Ansiosa … e fuori equilibrio

Peggy era una sana 54enne che non si era mai preoccupata del suo equilibrio. Ma questo è cambiato un anno fa, quando una mattina ha sollevato la testa dal cuscino e ha scoperto che la stanza le girava intorno. Non importa da che parte muovesse la testa, sentiva i sintomi delle vertigini. Alla fine, cinque minuti dopo, hanno smesso.

Da allora non ha più sperimentato episodi simili di vertigini estreme, ma ora si sente “fuori”, come se stesse viaggiando su una barca o “galleggiando”, soprattutto durante e dopo l’attività fisica. Nota questa sensazione quando è in piedi e cammina. In generale, si sente meglio quando sta seduta, ma i sintomi sono ancora in agguato. Inoltre, le luci forti, la lettura, la televisione e il lavoro al computer esacerbano i suoi sintomi.

In cerca di sollievo, Peggy ha consultato un audiologo, che le ha consigliato una terapia vestibolare incentrata su esercizi di adattamento centrale (esercizi di riflesso vestibolo-oculare). Ha partecipato a diverse sessioni di formazione e ha provato alcuni esercizi a casa – un programma di camminata, esercizi di stabilizzazione dello sguardo e compiti di equilibrio in piedi. Tuttavia, non poteva tollerare gli esercizi perché peggioravano i suoi sintomi.

Incapace di continuare il suo lavoro come associata di marketing, Peggy è in disabilità a lungo termine e teme di perdere il lavoro. Evita le attività abituali come guidare, fare shopping, lavorare al computer e persino fare giardinaggio, ed è seriamente preoccupata di avere un altro episodio di vertigine. I suoi sintomi di vertigini stanno iniziando a prendere il sopravvento sulla sua vita, causando stress a lei e alla sua famiglia. I suoi esami medici fino ad oggi sono stati irrilevanti e hanno escluso qualsiasi causa di pericolo di vita per i suoi sintomi, ma lei si preoccupa che le sue vertigini non si risolvano mai.

Quando si lavora con pazienti come Peggy, noi audiologi abbiamo il compito di capire le cause passate e presenti dei sintomi vestibolari. Nel suo caso, i suoi sintomi attuali potrebbero non essere legati al motivo passato del suo episodio di vertigine, e potrebbe esserci una causa psicogena sottostante. Simile allo scenario dell’uovo e della gallina, quale viene prima: la risposta emotiva (ansia, panico o depressione) o le vertigini? La risposta è che possono essere entrambi i casi. Quindi, come audiologi, abbiamo bisogno di capire gli aspetti emotivi dei disturbi dell’equilibrio e come possiamo meglio identificare e aiutare i pazienti a gestire questi aspetti.

Aspetti psichiatrici dello squilibrio

L’idea che le vertigini persistenti possano avere origini nonvestibolari risale alla fine del 1800. I disturbi psichiatrici tra cui il panico, l’ansia o la depressione possono avere sintomi vestibolari associati (vertigini, capogiri, instabilità). Inoltre, i pazienti con queste condizioni psichiatriche possono riferire una minore qualità della vita, un declino fisico e funzionale, e un handicap percepito (vedi fonti). Oltre ai sintomi riportati e alle preoccupazioni, i pazienti con disturbi psichiatrici possono mostrare cambiamenti nel loro controllo dell’equilibrio, come l’aumento dell’oscillazione del corpo (vedi fonti).

La minaccia di problemi di equilibrio e le conseguenti lesioni possono portare all’ansia, che può, a sua volta, ostacolare la funzione di equilibrio. Per esempio, le persone anziane che non sono cadute possono sviluppare una paura di cadere. Questa minaccia percepita di cadere potrebbe essere legata all’età avanzata o a una funzione fisica compromessa, ma la risposta emotiva (l’ansia) potrebbe essere maggiormente responsabile della restrizione dell’attività e dei cambiamenti nel sistema dell’equilibrio.

Come risultato, la paura di cadere può portare a una minore mobilità, a una minore qualità della vita, a un tono e a una forza muscolare inferiori, a un cattivo equilibrio e a un maggiore rischio di cadute future. Infatti, quando le persone temono di cadere, non è insolito vederle ridurre la velocità dell’andatura e la lunghezza del passo, e cambiare la loro postura. Possono stare in piedi con i piedi divaricati, aumentare il tempo in cui entrambi i piedi sono a terra durante la camminata, piegarsi all’indietro e ondeggiare il corpo più del solito.

