Hoorbeoordeling en otoscopie – OSCE Gids

Hoorbeoordeling en otoscopie komen vaak voor in OSCE’s en er wordt van u verwacht dat u relevante tekenen identificeert met behulp van uw klinische onderzoeksvaardigheden. Deze gids geeft een stap-voor-stap benadering voor het uitvoeren van gehoor assessment en otoscopie in een OSCE setting, met een bijgesloten video demonstratie.

Inleiding

Was uw handen en trek PBM aan indien van toepassing.

Stel uzelf voor aan de patiënt, inclusief uw naam en rol.

Bevestig de naam en geboortedatum van de patiënt.

Leg kort uit wat het onderzoek zal inhouden en gebruik daarbij patiëntvriendelijke taal: “Vandaag wil ik graag uw oren onderzoeken, dat houdt in dat ik met een speciaal apparaat, de otoscoop, in uw oren zal kijken. Ik wil ook graag uw gehoor beoordelen.”

Krijg toestemming om verder te gaan met het onderzoek.

Vraag de patiënt om op een stoel te gaan zitten.

Vraag de patiënt of hij/zij pijn heeft voordat u verder gaat met het klinisch onderzoek.

Algemene inspectie

Voorwerpen en apparatuur

Zoek naar voorwerpen of apparatuur op of rond de patiënt die nuttige inzichten kunnen verschaffen in de medische voorgeschiedenis en de huidige klinische status:

• Gehoorapparaten: merk op of de patiënt een gehoorapparaat draagt en vraag de patiënt dit te verwijderen tijdens het uitvoeren van de otoscopie.
• Mobiliteitshulpmiddelen: voorwerpen zoals rolstoelen en loophulpmiddelen geven een indicatie van de huidige mobiliteitsstatus van de patiënt. De patiënt kan een vestibulocochleaire zenuwpathologie hebben die zowel gehoor- als evenwichtsproblemen veroorzaakt.

Beoordeling van het bruto gehoor

Voorbereiding

Vraag de patiënt of hij recent een verandering in zijn gehoor heeft opgemerkt.

Leg uit dat u 3 woorden of 3 getallen gaat zeggen en dat u wilt dat de patiënt ze herhaalt (kies woorden van twee lettergrepen of tweecijferige getallen).

Beoordeling

1. Plaats uzelf op ongeveer 60 cm van het oor van de patiënt en fluister een getal of woord.

2. Maskeer het oor dat niet wordt getest door over de tragus te wrijven. Leg uw arm niet over het gezicht van de patiënt wanneer u over de tragus wrijft, het is veel mooier om het oor van achter het hoofd af te sluiten. Indien mogelijk schermt u de ogen van de patiënt af om visuele prikkels te voorkomen.

3. Vraag de patiënt het getal of woord terug te herhalen. Als tweederde of meer van de antwoorden correct is, is het hoorniveau 12db of beter. Als er geen reactie is, gebruik dan een conversatie stem (48db of slechter) of luide stem (76db of slechter).

4. Als er geen reactie is, kunt u dichterbij komen en de test herhalen op 15cm. Hier zijn de drempels 34db voor een fluistering en 56db voor een gespreksstem.

5. Beoordeel het andere oor op dezelfde manier.

Weber’s test

Explain to the patient that you are going to test their hearing using a tuning fork.

1. Tap a 512Hz tuning fork and place in the midline of the forehead. The tuning fork should be set in motion by striking it on your knee (not the patient’s knee or a table).

2. Ask the patient “Where do you hear the sound?”

These results should be assessed in context with the results of Rinne’s test before any diagnostic assumptions are made:

• Normal: sound is heard equally in both ears.
• Sensorineural deafness: sound is heard louder on the side of the intact ear.
• Conductive deafness: sound is heard louder on the side of the affected ear.

