Hantavirus Pulmonary Syndrome

Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) in uw huis, op uw werkplek of op uw kampeerterrein zoveel mogelijk vermijden. Als knaagdieren de plek waar u zich bevindt niet als een goede plek beschouwen, is de kans kleiner dat u met ze in contact komt. Dicht gaten en kieren in uw huis of garage. Plaats vallen in en rond uw huis om knaagdierplagen te verminderen. Ruim gemakkelijk te verkrijgen voedsel op.

Uit recent onderzoek blijkt dat veel mensen die ziek zijn geworden van HPS, de ziekte hebben opgelopen nadat zij veelvuldig in contact zijn geweest met knaagdieren en/of hun uitwerpselen rond een woning of werkplek. Aan de andere kant meldden veel mensen die ziek werden dat ze helemaal geen knaagdieren of uitwerpselen van knaagdieren hadden gezien. Als u dus in een gebied woont waarvan bekend is dat er drager-knaagdieren leven, probeer dan uw huis, vakantieplek, werkplek of camping schoon te houden.

In mei 1993 deed zich een uitbraak voor van een onverklaarbare longziekte in het zuidwesten van de Verenigde Staten, in een gebied dat wordt gedeeld door Arizona, New Mexico, Colorado en Utah en bekend staat als “The Four Corners”. Een jonge, lichamelijk fitte Navajo man die aan kortademigheid leed, werd met spoed naar een ziekenhuis in New Mexico gebracht en overleed zeer snel.

Tijdens het bestuderen van de resultaten van de zaak ontdekte het medisch personeel dat de verloofde van de jongeman een paar dagen eerder was overleden na soortgelijke symptomen te hebben vertoond, een stukje informatie dat de sleutel bleek te zijn tot het ontdekken van de ziekte. Dr. James Cheek van de Indian Health Service (IHS) merkte op: “Ik denk dat als dat eerste paar mensen dat binnen een week na elkaar ziek werd er niet was geweest, we de ziekte helemaal nooit ontdekt zouden hebben”.

Het New Mexico Office of Medical Investigations (OMI) startte een onderzoek in de hele regio van de Four Corners om andere mensen met een soortgelijke ziektegeschiedenis te vinden. Binnen een paar uur had Dr. Bruce Tempest van de IHS, in samenwerking met het OMI, vijf jonge, gezonde mensen gevonden die allen waren overleden na acuut ademhalingsfalen.

Een reeks laboratoriumtests had geen van de sterfgevallen kunnen identificeren als veroorzaakt door een bekende ziekte, zoals builenpest. Op dat moment werd de CDC Special Pathogens Branch op de hoogte gebracht. CDC, de staatsgezondheidsdiensten van New Mexico, Colorado en Utah, de Indian Health Service, de Navajo Nation en de Universiteit van New Mexico sloegen de handen ineen om de uitbraak het hoofd te bieden.

Tijdens de daaropvolgende weken, toen nieuwe gevallen van de ziekte in het gebied van de Four Corners werden gemeld, werkten artsen en andere wetenschappelijke deskundigen intensief aan het beperken van de lijst van mogelijke oorzaken. De specifieke mix van symptomen en klinische bevindingen wezen onderzoekers weg van mogelijke oorzaken, zoals blootstelling aan een herbicide of een nieuw type griep, en in de richting van een soort virus. Weefselmonsters van patiënten die de ziekte hadden gekregen, werden naar CDC gestuurd voor uitvoerige analyse. Virologen van het CDC gebruikten verschillende tests, waaronder nieuwe methoden om virusgenen op moleculair niveau aan te wijzen, en konden het longsyndroom in verband brengen met een virus, met name een voorheen onbekend type hantavirus.

Onderzoekers starten onderzoek om de drager van het nieuwe virus vast te stellen

Onderzoekers wisten dat alle andere bekende hantavirussen op mensen werden overgedragen door knaagdieren, zoals muizen en ratten. Daarom was het een belangrijk onderdeel van hun missie om zoveel mogelijk verschillende soorten knaagdieren die in de Four Corners-regio leefden, in de val te lokken om het specifieke type knaagdier te vinden dat het virus droeg. Van juni tot half augustus 1993 werden alle soorten knaagdieren gevangen in en buiten huizen waar mensen met hantavirus pulmonary syndrome hadden gewoond, en ook in piñonbossen en zomerschaapskampen waar zij hadden gewerkt. Ter vergelijking werden nog meer knaagdieren gevangen in en rond nabijgelegen huishoudens. De onderzoekers namen een berekend risico en besloten geen beschermende kleding of maskers te dragen tijdens het vangen. “We wilden niet naar binnen gaan met ademhalingsmaskers op en iedereen bang maken”, zei John Sarisky, een specialist op het gebied van milieuziekten bij de Indian Health Service. Toen de bijna 1700 gevangen knaagdieren werden ontleed om monsters voor te bereiden voor analyse bij CDC, werden echter beschermende kleding en ademhalingsmaskers gedragen.