Questo solleva la domanda: Perché le paure dell’equilibrio possono influenzare la funzione dell’equilibrio? Una ricerca dei ricercatori di psicologia della riabilitazione della Brunel University di Londra indica che la paura di cadere può alterare l’attenzione delle persone, il che potrebbe influenzare negativamente il loro controllo motorio.

Un altro team di ricercatori, guidato dallo psichiatra della Mayo Clinic Jeffrey Staab, descrive una strategia di irrigidimento che riduce la gamma di movimento durante i compiti di controllo posturale. Questa strategia potrebbe cambiare i modelli di oscillazione del corpo (oscillazione di minore ampiezza e maggiore frequenza). Le persone che temono di cadere possono anche limitare il loro movimento della testa, che può limitare il corretto inizio del riflesso vestibolo-oculare per promuovere la stabilità dello sguardo (vedi fonti).

Come ci muoviamo durante la nostra vita quotidiana, dobbiamo integrare rapidamente l’input sensoriale dal nostro ambiente, e un comportamento di irrigidimento può ridurre la nostra capacità di eseguire le attività della vita quotidiana. I clinici vedono questo modello anche in coloro che non hanno problemi di equilibrio quando camminano su una trave stretta sollevata da terra. La loro andatura rallenta e i loro passi si accorciano, e questo modello di andatura diminuisce ancora di più quando si aggiungono compiti oltre al camminare (per esempio, parlare mentre si cammina). Essi tendono a sviluppare strategie di compensazione per mantenere la loro posizione eretta e prevenire una caduta, ma queste strategie sono disadattive.

Questi comportamenti che compromettono l’equilibrio non sono limitati ai cambiamenti nei modelli di andatura e nel controllo posturale; possono estendersi ai comportamenti visivi. Per esempio, un adulto ansioso di cadere può fissarsi su un ostacolo che deve superare o aggirare. Usa questa strategia compensatoria per garantire un approccio accurato e sicuro, ma può distogliere lo sguardo dall’ostacolo prima di fare un passo. Inoltre, quando si avvicinano a più ostacoli, queste persone possono non concentrarsi su ciò che è davanti a loro, ma solo su ciò che è direttamente davanti a loro, riducendo così la loro capacità di generare una mappa spaziale (vedi fonti). In sintesi, l’aumento della paura e dell’ansia può portare all’irrigidimento del movimento e all’alterazione del controllo posturale, dell’andatura, dei movimenti della testa e delle strategie di ricerca visiva. Tutto questo può ostacolare l’equilibrio.

Cacciati dalle vertigini

Come per la caduta, l’ansia e/o la depressione possono contribuire ai problemi di vertigini, o viceversa. Fino al 50% dei pazienti con disturbi vestibolari può sviluppare ansia, depressione o disturbi di panico (per questo articolo di Current Opinion in Neurology). Ansia e depressione possono anche influenzare il recupero della funzione di equilibrio, portando a sintomi prolungati.

Per esempio, in un articolo pubblicato quest’anno su Frontiers in Neurology, i ricercatori dello Shengjing Hospital della China Medical University hanno scoperto che i pazienti con ansia e/o depressione e vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV) avevano tassi di successo del primo trattamento inferiori rispetto ai pazienti comparativi senza comorbidità psicologiche.

Per alcuni pazienti, la preoccupazione schiacciante di sperimentare un altro episodio di vertigine può portarli a stare alla larga dai luoghi pubblici o addirittura a evitare di uscire di casa (agorafobia), come nel caso di Peggy, la paziente dell’esempio iniziale. Come Peggy, questi pazienti possono anche sperimentare instabilità posturale e una maggiore sensibilità agli stimoli visivi. Tratti di personalità come il nevroticismo e l’introversione rendono una persona più suscettibile a questi sintomi dopo un insulto vestibolare (vedi fonti).

La ricerca della Seoul National University indica che le persone con un’ansia elevata possono rispondere più fortemente agli input visivi che a quelli vestibolari. Di conseguenza, possono dipendere maggiormente dalle indicazioni visive (fare troppo affidamento sulla visione per aiutare la funzione dell’equilibrio), il che potrebbe essere disadattivo e fonte di sintomi vestibolari persistenti, come i sintomi provocati dalla vista.

