Cavità midollare

La superficie superiore è più liscia di quella inferiore ed è prevalentemente un sito di attacco dei muscoli (Fig. 9-2A). I muscoli si separano chiaramente in quelli che sono attaccati all’aspetto mediale dell’osso (sternocleidomastoideo e pettorale maggiore) e quelli che sono attaccati più lateralmente (trapezio e deltoide). L’area intermedia (terzo medio) che è priva di attacchi muscolari è stata spesso utilizzata dagli anestesisti come sito anatomico adatto per somministrare un blocco sopraclavicolare al plesso brachiale (Bollini et al., 2006). È anche il sito scelto per il prelievo di sangue quando la pressione venosa è bassa, poiché la vena succlavia non può collassare in questo punto, essendo sostenuta dalla clavicola e dai suoi rivestimenti fasciali. Il sito è anche fondamentale per una chiara comprensione del modello di frattura che si vede in questo osso (vedi sotto). A volte si può trovare un solco su questa superficie tra gli attacchi del trapezio e del deltoide. Questo è causato da una comunicazione venosa tra le vene cefalica e giugulare esterna e rappresenta un residuo embriologico di un canale venoso precedentemente ampio (Frazer, 1948).

La superficie inferiore della clavicola mostra siti di attacco ben sviluppati per entrambi i muscoli e legamenti (Fig. 9-2B). All’estremità mediale, che si estende dalla superficie inferiore al bordo anteriore, c’è la faccetta articolare della prima cartilagine costale. Questa è generalmente continua con la superficie articolare sternale, ma una faccetta completamente separata può sorgere ed è stata riportata solo nell’uomo, anche se la sua funzione non è ancora pienamente compresa (Redlund-Johnell, 1986). Posterolaterale a questo è un’area ruvida per l’attacco del legamento costoclavicolare (romboide) molto forte. Questo è un importante stabilizzatore della clavicola e lega strettamente la sua superficie inferiore alla prima costa e alla sua cartilagine costale. L’attacco clavicolare del legamento può essere così forte da produrre una profonda depressione (fossa romboidale) che può essere rilevata sulle radiografie e può essere confusa con una necrosi avascolare, osteomielite lesioni dei tessuti molli come un tumore (Pendergrass e Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al., 2009) o sifilitica gommata (Steinbock, 1976). La fossa romboidale è anche considerata utile per la stima del sesso e dell’età negli individui adulti (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009).

Il piccolo muscolo sternoideo può attaccarsi al bordo posteriore dell’estremità sternale espansa, ma raramente lascia alcun segno sull’osso. Il muscolo pettorale maggiore si estende dal bordo anteriore sulla superficie inferiore e posteriormente ad esso si trova il muscolo sottoclavio, che occupa un solco lungo l’asse della superficie inferiore. La funzione di questo muscolo è di stabilizzare la clavicola durante i movimenti della spalla (Cave e Brown, 1952). Il succlavio non può essere palpato a causa della sua posizione profonda, che può fortuitamente avere un ruolo protettivo per evitare che i frammenti di una frattura comminuta perforino i vasi succlavi (Ellis e Feldman, 1993). Nei giovani maschi fisicamente attivi, in particolare, entrambi i tendini dei muscoli succlavio e scaleno anteriore possono causare l’ostruzione intermittente della vena succlavia. La rimozione del primo muscolo allevia la situazione, con poca compromissione dell’integrità funzionale della cintura (McCleery et al., 1951).

Il solco sottoclavio è delimitato da creste anteriori e posteriori che danno attacco agli strati anteriore e posteriore della fascia clavipettorale, rispettivamente. L’intersezione tendinea del muscolo omoioideo è legata alla cresta posteriore da una fascia fasciale che deriva dalla lamina profonda dello strato investitore della fascia cervicale profonda. Last (1973) ha suggerito che nel feto, il muscolo omoioideo appartiene originariamente al gruppo dei muscoli infraioidei, ma, per un processo di migrazione, il suo attacco si sposta lateralmente lungo la clavicola per adottare la sua posizione finale alla tacca soprascapolare. La verità di questa affermazione è alquanto dubbia e non si trovano altri riferimenti che riguardano una forma così insolita ed estesa di migrazione muscolare. È interessante notare, tuttavia, che i muscoli condividono tutti gli stessi confini fasciali e lo stesso approvvigionamento nervoso (ansa cervicale).

