Bandiere rosse per le complicazioni della chirurgia bariatrica

Sebbene il rischio di gravi complicazioni dalla chirurgia bariatrica sia relativamente basso, gli hospitalisti attenti possono aiutare a identificare rapidamente vari problemi che potrebbero sorgere dopo l’intervento.

Le complicazioni possono variare da quelle di natura immediatamente urgente, come una perdita gastrica al sito chirurgico, alla digestione a lungo termine e alle relative sfide nutrizionali, secondo i medici che trattano i pazienti di chirurgia bariatrica.

Circa 150.000 adulti statunitensi si sottopongono ogni anno a interventi di chirurgia bariatrica, la maggior parte dei quali viene ora eseguita con tecniche laparoscopiche, secondo l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Circa il 7% dei pazienti bariatrici ha avuto almeno 1 problema post-chirurgico, secondo un’analisi che ha coinvolto 15.275 interventi chirurgici del Michigan, pubblicata nel Journal of the American Medical Association (JAMA) del 28 luglio 2010. La maggior parte erano problemi di ferite o altre complicazioni relativamente minori. Il rischio di una complicazione potenzialmente pericolosa per la vita o fatale era del 2,6%.

Il tasso di complicazioni gravi può variare a seconda dell’approccio chirurgico utilizzato, da un minimo di 0,86% per la banda gastrica al 2,2% per la sleeve gastrectomy e 3,6% per il bypass gastrico, secondo l’analisi JAMA. I pazienti della banda gastrica hanno fatto meglio se avevano un indice di massa corporea significativamente più basso e meno condizioni mediche esistenti prima dell’intervento.

Durante le prime settimane dopo l’intervento, l’embolia polmonare e una perdita gastrica dall’anastomosi guidano la lista delle complicazioni pericolose per la vita, secondo James A. Madura II, MD, direttore del programma di chirurgia bariatrica alla Mayo Clinic di Scottsdale, Ariz.

A volte i sintomi possono essere sottili, ha detto. “Spesso i pazienti non manifestano i segni fisiologici e i sintomi che avrebbe un paziente non obeso”, ha detto il dottor Madura, che è anche autore senior di un articolo di revisione sulla cura della chirurgia postbariatrica pubblicato nel febbraio 2012 sul Journal of Hospital Medicine. “Non sembrano malati. A volte hanno solo una tachicardia isolata”.

Ogni frequenza cardiaca sostenuta che raggiunge i 120 battiti al minuto dovrebbe essere una bandiera rossa per controllare una potenziale perdita, ha detto il dottor Madura. Christopher Still, DO, FACP, direttore dell’Obesity Institute di Geisinger a Danville, Pa. “La tachicardia superiore a 120 con o senza dolore alla spalla sinistra dovrebbe essere una perdita fino a prova contraria”, ha detto.

Altri sintomi includono respiro corto, febbre e dolore addominale, ha detto il dottor Still. Per escludere una perdita, ha raccomandato un emocromo completo, una radiografia del torace e una TAC addominale. Se viene identificata una perdita, il paziente dovrebbe idealmente essere indirizzato al chirurgo bariatrico che ha eseguito la procedura, ha detto il dottor Still.

Purtroppo, anche una TAC e una serie gastrointestinale superiore non catturano tutte le perdite anastomotiche, ha detto il dottor Madura. “Ci sono aree che possono avere perdite che possono non essere adeguatamente visualizzate dagli studi”, ha detto. Uno studio, pubblicato nel gennaio 2007 sul Journal of the American College of Surgeons, ha scoperto che questi strumenti diagnostici insieme non hanno ancora individuato il 30% delle perdite. Se un paziente continua ad essere acutamente malato, dovrebbe essere preso in considerazione il fatto di riportarlo in chirurgia, ha detto il dottor Madura.

La mancanza di respiro e la tachicardia, secondo entrambi i chirurghi, possono anche essere 2 potenziali bandiere rosse per un’altra complicazione rara ma pericolosa per la vita: l’embolia polmonare.

“I pazienti obesi, numero 1, sono a rischio di embolia polmonare semplicemente perché sono obesi”, ha detto il dottor Madura. “Numero 2, hanno la tendenza a disidratarsi. Numero 3, c’è uno stato protrombotico che accompagna l’intervento chirurgico, che si tratti di chirurgia bariatrica o di qualsiasi altro intervento”.

