Blocco interscalenico – Tecnica

Anatomia:

Il plesso brachiale nasce dai nervi cervicali da C5 a C8 e da T1.

Ha origine dai rami primari anteriori di questi nervi e dopo aver lasciato i forami intervertebrali corrispondenti, questi nervi corrono anterolateralmente e inferiormente dove finiscono tra i muscoli scaleno anteriore e medio. Il muscolo scaleno anteriore nasce dai tubercoli anteriori della vertebra cervicale e si inserisce nel tubercolo scaleno della prima costa. Il muscolo scaleno medio nasce dai tubercoli posteriori della vertebra cervicale e si inserisce sulla prima costa posteriormente all’arteria succlavia. C5 e C6 si uniscono per formare il tronco superiore, mentre C7 costituisce il tronco medio. Infine, C8 e T1 si uniscono per formare il tronco inferiore. Tutto questo avviene mentre i nervi scorrono tra i muscoli scaleni anteriori e medi. Questi muscoli scaleni sono investiti da una fascia prevertebrale che si fonde lateralmente e racchiude il plesso brachiale. Dopo questo i nervi continuano a suddividersi e ricombinarsi formando alla fine i nervi periferici che innervano le estremità superiori e portano alle distribuzioni cutanee illustrate sopra.

Posizione del paziente:

Il paziente è generalmente posizionato in posizione supina, semi-supina, o anche in decubito semi-laterale con la testa girata lontano dal lato bloccato (e se decubito semi-laterale con il lato bloccato è il lato del paziente semi-alzato). La posizione semi-supina è spesso la più comoda perché permette alla testa del paziente di essere leggermente sollevata, il che a sua volta permette un migliore drenaggio venoso e un minore ingorgo delle vene del collo.

Tecnica di stimolazione nervosa/parassitosi:

Il punto di riferimento più facile da identificare è il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Chiedere al paziente di sollevare la testa mentre è girato lontano dal lato che viene bloccato e questo renderà l’SCM molto prominente. Palpare il bordo posteriore e poi far scorrere le dita posteriormente e lateralmente per sentire il ventre dei muscoli scaleno anteriore e medio. C’è un solco tra questi muscoli chiamato solco interscaleno. Questo è il vostro obiettivo. Dovresti poi tracciare una linea lateralmente dalla cartilagine cricoidea. Dove questa linea interseca il solco interscalenico è approssimativamente il livello del processo trasverso di C6. Questo è il vostro punto di inserimento.

Utilizzando le tecniche sterili appropriate, fate un siero cutaneo di anestetico locale utilizzando un ago di piccolo calibro. Poi prendere l’ago di blocco scelto e inserirlo nel punto precedentemente identificato perpendicolarmente alla pelle con un angolo di 45 gradi caudad e leggermente posteriore (vedi immagine sopra da Miller’s Anesthesia, 7° ed.). Far avanzare l’ago fino a provocare una parestesia (di solito il dermatomo C5 o C6 – vedere l’immagine della distribuzione cutanea sopra) o, se si usa la stimolazione nervosa, c’è una contrazione dei muscoli pettorali, deltoidi, tricipiti, bicipiti, avambraccio o mano. Si può sentire uno schiocco quando si passa attraverso la fascia prevertebrale. Una contrazione dovrebbe essere provocata solo con 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA provoca risposte esagerate ed è inutilmente scomodo per il paziente. Non iniettare mai un anestetico locale quando c’è una risposta di tic a < 0,2 mA, perché l’ago potrebbe essere intraneurale. Inoltre, si otterrà una risposta ad una profondità di 1-2 cm nella maggior parte dei pazienti, non avanzare mai oltre i 2,5 cm per evitare il rischio di complicazioni (come lesioni del midollo cervicale, pneumotorace e puntura dell’arteria carotide). Se si tocca l’osso entro 1-2 cm di profondità, è probabile che si sia contattato un processo trasversale e che l’ago sia troppo posteriore. Se si ottengono contrazioni del diaframma, questo è dovuto alla stimolazione del nervo frenico e l’ago è posizionato troppo anteriormente. Quando sei in una posizione corretta, prima aspira per assicurarti che non ci sia ritorno di sangue attraverso l’ago/tubazione e poi inietta lentamente 10-40 mL di soluzione anestetica locale. Assicurarsi di aspirare delicatamente dopo ogni 2-5 mL di iniezione per cercare una possibile iniezione intravascolare. La punta dell’ago potrebbe muoversi durante il processo di iniezione e potrebbe finire in uno spazio intravascolare.

Tecnica guidata dagli ultrasuoni:

Simile all’approccio di stimolazione dei nervi, è necessario mettere il paziente nella posizione corretta, disinfettare la pelle e individuare i punti di riferimento. Poi si posiziona il trasduttore in un piano trasversale a livello della cartilagine cricoidea appena mediale al muscolo sternocleidomastoideo. Una delle strutture più facili da identificare per prima è l’arteria carotidea. Una volta che l’hai vista, sposta il trasduttore lateralmente per identificare i ventri dei muscoli scaleno anteriore e medio. Tra queste due strutture dovresti vedere i rami del plesso brachiale. A seconda della vostra posizione relativa il plesso può apparire come i tre tronchi o diversi nervi più piccoli, il che significa che state guardando le radici nervose stesse prima che formino i tronchi. Se avete difficoltà a visualizzare l’identificazione dei nervi del plesso in questo modo, portate il trasduttore in basso nella posizione sopraclavicolare dove il plesso brachiale può essere visto seduto lateralmente/superficialmente all’arteria succlavia. Una volta identificati, risalire i nervi lungo il collo e fermarsi quando li si trova tra le pance dei muscoli scaleni.

Dopo aver ottenuto un’immagine adeguata, iniettare una piccola quantità di anestetico locale nella pelle all’estremità laterale della sonda ecografica. Poi inserire l’ago di blocco in piano muovendosi verso il plesso in direzione laterale a mediale. È possibile fare questo nella direzione da mediale a laterale, se più conveniente, tuttavia l’altra direzione è quella generalmente usata. Mentre si inserisce lentamente l’ago sotto visualizzazione diretta, si può sentire una leggera sensazione di schiocco/rilascio mentre si passa attraverso la fascia prevertebrale. Una volta che la punta dell’ago è visto vicino al plesso, aspirare per garantire l’ago non è in un vaso sanguigno e poi iniezione di una piccola quantità di anestetico locale per valutare ulteriormente la posizione dell’ago. Se l’anestetico locale si diffonde intorno al plesso brachiale, allora l’ago è in una posizione corretta. In generale, 15-25 mL di LA sono adeguati per un paziente adulto. L’ago può essere riposizionato secondo necessità per aiutare a reindirizzare parte dell’LA a circondare completamente il plesso.

Applicazioni cliniche:

Generalmente il blocco interscalenico è più appropriato per gli interventi che coinvolgono la spalla. Usando questa tecnica i tronchi superiori e medi sono spesso ben anestetizzati, tuttavia ci può essere un risparmio parziale o completo del tronco inferiore. Ciò significa che gli interventi che coinvolgono la distribuzione del nervo ulnare possono richiedere un blocco supplementare del nervo ulnare.