Il forame nutritivo clavicolare si trova di solito sul bordo posteriore nei due terzi mediali, lateralmente al punto di massima concavità posteriore. Il numero di forami nutritivi associati alla clavicola è stato ampiamente studiato con un doppio forame più comunemente riportato, seguito da un singolo forame e poi da forami tripli o quadrupli (Murlimanju et al., 2011; Rai, 2014). Questo supporta il lavoro precedente che riporta la variabilità nel numero di forami nutritivi associati alla clavicola (Parsons, 1916) e può avere qualche relazione con il numero di centri di ossificazione primaria che formano l’albero (vedi sotto). L’arteria nutritiva deriva dall’arteria soprascapolare mentre passa in profondità nel ventre inferiore del muscolo omoioideo. Altri forami possono essere presenti nel fusto della clavicola, ma questi saranno visti passare direttamente attraverso l’osso (canaliculi claviculari). Questi sono formati dal passaggio dei nervi sopraclavicolari che rimangono intrappolati durante il primo sviluppo dell’osso (Turner, 1874). Dopo essere usciti dall’osso, i nervi continuano il loro percorso per alimentare la pelle sopra il muscolo pettorale maggiore.

L’altro legamento di sostegno della clavicola è il legamento coracoclavicolare all’estremità laterale dell’osso (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Questo legamento è separato in due parti – la parte conoide (a forma di cono), che si estende dal processo coracoideo della scapola al tubercolo conoide sulla superficie inferiore della clavicola, e la parte trapezoide che passa come un foglio più orizzontale dalla linea trapezoide sul processo coracoideo alla cresta trapezoide sulla superficie inferiore della clavicola. Il tubercolo conoide si trova più posteriormente e medialmente alla cresta trapezoidale e occasionalmente un solco, che segna il passaggio dell’arteria succlavia, può essere visibile appena medialmente al tubercolo (Ray, 1959). Un’articolazione può esistere tra il processo coracoideo e la clavicola, sebbene non sia comune (Lewis, 1959; Aiello e Dean, 1990; Nalla e Asvat, 1995). È ugualmente rappresentata nei maschi e nelle femmine e in un ampio studio, Kaur e Jit (1991) non l’hanno trovata presente prima dei 13 anni di età. Invece di una vera articolazione, può verificarsi una comunicazione ossea o cartilaginea e, anche se questo raramente causa sintomi, una certa limitazione del movimento della spalla può risultare dall’interferenza con la libera rotazione scapolare (Liebman e Freedman, 1938; Chung e Nissenbaum, 1975; Chen e Bohrer, 1990). Cho e Kang (1998) hanno trovato che l’articolazione non era presente negli individui di età inferiore ai 40 anni e hanno suggerito che la sua presenza era significativamente correlata all’aumento dell’età. È interessante notare che non hanno trovato alcuna correlazione significativa con le dimensioni della scapola e la presenza dell’articolazione.

Il muscolo deltoide si attacca anteriormente, e il muscolo trapezio posteriormente, alla cresta trapezoide. C’è un’area liscia di osso situata tra la cresta trapezoidale e gli attacchi del trapezio e questo segna il sito dove il muscolo sopraspinato passa in prossimità della clavicola mentre si estende dalla fossa sopraspinosa della scapola al tubercolo maggiore dell’omero. La borsa subacromiale può occupare questa posizione.

