A Look at Antibiotics to Treat Pneumonia
The antibiotic choices are empiric treatment only. Once a bacterium is identified in the cultures, de-escalation occurs to avoid unnecessary adverse effects, costs, and possible drug resistance.
Normal Healthy Person
Macrolide
Doxy
Healthy person with asthma or other comorbidities
Amox, (or augmentin) plus macrolid (or doxy)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough to be admitted to hospital
Ceftriaxone (amp, cefotaxime)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough for the intensive care unit (ICU)
Ceftriaxone (or unasyn) plus azithromycin (or quin)
Pcn allergic aztreonam, plus quin
Patient sick enough for the ICU and high risk for methicillin-resistant staphylococcus (MRSA) and pseudo
Zosyn, (or cefepime, imipenem, meropenem) plus vanco (or linezolid)
The worst kind of pneumonia, high risk for multidrugresistant organisms (MDROs); polmonite associata all’assistenza sanitaria ad insorgenza tardiva, polmonite acquisita in ospedale o polmonite associata al ventilatore (VAP)
Zosyn (o cefepime, imipenem, meropenem) più vanco (o linezolid)- alto rischio di pseudo aggiunta aggressiva di chin, aminoglicoside più azitromicina, o chin più amino glicocie
Quello che è significativo per i farmacisti al dettaglio è che le linee guida sono per doxy o un macrolide ma mai entrambi allo stesso tempo. Se arriva una prescrizione per uno z-pack e doxy, questa sarebbe una bandiera rossa per chiamare il medico.
Inoltre, se la persona non migliora con l’augmentin, ricontrollate la dose. Per trattare casi gravi di polmonite, le linee guida sono per una dose molto alta (2 grammi, due volte al giorno), non quello che si pensa in genere.
Inoltre, l’unico antibiotico orale per la polmonite sono i macrolidi, il doxy, le penicilline e i chinini.
Occasione un medico della comunità chiederà di prescrivere bactrim. Io dico: certo che si può, ma funziona solo se il batterio è S. pneumoniae o stafilococco. Inaffidabile e solo a volte copre l’influenza H, E. coli, klebsiella e streptococco emolitico. Non copre mai la legionella, il micoplasma pneumoniaeo o lo pseudomonas.
I batteri più comuni che causano la polmonite sono S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae e C. pneumoniae.
Se il paziente non migliora con la prima linea di farmaci, sospettate la legionella spp e lo streptococco pneumoniae resistente ai farmaci (DSRP). DRSP è resistente ai macrolidi e ai chinini a causa dell’uso eccessivo di questi antibiotici.
Se il paziente non sta ancora migliorando o è ad alto rischio per una MDRO a causa del suo stile di vita, allora sospettate P. aeruginosa, E. coli, klebsiella pneumoniae, acinetobacter spp, MRSA, o anaerobi che di solito vengono dall’aspirazione.
Le persone a rischio di MDRO sono quelle che vivono in case di cura, prigioni, altri tipi di istituzioni, che visitano frequentemente gli ospedali per dialisi, chemioterapia, cura delle ferite o antibiotici per via endovenosa, così come chiunque sia stato ammesso in ospedale negli ultimi 90 giorni o coloro che sono stati in ospedale più di 48 ore dall’inizio dei sintomi. Se la permanenza in ospedale è stata inferiore alle 48 ore, è molto probabile che si tratti del batterio meno aggressivo della polmonite acquisita in comunità. Inoltre, se il paziente vive con una persona che ha una MDRO, anche loro sono a rischio di averla.
Per semplificare la tabella, non ho incluso la VAP ad esordio precoce. Ma è bene sapere che esiste e che in quella situazione si può passare ad antibiotici meno aggressivi.
Non ho nemmeno incluso la polmonite da aspirazione per le persone che hanno forse inalato la loro emesi o hanno difficoltà di deglutizione e inalano la saliva. Pensate ai batteri nella vostra bocca, nello stomaco e nell’intestino. Quei batteri includono anaerobi che rispondono a moxi, levo, unasyn, clinda o metronidazolo.
La polmonite causata da pseudomonas e acinetobacter richiede 14 giorni di durata minima. La maggior parte delle polmoniti deve essere trattata per 5 giorni e 7 giorni per l’asma o per il coinvolgimento di altre malattie polmonari. Il paziente deve essere clinicamente stabile, con segni vitali normali, saturazione di ossigeno superiore al 90%, nessuna nausea o vomito, e mentalmente sveglio.
Se il medico mi fa domande a cui non mi sento a mio agio a rispondere, lo rimando a uno specialista in malattie infettive. Parte del mio lavoro è essere consapevole dei miei punti di forza e dei miei limiti. Non c’è vergogna nel trasferire una chiamata o fare un rinvio a qualcun altro che è specializzato in questo settore. Incoraggio anche i medici a chiedere un secondo parere se non sono sicuri delle informazioni che ho fornito.
La polmonite è l’ottava causa di morte negli Stati Uniti. C’è un tasso di mortalità del 10% in coloro che hanno una polmonite acquisita in comunità e un tasso di mortalità dal 27% al 50% per la HAP.4 Scegliere l’antibiotico giusto per trattare la polmonite è roba seria.
1. Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia (CAP). idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_by_Organ_System/Lower/Upper_Respiratory/Community-Acquired_Pneumonia_(CAP)/. Pubblicato nel 2007. Accesso 6 dicembre 2017.
2. American Thoracic Society. Linee guida per la gestione degli adulti con polmonite acquisita in ospedale, acquisita da ventilatore e associata all’assistenza sanitaria. thoracic.org/statements/resources/mtpi/guide1-29.pdf. Accesso al 6 dicembre 2017.
3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Gestione degli adulti con polmonite acquisita in ospedale e associata al ventilatore: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353.
4. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Morti: dati finali per il 2013. CDC. cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf. Pubblicato a febbraio 2016. Accessed December 6, 2017.