Cistotomia – La rimozione dei calcoli vescicali

Calcoli cistici

I calcoli cistici, chiamati anche calcoli vescicali o uroliti, sono comunemente visti sia nei cani che nei gatti. Ci sono quattro tipi predominanti di calcoli vescicali: struvite, ossalato di calcio, purina e urati. Tra il 5-15% dei calcoli vescicali sono di composizione mista. Le opzioni di trattamento e i fattori di rischio dipendono dal tipo di calcoli presenti, quindi ogni calcolo vescicale è descritto di seguito:

1. Struvite

I calcoli di struvite sono composti da fosfato di magnesio e ammonio esaidrato (figura 1A & B).

Figura 1A. Cristalli di struvite nel sedimento urinario. Foto per gentile concessione di Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Figura 1B. Calcoli di struvite. Foto per gentile concessione del Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

I calcoli di struvite sono i più comuni calcoli vescicali nei cani, e sono spesso associati a infezioni batteriche del tratto urinario. I gatti hanno più comunemente struviti sterili, cioè i calcoli non sono associati a un’infezione del tratto urinario. Poiché i cani di sesso femminile hanno un rischio maggiore di infezioni del tratto urinario, i calcoli di struvite si verificano più comunemente nei cani di sesso femminile. I calcoli di struvite possono essere dissolti con una dieta di dissoluzione della struvite +/- somministrando un antibiotico appropriato basato sulla coltura delle urine e sulla sensibilità. Questo processo di dissoluzione può richiedere settimane o mesi.

1. Ossalato di calcio

I calcoli di ossalato di calcio possono essere associati ad aciduria (urine acide) e ipercalcemia (elevati livelli di calcio nel sangue) (figura 2). Alcune razze di cani e gatti sono predisposte, come i gatti a pelo lungo e le piccole razze di cani (schnauzer in miniatura, Lhasa Apso, Shih Tzu, e Yorkshire terrier). Sfortunatamente, i calcoli di ossalato di calcio non possono essere dissolti attraverso la gestione mediale.

Figura 2. Calcoli di ossalato di calcio. Foto per gentile concessione del Dr. Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calcium Oxalate Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Purina

I calcoli di urina o urati sono formati da 3 gruppi di composti: ossipurine, aminopurine e metilpurine (figura 3).

Figura 3. Pietre di Urate. Foto per gentile concessione di V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Questi calcoli sono più comuni nei cani che nei gatti. Sono spesso visti in animali con meno di 7 anni di età. Gli urati si formano tipicamente secondariamente a malattie del fegato come gli shunt vascolari portosistemici. Alcune razze di cani come i dalmata o i bulldog inglesi sono predisposti a disturbi metabolici che causano un elevato livello di urati nelle urine. È possibile dissolvere i calcoli di urati con una dieta limitata alle purine e con i farmaci. Tuttavia, se esiste una condizione sottostante, come una malattia del fegato, questa deve essere trattata prima.

1. Cistina

I calcoli di cistina sono comunemente visti nei cani che hanno un difetto genetico. Di solito si vedono nei Terranova, Bassotti, Basset hounds, Bulldog inglesi, Chihuahua, Yorkshire Terrier, Terrier irlandesi e cani di razza mista. È visto più comunemente nei cani maschi. I calcoli di cistina canini possono essere sciolti medicalmente, ma questo non ha avuto successo nei gatti.

Sintomi

I sintomi più comuni associati ai calcoli vescicali includono stranguria (sforzarsi di urinare), pollachiuria (urinare piccole e frequenti quantità), ematuria (sangue nelle urine), o minzione inappropriata (urinare in casa). Questi segni clinici possono essere gli stessi delle infezioni del tratto urinario, quindi si raccomanda una diagnostica per escludere entrambe queste condizioni. Occasionalmente, un calcolo vescicale può migrare dalla vescica e ostruire l’uretra. I segni clinici di un’ostruzione vescicale includono lo sforzo di urinare con una produzione minima di urina, vocalizzi, vomito, diminuzione dell’appetito e letargia. Gli animali incapaci di urinare possono sviluppare gravi anomalie elettrolitiche, cambiamenti nella pressione sanguigna, aritmie cardiache, insufficienza renale e persino la morte. L’ostruzione urinaria è considerata un’emergenza e il trattamento immediato da parte di un veterinario è essenziale.

Diagnosi

Le radiografie addominali (raggi x) sono lo strumento diagnostico più definitivo per individuare la maggior parte degli uroliti (figura 4 + 5A).

Figura 4. Radiografia (raggi X) di una vescica canina con uroliti multiple.