Questo ci porta alla diagnosi, e a ciò che chiamiamo vertigini legate all’ansia. Possiamo scegliere tra una serie di nomi per il fenomeno, tra cui vertigini posturali fobiche, disagio spazio-motorio, vertigine visiva, vertigini croniche soggettive, e la recentemente introdotta vertigine persistente posturale-percettiva (PPPD, vedi barra laterale sotto). Nel caso di Peggy, le sue vertigini croniche soddisfacevano i criteri diagnostici per la PPPD e il suo trattamento è iniziato con l’educazione al disturbo e alle ragioni dei suoi sintomi vertiginosi.

Percorsi di recupero

Che sia legato a vertigini o cadute, l’ansia può chiaramente giocare un ruolo nei disturbi dell’equilibrio. Ma cosa possiamo fare come medici per valutare, affrontare e gestire meglio queste co-occorrenze? Dobbiamo affrontare sia gli aspetti fisici che quelli emotivi della condizione del paziente.

Quando vediamo un paziente per la prima volta, dobbiamo iniziare con la storia clinica, un esame fisico e l’integrazione dei risultati vestibolari e di altri laboratori. Nel libro del 2016 “Balance Function Assessment and Management” (pagina 741), Jeffrey Staab della Mayo Clinic suggerisce di affrontare queste tre domande:

• Il paziente ha una condizione neurotologica attiva (disturbo neurologico dell’orecchio)?

• La condizione neurotologica spiega tutti i sintomi del paziente?

• Il paziente ha sintomi comportamentali indicativi di morbilità psichiatrica?

Queste domande, dice Staab, ci aiutano a separare i sintomi passati da quelli presenti e a identificare qualsiasi co-morbidità, compresi i sintomi comportamentali come l’evitamento delle attività o le restrizioni. Un certo numero di strumenti di screening può anche aiutare a identificare qualsiasi co-morbidità psichiatrica. Questi includono il Patient Health Questionnaire (PHQ-9), il Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) e la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Cercate anche le restrizioni delle attività e il comportamento di evitamento con il Dizziness Handicap Inventory (DHI) o la Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC).

Si può guadagnare molto semplicemente parlando con il paziente di qualsiasi comportamento di evitamento, ansia e alterazione delle attività. Questa discussione non solo rafforza il vostro caso per ulteriori opzioni di gestione, ma aiuta il paziente a capire meglio come queste preoccupazioni possono influenzare il loro equilibrio.

Infatti, l’educazione del paziente è un aspetto chiave del trattamento degli aspetti emotivi dei disturbi dell’equilibrio (vedi fonti) – qualcosa che l’audiologo di Peggy sapeva. Quando Peggy ha rivelato quanto le sue vertigini stessero limitando le sue attività, l’audiologo le ha spiegato esattamente come il suo PPPD possa giocare un ruolo.

Altre vie di trattamento includono il rinvio a uno psichiatra per la gestione medica e/o il rinvio a un professionista della salute mentale per la psicoterapia (terapia cognitivo-comportamentale), che dimostra promettenti benefici a breve e lungo termine (vedi fonti). Per aiutare a controllare l’ansia e/o la depressione del paziente, uno psichiatra può prescrivere inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI, vedi fonti), così come coordinare correttamente i farmaci del paziente e svezzarlo da quelli problematici. Questo trattamento può includere l’esposizione ripetuta a stimoli visivi. Un piano di gestione efficace per questi pazienti riduce i sintomi, riqualifica il paziente ad usare strategie di equilibrio e lo aiuta a superare i comportamenti di evitamento. Per Peggy, questa strategia l’ha aiutata a riacquistare fiducia nell’equilibrio e a ridurre i suoi sintomi di vertigini.

Il caso di Peggy illustra l’importanza che un medico si prenda il tempo necessario per capire le ansie e le preoccupazioni del paziente relative all’equilibrio. Identificare e gestire questi sintomi può in definitiva migliorare i risultati del paziente in termini di equilibrio. Uno degli strumenti più importanti a disposizione dei medici è una discussione compassionevole con i pazienti sui comportamenti evitanti. Interrogarsi sulla vera fonte dei loro sintomi può essere la chiave per conquistare quei sintomi.

Author Notes