A 512Hz tuning fork is used as it gives the best balance between time of decay and tactile vibration. Ideally, you want a tuning fork that has a long period of decay and cannot be detected by vibration sensation.

Rinne’s test

1. Place a vibrating 512 Hz tuning fork firmly on the mastoid process (apply pressure to the opposite side of the head to make sure the contact is firm). Dit test de beengeleiding.

2. Bevestig dat de patiënt het geluid van de stemvork kan horen en vraag hem dan u te vertellen wanneer hij het niet meer hoort.

3. Wanneer de patiënt het geluid niet meer hoort, beweeg de stemvork dan voor de uitwendige gehoorgang om de luchtgeleiding te testen.

4. Vraag de patiënt of hij het geluid nu weer kan horen. Als hij het geluid weer kan horen, suggereert dit dat de luchtgeleiding beter is dan de beengeleiding, hetgeen te verwachten is bij een gezonde persoon (dit wordt vaak verwarrend een “Rinne’s positief” resultaat genoemd).

Samenvatting van de resultaten van de Rinne-test

Deze resultaten moeten worden beoordeeld in samenhang met de resultaten van de Weber-test voordat er diagnostische veronderstellingen worden gemaakt:

• Normaal resultaat: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive)
• Sensorineural deafness: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive) – due to both air and bone conduction being reduced equally
• Conductive deafness: bone conduction > air conduction (Rinne’s negative)

Uitwendig oor

Inspectie

Pinnae

Inspecteer de pinnae op:

• Asymmetrie: door de pinnae te vergelijken kunt u subtiele unilaterale pathologie identificeren.
• Misvorming van de oorschelpen: deze kan verworven zijn (bv. bloemkooloor) of aangeboren (bv. anotie, microtie, laag aangezette oren).
• Oorpiercings: kunnen een potentiële bron van infectie zijn, een allergeen en een oorzaak van trauma.
• Erytheem en oedeem: typisch geassocieerd met otitis externa.
• Littekens: indicatief voor eerdere chirurgie.
• Huidlaesies: zoek naar aanwijzingen voor pre-maligne (actinische keratosen) en maligne (bijv. basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom) huidveranderingen.

Mastoïd

Inspecteer de mastoïdregio:

• Erytheem en zwelling: typisch geassocieerd met mastoïditis.
• Littekens: indicatief voor eerdere chirurgie (bijv. mastoidectomie).

Pre-auriculaire regio

Inspecteer de pre-auriculaire regio (aan de voorkant van het oor):

• Pre-auriculaire sinus/pit: een veel voorkomende aangeboren misvorming die verschijnt als een kuiltje in de pre-auriculaire regio. These sinuses can sometimes become infected and require surgical drainage.
• Lymphadenopathy: typically associated with an ear infection (e.g. otitis media, otitis externa).

Conchal bowl

Inspect the conchal bowl for signs of active infection such as erythema and purulent discharge.

Palpation

Palpate the tragus for tenderness which is typically associated with otitis externa.

Palpate the regional lymph nodes:

• Pre-auricular lymph nodes
• Post-auricular lymph nodes

Otoscopie

Om te helpen beslissen welk oor het eerst moet worden onderzocht:

• Controleer of de patiënt pijn in het oor heeft en zo ja, onderzoek dan eerst de niet-pijnlijke kant.
• Vraag de patiënt welk oor “beter” is en onderzoek dit eerst (dit kan nuttig zijn ter vergelijking).

Inbrengen van de otoscoop

1. Zorg ervoor dat het lampje op de otoscoop werkt en breng een steriel speculum aan (het grootste dat comfortabel in de uitwendige gehoorgang past).

2. Trek met uw andere hand de pinna naar boven en naar achteren om de uitwendige gehoorgang recht te zetten.

3. Plaats de otoscoop bij de externe auditieve meatus:

• De otoscoop moet in uw rechterhand worden gehouden voor het rechteroor van de patiënt en omgekeerd voor het linkeroor.
• Houd de otoscoop vast als een potlood en laat uw hand tegen de wang van de patiënt rusten voor stabiliteit. Dit voorkomt beschadiging van het oor bij plotselinge beweging.

