ASPETTI EMOZIONALI NELL’AVVERSIONE ALIMENTARE IN PAZIENTI PEDIATRICI: interfaccia tra Logopedia e Psicologia

L’alimentazione è un processo complesso, che viene appreso e migliorato, a seconda delle condizioni fisiche e dello sviluppo del bambino, nonché delle sue capacità orali e sensoriali di interpretare e interagire con il cibo. Questa funzione complessa coinvolge non solo gli aspetti organici del bambino, ma anche le emozioni, la motivazione, il contesto ambientale sociale e familiare del bambino e del suo caregiver (Junqueira, 2017a). Uno studio ha notato che il 30% dei bambini con sviluppo normale può trovare una sorta di sfida in questo processo (Kerzner et al, 2015), mentre tra i bambini che hanno cambiamenti nello sviluppo, l’80% può essere trovato con disturbi alimentari (Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006).

Secondo Junqueira (2017b), tra i fattori di rischio per lo sviluppo di difficoltà alimentari potrebbero essere citati:

– Condizioni di salute (acute e/o croniche): La salute del bambino ha aspetti importanti che si riflettono nelle sue attività quotidiane, come i pasti. Per vivere l’esperienza alimentare è necessario prendere in considerazione il benessere del bambino e la sua volontà di farlo. Condizioni acute di malattie organiche come, per esempio, l’otite e l’irritabilità causata dall’eruzione dei denti possono influenzare lo sviluppo di questa fase di apprendimento legata all’alimentazione.

– Patologie del sistema gastrointestinale: Oltre alla voce menzionata sopra, le malattie gastroesofagee si presentano anche come condizioni organiche di salute che devono essere identificate e trattate, in modo che sia possibile prevenire danni nel processo di alimentazione dei bambini e meritano un’attenzione speciale: un bambino con malattia da reflusso gastroesofageo, per esempio, è un bambino con dolore, nausea e vomito. Cioè, è un bambino che forse ha interiorizzato l’evento dell’alimentazione legato a sentimenti negativi.

– Allergie alimentari: Alcuni bambini possono avere esperienze traumatiche con alcuni alimenti a causa di reazioni allergiche e, inoltre, di un inizio tardivo di esperienze orali positive (fino alla diagnosi clinica di allergia o intolleranza a certi alimenti), fattori che possono anche influire sullo sviluppo dell’alimentazione del bambino. I sintomi dell’allergia possono rendere difficile sia l’introduzione della prima alimentazione complementare che l’accettazione del cambiamento della consistenza del cibo.

– Disturbi del sistema cardiaco e respiratorio: Per garantire un’alimentazione sicura è necessaria l’armonia e la coordinazione tra respirazione e deglutizione. Nei neonati, con difficoltà respiratorie, è comune che ci sia una mancanza di coordinazione durante l’alimentazione quindi, i bambini optano preferibilmente per la respirazione. I cambiamenti dei parametri cardiorespiratori nei neonati con malattie cardiache, per esempio, riducono l’interesse per il cibo, oltre questi bambini sono molto manipolati e mostrano, nella maggior parte dei casi, una storia di ricoveri in ospedale e varie procedure.

– Incapacità o disfunzioni del sistema motorio orale: La bocca è il centro del mondo del bambino per la sua importanza per la sopravvivenza, fornendogli l’alimentazione. Il bambino usa la bocca per lo sfruttamento e l’apprendimento di ciò che è suo e di ciò che proviene dall’ambiente esterno. Tutti gli allenamenti e le esperienze orali vissute con gli oggetti che vengono portati alla cavità orale generano sensazioni che vengono registrate e assicurano, insieme al suo sviluppo e maturazione neuromotoria, un’ottima preparazione per l’introduzione del cibo. I bambini con difficoltà di masticazione possono diventare selettivi, dando la preferenza a cibi pastosi o liquidi.

– L’integrazione del sistema sensoriale cambia: Le informazioni sensoriali vengono prima ricevute, interpretate e dopo risposte attraverso i nostri sensi fisici (gusto, olfatto, vista, ecc.). La disfunzione di elaborazione sensoriale è un termine diagnostico che descrive situazioni in cui gli individui non sono in grado di elaborare efficacemente e integrare le informazioni sensoriali dell’ambiente. Per mangiare, usiamo tutti i sensi fisici, e quando c’è qualche difficoltà nella discriminazione, interpretazione o modulazione dell’input sensoriale, il bambino può presentare difficoltà significative per imparare a mangiare e a relazionarsi con il cibo. Molti bambini che lamentano difficoltà nell’alimentazione hanno problemi sensoriali, e se non vengono diagnosticati precocemente possono causare, nel tempo, un vero caos nello sviluppo alimentare del bambino.

