Gerapporteerde dyspneu en vermoeidheid met behulp van verschillende schalen tijdens de fysieke inspanning bij COPD

Discussie

De belangrijkste bevindingen laten zien dat de meerderheid van de vrijwilligers GS of FS als de gemakkelijkste schalen verkoos, waaruit de voorkeur voor afgebeelde schalen blijkt. Communicatie heeft betrekking op en draagt kennis over; naast andere functies, maakt zij de sociale integratie van zieke personen mogelijk. Eenmaal vastgesteld, worden stress, angst, onrust, verdriet en depressie vertaald, wat de interactie tussen patiënt en behandelaars bevordert.26

Prestatieschalen zijn effectieve communicatie-instrumenten, en omdat ze praktisch en relatief goedkoop zijn, worden ze vaak gebruikt27. Maar hoewel schalen vergelijkbare doelen hebben, zijn ze structureel verschillend: zelfs wanneer ze in een halvemaanvormige volgorde worden geplaatst, hebben ze niet dezelfde ophogingsverhoudingen en zijn ze asymmetrisch wat de hoeveelheid meldingen betreft. Elke schaal kan beginnen met het cijfer nul, één of zes, die de afwezigheid van symptomen vertegenwoordigen, en eindigen met de cijfers vijf, tien of 20. De RPE biedt 15 keuzemogelijkheden, terwijl de MBS er 12 biedt, de VAS 101 mogelijke scores (bij beoordeling in millimeters), de GS vijf en de FS zes opties.

Woorden kunnen tekortschieten bij het beschrijven van symptomen en, gezien verbale schalen met vooraf bepaalde termen, kan hetzelfde woord worden gebruikt met verschillende betekenissen en dit impliceert niet dat mensen hetzelfde gevoel ervaren17. Daarom is een voorafgaande verklaring nodig met het doel de betekenis van elke score te verduidelijken, met gebruikmaking van een toegankelijke taal overeenkomstig de bijzonderheden van elke patiënt.

Door middel van bewustzijn en cognitie kan een symptoom of aandoening worden gerapporteerd, waarbij men zich concentreert op de informaties en zintuiglijke prikkels21. In de observationele studie van Campbell en collega’s21, met 89 patiënten die palliatieve zorg ontvingen en bij wie het opkomen van dyspneu door het voortschrijden van de basale ziekte dreigde, werd het symptoom gevraagd met behulp van de VAS; 54% van de patiënten was niet in staat om ja of nee te antwoorden vanwege het bewustzijnsniveau en van de 41 respondenten waren er slechts 20 in staat om de schaal te kwantificeren, wat aantoont dat de zelfrapportage samenhangt met het bewustzijn, de cognitie en de ernst van de terminale ziekte, wat grote aandacht vereist bij palliatieve zorg, waar symptomen kunnen worden genegeerd, onder- of overbehandeld.

MEEM resultaten geven aan dat cognitieve functies behouden bleven, wat relevant was om het hoofddoel te bereiken, ook al was het lage opleidingsniveau het meest prevalent. Diniz en collega’s28 toonden aan dat de scores hoger leken te zijn voor jongere of hoger opgeleide personen, omgekeerd werd een wenselijke score gevonden in een homogene steekproef wat betreft leeftijd en met een laag opleidingsniveau.

Hareendran en collega’s29 beoordeelden de capaciteit van MBS, VAS en één andere numerieke schaal bij het verifiëren van dyspneu tijdens inspanning bij 11 patiënten met COPD, die werden aangemoedigd om hun ervaren dyspneu gedurende 24 uur na inspanning te kwantificeren. Zes patiënten (55%) gaven de voorkeur aan de MBS, zodat de auteurs concludeerden dat de inhoud ervan meer valide is om gegevens over dyspneu te verzamelen, hoewel er geen afgebeelde schaal werd gebruikt.

Volgens Borg16, aangezien er geen perfecte schaal bestaat, is de meest geschikte actie de schaal te kiezen afhankelijk van wat men wil beoordelen, rekening houdend met het instrument dat de patiënt als meer vertrouwd, eenvoudig en gemakkelijk beschouwt.