4. Beweeg de otoscoop onder direct zicht. Wees voorzichtig met de otoscoop en zorg ervoor dat de bewegingen langzaam en weloverwogen zijn, anders zult u ongemak veroorzaken.

Externe gehoorgang beoordeling

5. Inspecteer de uitwendige gehoorgang op:

• Overmatig oorsmeer: de meest voorkomende oorzaak van conductief gehoorverlies.
• Erytheem en oedeem: typisch geassocieerd met otitis externa.
• Afscheiding: kan duiden op otitis externa of otitis media met geassocieerde tympanische membraanperforatie.
• Vreemde voorwerpen: dit kunnen wattenstaafjes, insecten en andere kleine voorwerpen zijn.

Beoordeling van het trommelvlies

6. Inspecteer systematisch de vier kwadranten van het trommelvlies (TM) om te voorkomen dat pathologie wordt gemist.

Kleur

Een gezond TM moet er parelgrijs en doorschijnend uitzien.

Erytheem wijst op ontsteking van het TM, die kan optreden bij aandoeningen zoals acute otitis media.

Vorm

Een gezond TM moet relatief vlak lijken.

Bolling van het TM wijst op verhoogde druk in het middenoor, die vaak wordt veroorzaakt door acute otitis media met effusie (er is vaak een bijbehorend zichtbaar vochtniveau).

Retraction of the TM suggests reduced middle ear pressure, which is commonly caused by pharyngotympanic tube dysfunction secondary to upper respiratory tract infections and allergies.

Lichtreflex

De lichtreflex (ook bekend als de “lichtkegel”) is zichtbaar wanneer een licht op het TM wordt geschenen.

Als het TM gezond is, moet de kegelvormige lichtreflex in het voorste inferieure kwadrant verschijnen.

In het linkeroor moet de lichtreflex zich ongeveer tussen 7 en 8 uur bevinden.

In het rechteroor moet de lichtreflex zich ongeveer tussen 4 en 5 uur bevinden.

Afwezigheid of vervorming van de lichtreflex wordt in verband gebracht met otitis media (door uitstulping van het TM).

Perforatie

Noteer de grootte en de positie van eventuele perforaties van het TM.

Oorzaken van TM-perforatie zijn onder meer infectie (bijv. otitis media met effusie), trauma (bijv.

Cholesteatoom veroorzaakt meestal een perforatie in het bovenste deel van het TM en in dit gebied kunnen granulatieweefsel en afscheiding zichtbaar zijn.

Scarring

Scarring van het TM staat bekend als tympanosclerose en kan leiden tot een aanzienlijk geleidingsverlies van het gehoor als het op grote schaal optreedt.

Tympanosclerose ontstaat vaak secundair aan otitis media of na het inbrengen van een tympanostomiebuis.

Eindstappen

7. Trek de otoscoop voorzichtig terug.

8. Herhaal uw beoordeling aan het andere oor en vergelijk uw bevindingen. Als de patiënt een infectie in één oor heeft, moet u het speculum op de otoscoop verwisselen voordat u het andere oor onderzoekt.

9. Gooi het otoscoopspeculum weg in een bak voor klinisch afval.

Ter afsluiting van het onderzoek…

Leg de patiënt uit dat het onderzoek nu klaar is.

Bedankt de patiënt voor zijn tijd.

Doe de PBM op de juiste wijze weg en was uw handen.

Samenvat uw bevindingen.

Further assessments and investigations

• Cranial nerve examination: to identify evidence of facial nerve pathology.
• Audiometry and tympanometry: to screen for hearing loss.

Reviewers

Mr Krishan Ramdoo

ENT Registrar

Mr Ben Cosway

ENT Registrar

Show references