– Emozioni contrastanti: A causa dell’importanza che le emozioni hanno nei processi cognitivi, l’apprendimento del cibo deve essere circondato da situazioni legate alla sicurezza, alla cura e al comfort. Il bambino ha bisogno di sperimentare il cibo, la preparazione, lo sviluppo di buone esperienze con il cibo dal modello familiare, gli scambi e le interazioni con i caregiver primari durante questo periodo, in modo che la situazione del mangiare sia vista come un’esperienza sicura e piacevole. Un bambino che è costretto a mangiare, o anche sperimentando minacce o baratti relativi ai pasti in cambio di privilegi, comunemente è un bambino che ha appena rafforzato i modelli negativi prima del tempo di alimentazione.

Negli Stati Uniti, un gruppo di approccio multidisciplinare ai bambini con difficoltà di alimentazione, proposto da Crist e Napier Phillips nel 2001, descrive un modello biopsicosociale, in cui si comprende la prospettiva del “bambino intero”. Questa prospettiva include aree sensoriali, motorie, comportamentali, emotive, fisiche, organiche e ambientali, tutte di uguale importanza per la valutazione, la diagnosi e il trattamento di questi bambini (Crist & Napier- Phillips, 2001). Dalla creazione di questo modello integrativo, gli autori seguono rafforzando il paradigma di un concetto ampliato ai modi di diagnosticare e trattare i bambini con disturbi dell’alimentazione (Toomey & Ross, 2011; Morris & Klein, 2000).

In Brasile, nonostante le difficoltà alimentari sono stati identificati per lungo tempo quando si tratta di pazienti pediatrici, vi è uno scenario di mancanza di studi e dati su questi pazienti. Attualmente, l’incidenza dei disturbi della deglutizione e delle difficoltà alimentari nei bambini è in aumento, principalmente a causa dell’aumento dei tassi di sopravvivenza dei bambini prematuri con basso peso alla nascita e con una storia clinica complessa, che sono passati attraverso una varietà di procedure e interventi (Lefton-Greif & Arvedson, 2007). Junqueira (2017b) propone sei premesse per il trattamento dei bambini con avversione al cibo: identificare e trattare le cause organiche, educare i genitori, sostegno emotivo alle madri, sviluppo normale per la sequenza di apprendimento emotivo, garantire abilità e comfort quando si ha il cibo e strategie ludiche per portare il cibo nella routine del bambino. Tutte queste premesse rafforzano l’importanza del legame genitoriale, dell’attenzione e della disponibilità verso il bambino. Secondo l’autore, da questi fattori si possono identificare i primi segni di avversione al cibo (Junqueira, 2017a).

Nella pratica clinica, si osserva che molti genitori dichiarano di sentirsi impreparati e ansiosi per il disturbo nell’alimentazione del bambino. Tuttavia, è noto che questa situazione può richiedere mesi o anni per normalizzarsi e questo contesto potrebbe riverberarsi in tutta la famiglia (Hewetson & Singh, 2009). nella prima fase dell’alimentazione di un bambino, nella maggior parte dei casi, l’allattamento trascenderà il compito di nutrizione: dipende e sarà aumentato dal legame tra la madre e il bambino, dalla qualità dell’interazione tra entrambi, così come la capacità della madre di osservare i segnali dati dal bambino, tra altri fattori.

Tornando ai concetti psicoanalitici, Melanie Klein (1996) sottolinea che gli individui dalla nascita cercano naturalmente relazioni con l’altro, che a prima vista, il più delle volte, sarà la madre. Attraverso il seno materno (primo rappresentante della madre nel suo insieme per il bambino) e le loro esperienze con esso, che possono essere a volte gratificazione o a volte frustrazione, il bambino apre il suo modo di relazionarsi con il mondo. In questa direzione, Winnicott (2002) sottolinea che oltre al compito di nutrizione, l’allattamento al seno ha un’importanza particolare per l’interazione che ha luogo in questo momento: il contatto pelle a pelle, lo scambio di sguardi, la percezione del profumo, il battito del cuore della madre, anche se viene utilizzato un artificio per facilitare la nutrizione del bambino, come il biberon. A loro volta, Müller, Marin e Donelli (2015) completano portando la comprensione che il tempo dell’allattamento è un’esperienza dedicata alla relazione madre-bambino, mentre l’introduzione dell’alimentazione complementare potrebbe rappresentare un ostacolo, cioè una separazione di questa diade. Così, l’introduzione dell’alimentazione complementare può essere sentita come una rottura della relazione tra la madre e il bambino, e per questo spesso implica una difficoltà di accettazione sia della madre che del bambino.