L’estremità mediale (sternale) della clavicola è approssimativamente di forma ovale e può estendersi sulla superficie inferiore per articolarsi con la prima cartilagine costale (Fig. 9-2C). Solo la parte inferiore della faccia sternale è in contatto con il manubrio, mentre il resto della superficie sporge verso l’alto oltre lo sterno nella fossa giugulare. L’articolazione è sinoviale con un disco fibrocartilagineo intra-articolare, che è legato saldamente dalla capsula articolare e da una serie di legamenti forti, aggiungendo così alla mobilità dell’articolazione. I legamenti sternoclavicolare anteriore e posteriore sostengono i rispettivi aspetti dell’articolazione, mentre il legamento interclavicolare unisce i margini superiori delle due clavicole. È in questo legamento che possono svilupparsi gli ossicini soprasternali (vedi capitolo 8). Il legamento costoclavicolare è il supporto principale di questa articolazione, legando strettamente la superficie inferiore della clavicola alla superficie superiore della prima costa e alla sua cartilagine costale (Kennedy, 1949; Cave, 1961). A causa della forza di questo legamento in particolare, l’articolazione raramente si disloca, ma se lo fa, tende ad essere spostata anteriormente (Salvatore, 1968). In seguito alla lussazione, è frequente che il legamento costoclavicolare si strappi, anche se è improbabile che ciò comporti un’alterazione funzionale a lungo termine dell’articolazione (Cyriax, 1919). La lussazione di questa articolazione può causare gravi complicazioni, compresa la compromissione vascolare che può non essere immediatamente evidente, quindi la diagnosi precoce e la successiva riduzione della lussazione è essenziale (Mirza et al., 2005).

L’estremità laterale della clavicola può essere stretta o larga e di aspetto spatolato e si articola con il processo acromion della scapola all’articolazione acromioclavicolare (Fig. 9-2D) (Terry, 1934; Keats e Pope, 1988). La faccetta articolare è di forma ovale e piccola rispetto alla faccia sternale. L’articolazione è di natura sinoviale e può anche contenere un disco fibrocartilagineo intra-articolare. Questa articolazione è tenuta in posizione dal forte legamento coracoclavicolare inferiormente e dal legamento acromioclavicolare molto più debole superiormente. Un meccanismo sconosciuto, per cui l’osteolisi atraumatica dell’aspetto più laterale della clavicola può insorgere dopo una lesione del midollo spinale, è stato riportato in letteratura (Roach e Schweitzer, 1997). Questa condizione ossea (abbreviata in AODC – osteolisi atraumatica della clavicola distale) è stata riportata anche in associazione con iperparatiroidismo, sclerosi sistemica progressiva, artrite reumatoide e anche come risultato di attività ripetitive legate allo stress, come il sollevamento pesi (Madsen, 1963; Halaby e DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). Una buona rassegna di questa condizione è fornita da Schwarzkopf et al. (2008).

I movimenti della clavicola sono passivi e portati dai movimenti della scapola. Un movimento specifico all’estremità acromiale si traduce in un movimento opposto all’estremità sternale, poiché la clavicola agisce come un’altalena essendo legata in basso dal suo legamento coracoclavicolare lateralmente e dal legamento costoclavicolare medialmente (Inman et al., 1944). Questi legamenti legano le estremità della clavicola così strettamente che la lesione più comune è la frattura che generalmente si verifica nel punto più debole, cioè tra i due legamenti, nella zona non protetta dagli attacchi muscolari e alla giunzione delle due curvature dell’asta.

Questo è l’osso più frequentemente rotto nello scheletro e quasi l’80% di tutte le fratture clavicolari si verifica alla giunzione tra i segmenti mediale e laterale, con solo il 15% delle fratture che sorgono alle estremità laterali e il 5% a quelle mediali (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al, 2002; Khan et al., 2009). La frattura insorge generalmente in seguito ad una violenza indiretta come una caduta sulla mano tesa o una caduta sulla spalla. Dopo una frattura, il muscolo trapezio non è in grado di sostenere il peso dell’arto e il frammento laterale è depresso e attirato medialmente dai muscoli teres major, latissimus dorsi e pectoralis major. Nonostante la difficoltà di immobilizzare l’osso, la frattura generalmente si riunirà in qualsiasi circostanza, poiché la clavicola mostra una notevole capacità di guarigione (Ghormley et al., 1941). La guarigione del sito di frattura è rapida, con i neonati che mostrano l’unione in circa 2 settimane, i bambini in 3 settimane, i giovani adulti in 4-6 settimane e gli adulti maturi in circa 6 settimane (Rowe, 1968). La mancata unione dopo 4-6 settimane è rara (Ghormley et al., 1941). Le fratture clavicolari non sono, tuttavia, da considerare alla leggera, poiché possono sorgere varie complicazioni, per esempio unione ritardata, non unione persistente, dolore cronico, parestesia residua, tenerezza locale, alterazione della funzione della spalla come risultato della deformità o del dolore, perdita parziale del movimento della spalla, sindrome dello sbocco toracico, lesione del dotto toracico, compressione dell’arteria o della vena succlavia, trombosi o pseudoaneurisma, pneumotorace, emotorace, paralisi del plesso brachiale, rifrazione e morte (Kitsis et al., 2003). La presenza del muscolo succlavio assicura che la rottura dei vasi maggiori sia rara in seguito alla frattura, anche se si dice che questa sia stata la causa di morte di Sir Robert Peel quando fu gettato dal suo cavallo a Hyde Park (Evans, 2006).

