meerdere (gevallen) galstenen bevat
Patiënten met occulte choledocholithiasis die cholecystectomie ondergaan, kunnen zich in de postoperatieve periode presenteren met obstructieve geelzucht en cholangitis. Het is belangrijk dat elke patiënt bij wie choledocholithiasis wordt vermoed, vóór de operatie een MRCP ondergaat. Als alternatief kan intra-operatief een cholangiogram of choledochoscoop worden uitgevoerd om er zeker van te zijn dat het gemeenschappelijk galkanaal vrij is van stenen. Late complicaties na een cholecystectomie kunnen een stompcholecystitis of een achtergebleven cysteuze ductstomp of gewone galwegsteen zijn. Deze bevindingen zijn het gevolg van een onvolledige cholecystectomie en kunnen worden geïdentificeerd op beeldvorming (fig. 25).
Coronale magnetische resonantie MIP-afbeelding van de galboom. De galblaas is afwezig, wat wijst op een eerdere cholecystectomie. Er is een vuldefect in de distale gemeenschappelijke galbuis (pijl) met een verwijding van de galbuis die wijst op een galsteen die de galbuis blokkeert