A questo scenario si aggiungono le aspettative create dalla madre nei confronti del suo bambino. Come Lebovici (1987), il “bambino immaginario”, cioè quello che è “prodotto” delle rappresentazioni mentali della madre, costruite a partire dai suoi riferimenti sulla maternità e dal suo desiderio di diventare madre, è diverso da quello nato. In questo senso, durante la gravidanza, le madri hanno accumulato ansie, fantasie e paure nei confronti del loro bambino, che è ancora un essere sconosciuto per lei. Questo processo è di vitale importanza e fa parte della formazione del legame tra la madre e il bambino, tuttavia, l’arrivo del bambino porterà all’incontro della madre con il “vero bambino”, cioè un bambino che ha le sue proprie caratteristiche, desideri, capacità ed esigenze. In questo incontro, è molto probabile che la madre non identifichi tutte le caratteristiche che aveva immaginato prima e, di conseguenza, nasce una certa “delusione” nel riconoscere il “bambino reale”, che richiederà da parte sua un tempo di elaborazione. Sarà importante che la madre abbia l’opportunità di investire gradualmente nella relazione con il “bambino reale”, ponendo su di lui i suoi desideri, aspettative e sentimenti, in modo da poter sviluppare progressivamente la perdita del suo “bambino immaginario” (Lebovici, 1987; Soulé, 1987). Tra i fattori abilitanti del processo di preparazione della madre ci sono la salute del bambino, le condizioni della gravidanza e del parto e l’interazione madre-figlio nei primi mesi dopo la nascita (Soulé, 1987; Fleck & Piccinini, 2013).

Comprendere questi aspetti legati al mondo rappresentazionale della madre e del bambino è importante perché possono influenzare il modo in cui la madre (e il padre) si relaziona e si comporta con il bambino, portando conseguenze sullo sviluppo del bambino (Stern, 1995). Tuttavia, come Fleck & Piccinini (2013), ci sono situazioni come la prematurità citata dagli autori, ma possiamo pensare anche ai casi di pazienti con avversione al cibo, che contribuiscono ad un confronto molto ampio tra ciò che è stato immaginato e desiderato dalla madre a ciò che viene sperimentato nella realtà. Uno dei punti cruciali per il restringimento della relazione madre-bambino e la riconciliazione del “bambino immaginario” con il “bambino reale”, secondo i suddetti autori, è stato l’abbandono dell’intervento professionale nel contatto madre-infante.

Dal punto di vista del bambino, la formazione di un sintomo organico, come il disgusto o il rifiuto del cibo, può anche essere intesa come una risposta del bambino dovuta alla sua insoddisfazione in relazione all’interazione con la madre. Nei casi in cui la causa è emotiva, ma il sintomo è organico, si parla di sintomi psicofunzionali nel neonato (Donelli, 2011; Feliciano & Souza, 2011). Tra i sintomi psicofunzionali più frequenti nella prima infanzia ci sono i disturbi del sonno, alimentari, digestivi e gastrici, respiratori, della pelle e del comportamento (Batista-Pinto, 2004).

Che l’eziologia sia di origine organica o emotiva, è noto, tuttavia, che ci sono casi in cui i cambiamenti alimentari richiedono inevitabilmente interventi dei professionisti della salute per la riabilitazione del bambino. In questo contesto, si deve considerare un’attenzione speciale al modo in cui il professionista, o la terapia scelta si verificherà, per che il processo di legame madre-infante non sia influenzato e così le possibilità di resistenza di questo doppio sono ridotte durante il corso del trattamento sul rifiuto del cibo.

Come Winnicott (2002), lo sviluppo del bambino è il risultato delle relazioni stabilite da lui, specialmente con la madre e l’ambiente. Così, il bambino clinico è impensabile senza la presenza e l’inclusione del suo caregiver e/o tutore. Pertanto, è essenziale che il professionista della salute possa agire mirando a fornire alla madre l’assimilazione per quanto riguarda la cura dell’alimentazione del bambino, rafforzandola e mettendola in grado di esercitare la cura del bambino anche quando il professionista è assente. In questo senso, un lavoro incentrato sull’educazione, l’autonomia e la sicurezza della madre è di estrema importanza. Come evidenziato da Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho e Oliveira (2005), sebbene sia possibile stabilire una relazione terapeutica tra il paziente e l’equipe professionale, la relazione tra il paziente e la sua famiglia ha un grande significato per la sua guarigione.

È noto che nutrire un bambino comporta un’elevata carica emotiva per i genitori, soprattutto per la madre, che è socialmente e culturalmente come la principale responsabile della crescita e del benessere del bambino (Gonçalves & Rodrigues, 1998; Müller et al, 2015). D’altra parte, la madre stessa ha la convinzione che è attraverso le sue cure che il bambino sarà meglio sostenuto e quindi, anche se ha la possibilità di contare sull’assistenza di altri membri della famiglia, ritiene comunque che sarebbe meglio la sua compagnia con i bambini ricoverati (Melo & Frizzo, 2017). Quindi, in questo contesto in cui la madre è estremamente concentrata sulla cura del bambino, la rete di supporto e soprattutto il sostegno del padre del bambino giocano un ruolo importante (Rapoport & Piccinini, 2011).