De kans dat een fysiotherapeut ongeletterde patiënten behandelt, in hun verschillende soorten, neemt toe als we bedenken dat de vraag naar openbare diensten voor het grootste deel wordt gegenereerd door mensen met een laag opleidingsniveau, die meestal ambulante consultatie zoeken30. Aangezien COPD meer voorkomt in de lagere sociale klassen8 , moeten meer studies in die richting worden verricht. Het gebruik van beeldschalen kan een antwoord zijn op het probleem van de analfabete patiënten in de fysiotherapeutische behandeling, aangezien zij een non-verbale manier vormen van uitdrukken en interageren met andere mensen31. De voordelen ervan zijn niet beperkt tot dit opleidingsprofiel, maar omvatten in het algemeen patiënten met COPD die in hun klinische evaluaties moeilijkheden ondervinden bij het zelf beoordelen van symptomen. Een studie, als voorbeeld, creëerde de gemodificeerde analoge-visuele Borg schaal om aan te sluiten bij de kenmerken van een laag sociaal-economisch niveau of analfabete populatie, deze schaal werd vergeleken met de MBS en presenteerde een sterke correlatie tussen hun scores.

In klinische settings is de MBS de meest gebruikte schaal tijdens inspanning10), (12), (14), (19 en om de trainingsintensiteit van patiënten met COPD te bepalen8. Bovendien hebben onderzoekers11 het gebruik ervan tijdens een astmatische crisis geëvalueerd en bevredigende resultaten verkregen, zodat ze MBS aanbevelen voor de initiële beoordeling van patiënten die lijden aan een astmatische crisis, alsook voor hun respons op behandeling. Numerieke schalen, zoals Borg-schalen, vereisen echter dat de patiënten vooraf leren, zodat ze het cijfer dat overeenkomt met de intensiteit van hun symptoom kunnen lezen, interpreteren en meedelen13 , wat opnieuw een probleem is.

VAS vereist dat de patiënten de schaal markeren, wat niet haalbaar is tijdens de oefening. Bovendien gaven zeven patiënten de schaal onvoldoende aan, met horizontale lijnen of buiten de grenzen van de schaal. De bevindingen van de huidige studie bevestigen die van Hareendran en collega’s29 , waarin geen enkele patiënt VAS koos om zijn dyspneu te kwantificeren, omdat ze meldden dat het verwarrender en moeilijker te markeren was dan de andere schalen tijdens het oefenen. Deze resultaten zijn echter niet in overeenstemming met het onderzoek van Grant en collega’s32 waarin de betrouwbaarheid van VAS en MBS werd beoordeeld tijdens een submaximale inspanning bij jonge, gezonde en actieve volwassenen. Zij concludeerden dat, hoewel de schalen vergelijkbare patronen vertoonden, VAS gevoeliger en betrouwbaarder was. De voorkeur voor de schalen werd niet beoordeeld. Een studie3 met een gelijkaardige populatie als de huidige studie correleerde verschillende multidimensionele (vragenlijst) en unidimentionele (schalen) dyspneu beoordelingsinstrumenten, en zij vonden een matige correlatie tussen MBS en VAS tijdens de 6MWT, maar alleen VAS correleerde met spirometrische waarden.

Recentelijk beoordeelden Lima en collega’s33 het discriminerend vermogen van de VAS (met onderschriften) voor het door inspanning veroorzaakte bronchiale vernauwingsniveau bij astmatische tieners en kinderen; zij concludeerden dat de nauwkeurigheid van deze schaal evenredig toeneemt met de afname van de FEV1 na inspanning, maar dat de voorspellende waarde van de schaal goed was wanneer het percentage van de afname van de FEV1 lager is. Een soortgelijk resultaat werd eerder gevonden door Mahler en collega’s34 in een volwassen populatie met COPD. Zij vergeleken drie dyspneu beoordelingsinstrumenten tijdens activiteiten van het dagelijks leven. Deze auteurs toonden aan dat hoe ernstiger de ziekte (lagere FEV1), en bijgevolg, grotere pulmonale hyperinflatie, hoe intenser dyspneu werd gerapporteerd.