Il paziente con una perdita anastomotica è più probabile che abbia sviluppato anche una febbre e un alto numero di globuli bianchi rispetto al paziente con embolia polmonare, ha detto il dottor Still.

Per aiutare a prevenire un’embolia polmonare, è fondamentale far muovere i pazienti dopo l’intervento il più rapidamente possibile e prescrivere un farmaco che previene i coaguli come l’eparina, ha detto il dottor Still. I pazienti con mobilità limitata prima dell’intervento sono particolarmente a rischio. Per verificare la presenza di un’embolia nei pazienti che si presentano con sintomi sospetti, il dottor Still di solito ordina una TAC spirale.

I pazienti obesi possono anche avere difficoltà respiratorie o di apnea del sonno che possono rendere la loro cura post-operatoria più impegnativa, ha detto Donna Mercado, MD, FACP, direttore medico del programma completo di gestione del peso degli adulti al Baystate Medical Center di Springfield, Mass.

Siccome l’anestesia generale riduce il volume dei polmoni nei giorni iniziali dopo l’intervento chirurgico, questo può essere un problema per i pazienti con problemi respiratori esistenti, ha detto il dottor Mercado, che ha curato i pazienti di chirurgia bariatrica sia in ospedale che in clinica. Inoltre, gli episodi di apnea del sonno possono diventare più frequenti. “L’anestesia cambia l’architettura del sonno, rendendo gli episodi più frequenti e potenzialmente più lunghi”, ha detto.

In situazioni in cui il paziente è piuttosto obeso, il dottor Mercado spesso ordina test di funzionalità polmonare per avere un’idea del volume polmonare del paziente prima dell’intervento. Dopo l’intervento, la funzione polmonare dei pazienti bariatrici dovrebbe essere monitorata da vicino e dovrebbero essere incoraggiati a muoversi il più rapidamente possibile e a usare frequentemente uno spirometro a incentivo, ha detto.

Una volta che il periodo iniziale post-chirurgico di un mese o giù di lì è passato, i pazienti possono ancora avere significative difficoltà di digestione e alimentazione, alcune delle quali potrebbero essere di natura urgente, ha detto il dottor Mercado. Un chirurgo bariatrico dovrebbe essere consultato immediatamente se un paziente torna in ospedale con sintomi gastrointestinali di nausea o vomito, ha sottolineato.

La causa potrebbe essere semplicemente l’incapacità dei pazienti di seguire le loro diete post-intervento, ha detto il dottor Mercado, ma se un paziente ha vomitato per un periodo di giorni, ci potrebbe essere una stenosi al sito chirurgico. Una stenosi o qualche altro tipo di ostruzione si sviluppa nell’1,5% degli interventi bariatrici, secondo i dati chirurgici del Michigan.

Il vomito prolungato e la cattiva alimentazione possono portare alla disidratazione e alle relative carenze di vitamine chiave, come tiamina, niacina o B12, ha detto il dottor Mercado. Il paziente potrebbe mostrare sintomi neurologici coerenti con una neuropatia, o anche sintomi di encefalopatia di Wernicke, come confusione mentale, vertigini o atassia, ha detto.

Il collegamento con la chirurgia bariatrica può non essere ovvio se un paziente visita un dipartimento di emergenza con un mix di sintomi gastrointestinali e neurologici settimane o mesi dopo l’intervento, ha detto il dottor Mercado. “A volte i medici del pronto soccorso non ottengono una buona storia chirurgica”, ha detto. “Potrebbe non essere evidente che hanno avuto un intervento chirurgico per la perdita di peso settimane o mesi prima”.

Per prevenire successive riammissioni, gli hospitalisti possono giocare un ruolo vitale mentre il paziente è ancora nell’unità, ha detto il dottor Still. Ai pazienti post-chirurgici dovrebbe essere chiesto di consumare una notevole quantità di liquidi, da 40 a 60 once, per evitare la disidratazione.

Far muovere i pazienti il più rapidamente possibile, insieme alla prescrizione di calze a compressione e di farmaci per la prevenzione dei coaguli, aiuta a ridurre il rischio di embolia polmonare, ha detto il dottor Still.

Il dott. Madura ha notato che prima di programmare l’intervento chirurgico, i pazienti avrebbero dovuto essere sottoposti a screening e istruiti sui cambiamenti della dieta e dello stile di vita necessari: “Troviamo in molte situazioni che il disagio addominale è legato all’indiscrezione dietetica”, ha detto il dott.