Le fratture dell’estremità laterale rappresentano quasi la metà di tutte le fratture clavicolari che non si uniscono, anche se rappresentano solo circa il 15% delle fratture clavicolari nel loro complesso (Gurd, 1941; Neer, 1968). Questa non-unione può risultare in un riassorbimento del frammento laterale della clavicola (Yochum e Rowe, 1987) ed è generalmente più comune negli anziani (Robinson, 1998).

La stretta vicinanza della clavicola all’importante guaina neurovascolare ascellare può provocare una serie di sindromi cliniche. Bateman (1968) ha paragonato la clavicola alla costrizione che si trova in una clessidra, dove le strutture sono incanalate insieme prima di disperdersi di nuovo su entrambi i lati dell’osso. Ha riassunto che le lesioni sopraclavicolari tendevano a provocare disturbi neurologici, mentre una combinazione di disturbi neurologici e vascolari erano indicativi di lesioni dietro la clavicola o nella regione infraclavicolare.

L’iperostosi sternocostoclavicolare è una condizione clinica che è stata trovata quasi esclusivamente nei giapponesi. La sua eziologia è incerta, ma può essere di origine batterica, poiché si trova spesso associata alla pustolosi palmaris e plantaris (Beck e Berkheiser, 1954; Resnick et al., 1981; Chigra e Shimizu, 1989). Il processo infiammatorio dura diversi anni e ha periodi di esacerbazione seguiti da remissione. Il paziente si presenta generalmente con dolore nella parte superiore del torace e del cingolo scapolare. L’esame radiologico rivela un’iperossificazione periostale ed endostale dello sterno, delle clavicole, delle costole superiori e dei tessuti molli circostanti. L’infiammazione cronica porta all’iperostosi progressiva e all’eventuale ossificazione dei tessuti molli. Dopo diversi anni di infiammazione cronica, può verificarsi la fusione delle articolazioni sternoclavicolari (Carroll, 2011). In questa condizione, le clavicole sono spesso descritte come simmetricamente allargate e simili a clave.

La clavicola adulta tende a sopravvivere con successo all’inumazione grazie al suo spesso guscio di osso compatto e quindi ha un certo valore sia nelle indagini forensi che antropologiche (Lin, 1991). Può essere utile nella determinazione del sesso (Thieme e Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit e Singh, 1966; Steel, 1966; Singh e Gangrade, 1968; Rogers et al., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al., 2012), nella stima dell’età alla morte (Walker e Lovejoy, 1985; Kaur e Jit, 1990; Stout e Paine, 1992; Langley-Shirely e Jantz, 2010; Brough et al, 2013), stima della statura (Jit e Singh, 1956), valutazione razziale (Terry, 1932), determinazione della mano (Longia et al., 1982; Steele e Mays, 1995) e identificazione personale (Sanders et al., 1972).

La clavicola è insolita in un ulteriore aspetto. È generalmente riconosciuto che l’osso sinistro è di solito più lungo del destro in qualsiasi individuo, anche se il destro è generalmente il più robusto (Auerbach e Raxter, 2008). Molti autori hanno attribuito questo a diversi fattori tra cui il carico differenziale, l’asimmetria legamentosa o la vascolarizzazione dominante. Mays et al. (1999) hanno concluso che tale asimmetria era dovuta a un’inibizione della crescita longitudinale dovuta a una distorsione del carico meccanico, in particolare attraverso la compressione assiale.