Nauwelijks één studie20 gebruikte GS om pijn bij ouderen te beoordelen, en geen enkele heeft de schaal aangepast om dyspneu of vermoeidheid te beoordelen; dit kan gebeurd zijn omdat de afgebeelde schaal onnauwkeurige tussenpunten vertoont, wat twijfels oproept over de kwantificering van de symptoomintensiteit, wat ondersteund werd door de verslagen van sommige patiënten tijdens de toepassing van GS.

Ondanks een afname in SpO2, toename in HR en van de vijf schalen scores tijdens inspanning, was er geen correlatie tussen de bestudeerde schalen, SpO2 en HR, wat kan zijn gebeurd als gevolg van de steekproefgrootte of omdat het loopritme of de totale loopafstand niet genoeg kan zijn geweest om een overbelasting van de arbeid te induceren. Een andere mogelijke reden was dat patiënten moeite hadden met het interpreteren van de intensiteit van de symptomen tijdens de inspanning, zelfs met behoud van cognitie.

Bucther en collega’s35 toonden aan dat er een omgekeerd evenredige correlatie bestaat tussen spiervermoeidheid en dynamische hyperinflatie bij COPD. In de huidige studie hebben we geverifieerd dat dyspneu-rapporten intenser waren dan vermoeidheidsrapporten, terwijl patiënten ongeveer 86% van de voorspelde tijd liepen zonder de 70% van de maximale geschatte HR te bereiken, wat een bevestiging is van de bevindingen van Bucther en collega’s.

O’Donnell en collega’s36 hebben in hun studie dyspneu opgewekt bij patiënten met COPD en gezonde vrijwilligers, en afhankelijk van de inspanningsintensiteit en de respons op onaangename stimuli, varieerde de emotionele component van dyspneu individueel, wat bijdraagt aan verschillende klinische symptoomexpressie en invloed op de hulpverlening. Bovendien verifieerden zij ook dat onder de patiënten antwoorden, “Ik krijg niet genoeg lucht” en “Ik stik” de beste beschrijvingen waren om de ervaring van ademhalingsongemak te vertalen.

De beperking van deze studie was de reeks gelijktijdige vragen met een interval van 12 minuten, met een totaal van 62 antwoorden voor elke 6MWT; dit voorval bevestigt een studie7 over vermoeidheidsfrequentie, -duur en -ernst bij patiënten met COPD die een gelijkaardige beperking vond als resultaat van een grote vraagstelling. Zij gebruikten de Fatigue Impact Scale (FIS) die een multidimensionele schaal is en is samengesteld uit 40 vragen; hoewel het wordt beschouwd als een eenvoudige en gemakkelijk toe te passen schaal, verwezen twee patiënten dat het moeilijk was om zich te concentreren in de vragen omdat de FIS te lang was, wat leidde tot vermoeidheid; dus suggereren de auteurs de toediening van korte en minder vermoeiende vragenlijsten aan deze populatie.

Daarnaast, hoewel verbaal gestimuleerd om het loopritme te behouden, verminderden patiënten de snelheid tijdens de benadering van de beoordelaar. Een andere beperking was het feit dat perceptie betrokken is bij de herkenning en interpretatie van bewuste zintuiglijke stimuli en de betekenis ervan10. De moeilijkheid om een symptoom te kwantificeren heeft te maken met het vermogen om een subjectieve persoonlijke ervaring te vertalen in een numerieke parameter19. Vervolgens kunnen verschillende factoren van invloed zijn op de zelfperceptie van inspanning, die in 60% van de gevallen door fysiologische veranderingen en in 40% door psychologische veranderingen kan worden verklaard. Dit feit maakt inspanningswaarneming incidenteel en indirect4.

Bij patiënten met COPD kan dyspneu secundair zijn aan een dynamische hyperinflatie, neuro-mechanische dissociatie, gasuitwisselingsstoornissen, respiratoire spierzwakte, alsmede cognitieve, psychologische3, sociale en omgevingsinvloeden10. Hetzelfde gebeurt met vermoeidheid, die ook wordt samengesteld door deze meervoudige elementen, zoals cognitie en psychosociale factoren, en is niet beperkt tot de fysieke functie5), (7.