Onder de gevangen knaagdieren bleek de hertenmuis (Peromyscus maniculatus) de belangrijkste gastheer te zijn van een voorheen onbekend type hantavirus. Aangezien de hertenmuis vaak in de buurt van mensen leeft in landelijke en semi-landelijke gebieden – in schuren en bijgebouwen, houtstapels en in huizen van mensen – vermoedden de onderzoekers dat de hertenmuis het virus op mensen zou kunnen overbrengen. Ongeveer 30% van de geteste hertenmuizen vertoonde sporen van infectie met het hantavirus. Tests toonden ook aan dat verschillende andere soorten knaagdieren besmet waren, zij het in mindere aantallen.

De volgende stap was het vaststellen van het verband tussen de besmette hertenmuizen en huishoudens waar mensen woonden die de ziekte hadden opgelopen. Daarom startten de onderzoekers een case-control onderzoek. Zij vergeleken de “case”-huishoudens, waar de mensen woonden die de ziekte hadden gekregen, met nabijgelegen “controle”-huishoudens. De controlehuishoudens waren vergelijkbaar met die waar de patiënten woonden, behalve op één punt: niemand in de controlehuishoudens had de ziekte gekregen.

De resultaten? Ten eerste hebben onderzoekers meer knaagdieren gevangen in de zieke huishoudens dan in de controle huishoudens, dus er kunnen meer knaagdieren in nauw contact hebben geleefd met de mensen in de zieke huishoudens. Ten tweede was de kans groter dan in de controlehuishoudens dat mensen in de huishoudens in het geval van de ziekte schoonmaakwerk rond het huis deden of grond plantten of met de hand ploegden in akkers of tuinen. Het was echter onduidelijk of het risico om HPS op te lopen te wijten was aan het uitvoeren van deze taken, of aan het binnengaan van afgesloten kamers of kasten om gereedschap te halen dat voor deze taken nodig was.

In november 1993 werd het specifieke hantavirus dat de uitbraak in Four Corners veroorzaakte geïsoleerd. De Special Pathogens Branch van het CDC gebruikte weefsel van een hertenmuis die was gevangen in de buurt van het huis in New Mexico van een persoon die de ziekte had gekregen en kweekte het virus daaruit in het laboratorium. Kort daarna en onafhankelijk daarvan kweekte het U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (USAMRIID) het virus ook, zowel van een persoon in New Mexico die de ziekte had gekregen, als van een muis die in Californië was gevangen.

Het nieuwe virus werd Muerto Canyon virus genoemd — later veranderd in Sin Nombre virus (SNV) — en de nieuwe ziekte die door het virus werd veroorzaakt kreeg de naam hantavirus pulmonary syndrome, of HPS.

De isolatie van het virus in enkele maanden tijd was opmerkelijk. Dit succes was gebaseerd op de nauwe samenwerking van alle instanties en personen die betrokken waren bij het onderzoek naar de uitbraak, op jaren van fundamenteel onderzoek naar andere hantavirussen dat was uitgevoerd bij CDC en USAMRIID, en op de voortdurende ontwikkeling van moderne moleculaire virologische tests. Om de snelle isolatie van het Sin Nombre-virus in perspectief te plaatsen: het duurde tientallen jaren voordat het eerste ontdekte hantavirus, het Hantaan-virus, werd geïsoleerd.

HPS niet echt een nieuwe ziekte

Als onderdeel van de inspanning om de bron van het virus te lokaliseren, hebben onderzoekers opgeslagen monsters van longweefsel van mensen die aan een onverklaarbare longziekte waren overleden, gevonden en onderzocht. Sommige van deze monsters vertoonden bewijzen van een eerdere besmetting met het Sin Nombre-virus — hetgeen erop wijst dat de ziekte reeds bestond vóór de “eerste” bekende uitbraak — zij was alleen niet herkend!

Andere vroege gevallen van HPS zijn ontdekt door weefselmonsters te onderzoeken van mensen die waren overleden aan onverklaarbaar ademnoodsyndroom voor volwassenen. Met deze methode is het vroegst bekende geval van HPS dat is bevestigd het geval van een 38-jarige man uit Utah in 1959.

Het is interessant dat, hoewel HPS niet bekend was bij de epidemiologische en medische gemeenschap, er bewijs is dat het elders wel werd herkend. De Navajo Indianen, van wie een aantal tijdens de uitbraak van 1993 HPS opliep, erkennen een soortgelijke ziekte in hun medische tradities, en associëren het voorkomen ervan met muizen. Even opvallend is dat de medische overtuigingen van de Navajo overeenkomen met de aanbevelingen van de volksgezondheid om de ziekte te voorkomen.