Le madri che non possono nutrire i propri figli spesso si sentono in colpa e creano aspettative attraverso credenze e sentimenti che possono ostacolare l’alimentazione del bambino. Pertanto, nessun approccio legato al trattamento dei bambini con difficoltà di alimentazione sarà efficace se le madri non vengono ascoltate, comprese e incluse nel processo. L’obiettivo dei professionisti della salute che lavorano in quest’area dovrebbe essere accogliere, ascoltare, convalidare i sentimenti coinvolti e comprenderli come parte del trattamento. La comprensione e la gestione delle emozioni, delle credenze e del giudizio sociale possono in definitiva contribuire al successo del trattamento dei bambini con rifiuto del cibo (Junqueira, 2017a).

In termini psicosociali, lo standard dell’alimentazione infantile prevede la partecipazione efficace dei genitori come educatori, attraverso le interazioni familiari e le strategie utilizzate al momento del pasto, come strumento nello sviluppo del comportamento alimentare dei bambini (Gillespie & Acterberg, 1989; Ramos & Stein, 2000). Le strategie coercitive possono introdurre interazioni negative, in quanto i bambini che sono pressati o costretti a mangiare, possono perdere interesse nel cibo, anche l’esistenza di una ricompensa, con conseguente risposta contraria. Sia la ricompensa che la coercizione sono strategie utilizzate dai genitori come modo di alimentazione strumentale (Birch, 1992; Capaldi, 1997). Tuttavia, l’uso di strategie/rinforzi punitivi, con il cibo usato strumentalmente, non offrono buoni risultati a lungo termine e possono promuovere un’azione negativa verso la preferenza del bambino per il cibo (Birch, Mcphee, Shoba, Steinberg, & Krehbiel, 1987).

Si capisce anche che per poter stabilire un rapporto sano tra il bambino e il cibo, e uno confortevole tra la madre (caregiver) e il bambino, è necessario che i professionisti della salute considerino il bambino nella sua totalità. In questa prospettiva, i sentimenti e le emozioni del bambino davanti al cibo, così come le condizioni di questo contesto familiare del bambino, dovrebbero essere indagati e considerati. La rete di supporto del paziente per quanto riguarda l’avversione al cibo dovrebbe essere sistematicamente rafforzata, con l’obiettivo di rendere i genitori parte integrante del trattamento dei bambini con difficoltà di alimentazione.

Quindi, è essenziale pensare agli interventi con i caregivers dei pazienti pediatrici con difficoltà di alimentazione, soprattutto alle madri, considerando l’importanza di promuovere spazi di espressione emotiva durante il trattamento del bambino, che inevitabilmente sorgeranno ansie, insicurezze e paure. L’attenzione ai sentimenti risvegliati può contribuire non solo nel trattamento dell’avversione al cibo, ma anche a prevenire altri sintomi disadattivi che possono comparire dietro la difficoltà di alimentazione (Müller et al., 2015).

Anche se è noto che la malattia di un familiare genera una sofferenza significativa nella famiglia e che il sostegno familiare è essenziale per il trattamento dei bambini, ci sono solo pochi studi che sottolineano l’importanza di investire nella cura della famiglia del paziente, come menzionato da Melo e Frizzo (2017) nelle loro dichiarazioni su questo tema. In questo senso, si ritiene che l’inclusione del trattamento psicologico può aiutare il processo di cura ai bambini con avversione al cibo come cerca di promuovere il rafforzamento della famiglia e / o caregiver primario delle strategie del bambino, ma anche offrendo uno spazio di ascolto qualificato per i sentimenti suscitare nei genitori durante il trattamento del bambino. Ancora, le strategie di psicoeducazione possono essere costruite frequentando sia i genitori che gli altri professionisti che sono responsabili del trattamento dell’avversione al cibo, puntando a contribuire tecnicamente con il team multidisciplinare.

Il ruolo dello psicologo combinato con la pratica di un logopedista mira a facilitare la comunicazione tra paziente – famiglia – team sanitario per una cura più integrata al paziente e alla sua famiglia. La psicologia agisce come supporto fondamentale per un logopedista, che ha bisogno di sostegno per la riabilitazione del bambino con un disturbo alimentare e questa famiglia, spesso indebolita. Crediamo che la riabilitazione degli individui con difficoltà alimentari non debba essere diretta ad un solo professionista, e non con divisioni di compiti tra specialità. Dobbiamo vedere e trattare l’individuo nel suo insieme, tenendo conto delle sue particolarità. Così, si considera essenziale il lavoro multidisciplinare per risultati positivi nel trattamento dell’avversione al cibo e, in questo senso, si intende come essenziale la comunicazione tra i professionisti coinvolti riguardo ai fattori organici ed emotivi impegnati in questa problematica.