Interscalene block – Techniek

Anatomie:

De plexus brachialis ontspringt aan de cervicale zenuwen C5 tot en met C8 alsmede T1.

Hij ontspringt aan de anterieure primaire rami van deze zenuwen en na het verlaten van de corresponderende foramina intervertebrales lopen deze zenuwen anterolateraal en inferior waar zij uitkomen tussen de anterieure en middelste scalenusspieren. De voorste scalenusspier ontspringt aan de voorste tuberkels van de halswervels en sluit aan op de scalenusknobbel van de eerste rib. De middelste scalenusspier ontspringt uit de achterste tuberkels van de halswervel en sluit aan op de eerste rib posterieur aan de subclavische slagader. C5 en C6 verenigen zich om de superieure romp te vormen, terwijl C7 de middelste romp vormt. Tenslotte vormen C8 en T1 samen de inferieure stam. Dit alles gebeurt terwijl de zenuwen tussen de voorste en middelste scalenusspieren lopen. Deze scalenusspieren zijn bekleed met een prevertebrale fascie die lateraal vergroeit en de plexus brachialis omsluit. Hierna splitsen de zenuwen zich verder en vormen uiteindelijk de perifere zenuwen die de bovenste ledematen van zenuw voorzien en leiden tot de hierboven afgebeelde cutane distributies.

Patiënt positie:

De patiënt wordt over het algemeen in rugligging, semi-supine, of zelfs een semi-laterale decubitus positie geplaatst met het hoofd weggedraaid van de zijde die geblokkeerd wordt (en als semi-laterale decubitus met de zijde die geblokkeerd wordt, de zijde van de patiënt half opgetrokken). De semi-supine positie is vaak het meest comfortabel omdat het hoofd van de patiënt dan iets omhoog kan worden gebracht, wat op zijn beurt zorgt voor een betere veneuze drainage en minder verstopping van de halsaders.

Nerve Stimulatie/Paresthesie Techniek:

Het gemakkelijkste oriëntatiepunt om eerst te identificeren is de achterste rand van de sternocleidomastoideus spier. Laat de patiënt het hoofd optillen terwijl het weggedraaid is van de kant die geblokkeerd wordt en dit zal de SCM zeer prominent maken. Palpeer de achterrand en schuif dan uw vingers naar achteren en naar lateraal om de buiken van de voorste en middelste scalenusspieren te voelen. Er is een groef tussen deze spieren die de interscalene groef wordt genoemd. Dit is uw doel. Trek dan een lijn lateraal van het cricoid kraakbeen. Waar deze lijn de interscalene grove snijdt, is ongeveer het niveau van het processus transversus van C6. Dit is uw inbrengpunt.

Met de juiste steriele technieken maakt u een huidweefsel met plaatselijke verdoving met een naald van een kleine maat. Neem vervolgens de door u gekozen blokkeernaald en steek deze op de eerder geïdentificeerde plaats loodrecht op de huid in met een hoek van 45 graden caudad en iets posterieur (zie bovenstaande afbeelding uit Miller’s Anesthesia, 7th ed.). Breng de naald verder tot een paresthesie wordt opgewekt (gewoonlijk C5 of C6 dermatoom – zie bovenstaande afbeelding van de cutane distributie) of, indien gebruik wordt gemaakt van zenuwstimulatie, er een zenuwtrekking is van de pectoralis, deltoideus, triceps, biceps, onderarm, of handspieren. U kunt een plop voelen wanneer u door de prevertebrale fascia gaat. Een zenuwtrek moet worden opgewekt met slechts 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA resulteert in overdreven reacties en is onnodig oncomfortabel voor de patiënt. Injecteer nooit een lokaal anestheticum wanneer er een twitch respons is bij <0.2 mA, omdat de naald intraneuraal zou kunnen zijn. Ook zult u bij de meeste patiënten een respons krijgen op een diepte van 1-2 cm, ga nooit verder dan 2,5 cm om het risico van complicaties te vermijden (zoals nekkoordletsel, pneumothorax, en halsslagaderpunctie). Als u bot raakt binnen 1-2 cm diepte, hebt u waarschijnlijk contact gemaakt met een processus transversus en is de naald te posterieur. Als u stuiptrekkingen van het diafragma krijgt, komt dit door stimulatie van de nervus phrenicus en is de naald te ver naar voren geplaatst. Wanneer u in een juiste positie, eerste aspirate om ervoor te zorgen geen bloed terug via de naald / slang en vervolgens langzaam injecteren 10-40 mLs van plaatselijke verdoving oplossing. Zorg ervoor dat u na elke 2-5 ml injectie voorzichtig aspireert om te kijken of er mogelijk sprake is van intravasculaire injectie. De naaldtip kan tijdens het injecteren bewegen en in een intravasculaire ruimte terechtkomen.

Ultrasound-geleide techniek:

Zoals bij de zenuwstimulatie moet u de patiënt in de juiste positie brengen, de huid desinfecteren en de herkenningspunten bepalen. Vervolgens plaatst u de transducer in een dwarsvlak ter hoogte van het cricoïdkraakbeen net mediaal van de musculus sternocleidomastoideus. Een van de gemakkelijkste structuren om eerst te identificeren is de halsslagader. Zodra u deze hebt gezien, beweegt u de transducer lateraal om de voorste en middelste scalenusspierbuiken te identificeren. Tussen deze twee structuren moet u de takken van de plexus brachialis zien. Afhankelijk van uw relatieve positie kan de plexus verschijnen als de drie stammen of verschillende kleinere zenuwen, wat betekent dat u kijkt naar de zenuwwortels zelf voordat ze de stammen vormen. Als u problemen heeft met het identificeren van de plexus zenuwen op deze manier, breng dan de transducer naar beneden naar de supraclaviculaire positie waar de plexus brachialis kan worden gezien zittend lateraal/superficaal van de subclavian arterie. Eenmaal geïdentificeerd, traceer de zenuwen terug naar de nek en stop zodra u ze tussen de scalene spierbuiken vindt.

Nadat een geschikt beeld is verkregen, injecteert u een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum in de huid aan het laterale uiteinde van de ultrasone sonde. Steek vervolgens de blokkeernaald in het vlak in de richting van de plexus in de laterale naar mediale richting. Het is mogelijk om dit in de mediale naar laterale richting te doen als dat beter uitkomt, maar over het algemeen wordt de andere richting gebruikt. Terwijl u de naald langzaam en onder direct zicht inbrengt, kunt u een lichte plop/gevoel voelen wanneer u door de prevertebrale fascie gaat. Zodra de punt van de naald dicht bij de plexus wordt gezien, aspireer om te verzekeren dat de naald niet in een bloedvat zit en injecteer dan een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum om de positie van de naald verder te beoordelen. Als de LA zich verspreidt rond de plexus brachialis dan is de naald in een goede positie. In het algemeen is 15-25 ml LA voldoende voor een volwassen patiënt. De naald kan worden verplaatst als dat nodig is om een deel van de LA te helpen de plexus volledig te omgeven.

Klinische toepassingen:

In het algemeen is het interscalene blok het meest geschikt voor operaties waarbij de schouder betrokken is. Met deze techniek zijn de superieure en middenstam vaak goed verdoofd, maar de inferieure stam kan gedeeltelijk of volledig worden ontzien. Dit betekent dat bij operaties waarbij de nervus ulnaris is betrokken, een extra blokkade van de nervus ulnaris nodig kan zijn.