Waarom deed de uitbraak zich voor in het Four Corners-gebied?

Maar waarom deze plotselinge cluster van gevallen? Het belangrijkste antwoord op deze vraag is dat er in deze periode plotseling veel meer muizen waren dan gewoonlijk. In het Four Corners gebied heerste al enkele jaren droogte. Toen, begin 1993, hielpen zware sneeuwval en regenval de door droogte geteisterde planten en dieren weer op te leven en te groeien in grotere aantallen dan normaal. De hertenmuizen in het gebied hadden genoeg te eten en plantten zich zo snel voort dat er in mei 1993 tienmaal zoveel muizen waren als in mei 1992. Met zoveel muizen was het waarschijnlijker dat muizen en mensen met elkaar in contact zouden komen, en dus waarschijnlijker dat het hantavirus dat de muizen bij zich droegen op mensen zou worden overgedragen.

Verspreiding van HPS van mens op mens onwaarschijnlijk

“Hoewel de verspreiding van mens op mens met geen van de andere bekende hantavirussen is gedocumenteerd, waren we bezorgd omdat we te maken hadden met een nieuw agens”, zei Charles Vitek, een medisch onderzoeker van het CDC.

Onderzoekers en clinici die de aanhoudende uitbraak onderzochten, waren niet de enige groepen die zich zorgen maakten over de ziekte. Kort nadat de eerste paar HPS-patiënten waren overleden en duidelijk werd dat een nieuwe ziekte mensen in het gebied trof en dat niemand wist hoe deze werd overgebracht, begonnen de nieuwsmedia uitgebreid verslag te doen van de uitbraak. Er ontstond grote ongerustheid onder het publiek

Treurig genoeg waren de eerste slachtoffers van de uitbraak Navajo. De nieuwsberichten legden de nadruk op dit feit en het misverstand groeide dat de onbekende ziekte op de een of andere manier in verband stond met Navajos. Het gevolg was dat de Navajos in het middelpunt van de belangstelling van de media kwamen te staan en het voorwerp werden van de angsten van sommigen.

Tegen het eind van de zomer van 1993 was de media-aandacht enigszins tot bedaren gekomen en was de bron van de ziekte vastgesteld. Onderzoekers stelden vast dat het virus dat HPS veroorzaakt, net als andere hantavirussen, niet van mens op mens wordt overgedragen, zoals dat bij andere infecties, zoals verkoudheid, wel het geval kan zijn. De uitzondering hierop is een uitbraak van HPS in Argentinië in 1996. Bewijsmateriaal van deze uitbraak suggereert dat stammen van hantavirussen in Zuid-Amerika van mens op mens overdraagbaar kunnen zijn.

Tot op heden zijn in de Verenigde Staten geen gevallen van HPS gemeld waarbij het virus van de ene op de andere persoon werd overgedragen. In een onderzoek onder gezondheidswerkers die waren blootgesteld aan patiënten of aan monsters die besmet waren met verwante hantavirussen (die bij mensen een andere ziekte veroorzaken), vertoonde geen van de werknemers tekenen van infectie of ziekte.

HPS sinds de eerste uitbraak

Na de eerste uitbraak werd de medische gemeenschap in het hele land gevraagd alle ziektegevallen te melden met symptomen die leken op die van HPS en die niet door een andere oorzaak konden worden verklaard. Als gevolg daarvan zijn nog meer gevallen gemeld.

Sinds 1993 hebben onderzoekers ontdekt dat er niet slechts één hantavirus is dat HPS veroorzaakt, maar meerdere. In juni 1993 kreeg een bruginspecteur uit Louisiana, die niet naar het Four Corners-gebied was gereisd, HPS. Er werd een onderzoek ingesteld. De weefsels van de patiënt werden getest op de aanwezigheid van antilichamen tegen hantavirus. De resultaten leidden tot de ontdekking van een ander hantavirus, Bayou-virus genaamd, dat in verband werd gebracht met een drager, de rijstrat (Oryzomys palustris). Eind 1993 kreeg een 33-jarige man uit Florida HPS-symptomen; hij herstelde later. Ook deze persoon was niet naar het Four Corners-gebied gereisd. Een soortgelijk onderzoek bracht nog een ander hantavirus aan het licht, het Black Creek Canal-virus, en de drager daarvan, de katoenrat (Sigmodon hispidus). Een ander geval deed zich voor in New York. Deze keer kreeg het Sin Nombre-achtige virus de naam New York-1, en werd de witvoetmuis (Peromyscus leucopus) als drager aangewezen.

Meer recentelijk zijn gevallen van HPS als gevolg van verwante hantavirussen gedocumenteerd in Argentinië, Brazilië, Canada, Chili, Paraguay en Uruguay, waarmee HPS een pan-hemisferische ziekte is geworden.