Tuttavia, non tutti i calcoli possono essere visti sulla radiografia. Perciò può essere necessaria un’ecografia o una cistografia a doppio contrasto. La cistografia di contrasto è uno studio medico con colorante utilizzato per evidenziare i calcoli radiolucenti sulle radiografie.

Altra diagnostica raccomandata è l’analisi delle urine e l’urinocoltura. Un’analisi delle urine può fornire informazioni sul peso specifico delle urine e sul pH delle urine che possono suggerire il tipo di urolite presente. Un’analisi delle urine informa anche il veterinario se è presente cristalluria. Mentre la cristalluria può suggerire una sovrasaturazione cristallina, questo non conferma o nega la presenza di calcoli vescicali. Come discusso in precedenza, alcuni calcoli vescicali come quelli di struvite possono essere associati a un’infezione della vescica. Pertanto, una coltura e una sensibilità delle urine ci daranno informazioni sulla presenza di un’infezione del tratto urinario e sugli antibiotici appropriati per trattare l’infezione.

Infine, l’analisi del sangue è spesso indicata. Questo per escludere la presenza di altri processi patologici come l’ipercalcemia (livelli elevati di calcio nel sangue) o malattie epatiche che possono predisporre gli animali a certi tipi di calcoli vescicali.

Trattamento – medico o chirurgico

Se il tipo di calcoli è noto ed è suscettibile di dissolversi, si può tentare una gestione medica. Tuttavia, spesso non si conosce il tipo di calcoli presenti o se si tratta di un tipo che può essere dissolto. Pertanto, la chirurgia sarà raccomandata.

Chirurgia

La procedura chirurgica più comune per i calcoli cistici è una cistotomia. Per questa procedura viene fatta un’incisione nella cavità addominale. La vescica viene localizzata e isolata (figura 6A).

Figura 6. A) La vescica viene isolata al di fuori della cavità addominale e tenuta in posizione con delle suture. B) Viene poi praticata un’incisione nella vescica. Foto per gentile concessione del Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Una piccola incisione viene fatta nella vescica (figura 6B). I calcoli vengono identificati e rimossi (figura 7A). Spesso viene posizionato un catetere dall’uretra alla vescica e poi viceversa per lavare eventuali calcoli residui che potrebbero essere migrati nell’uretra. Una volta rimossi tutti i calcoli, la parete vescicale viene suturata di nuovo insieme seguita dalla chiusura della parete addominale (figura 7B).

Figura 7. A) Il calcolo vescicale viene identificato e rimosso. B) Una volta rimossi tutti i calcoli, la parete della vescica viene suturata. Foto per gentile concessione della dottoressa Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Occasione, un campione della mucosa vescicale può essere sottoposto a coltura e sensibilità. Le radiografie possono essere eseguite dopo la procedura per confermare la rimozione di tutti i calcoli vescicali.

Ci sono altre procedure chirurgiche che possono essere considerate con i calcoli cistici come l’uretrostomia prescrotale, l’uretrostomia scrotale e l’uretrostomia perineale. L’uretrostomia scrotale sarà spiegata in dettaglio più avanti.

Cura post-operatoria

Di solito, gli animali rimangono una notte in ospedale per il monitoraggio durante il loro recupero. È imperativo che l’animale indossi un collare elettronico per tutto il tempo per prevenire il leccamento, l’autotrauma e i danni alla riparazione chirurgica fino alla guarigione. Due o tre settimane di restrizione dell’esercizio fisico sono tipicamente raccomandate per permettere alla vescica di guarire. Gli antidolorifici, gli antinfiammatori e gli antibiotici sono prescritti a discrezione del chirurgo. A seconda del materiale di sutura utilizzato, può essere necessario un follow-up per la rimozione della sutura. Un’ulteriore gestione medica può essere giustificata in base all’analisi dei calcoli e/o alla coltura e alla sensibilità. Gli animali possono continuare a sforzarsi per urinare, avere una minzione frequente, o ematuria (sangue nelle urine) per 3-4 giorni dopo l’intervento.

Potenziali complicazioni

Le complicazioni di questa procedura sono rare. Le possibili complicazioni includono deiscenza dell’incisione, perdite, infezione, formazione di tessuto di stenosi/granulazione, o mancanza di un calcolo nella vescica durante l’intervento.

Prognosi

La prognosi per una cistotomia è eccellente. Tuttavia, è importante notare che, a seconda del tipo di calcoli presenti, possono verificarsi delle recidive. Le raccomandazioni in termini di gestione medica e prevenzione dei calcoli saranno fatte dopo l’analisi dei calcoli.

Uretrostomia scrotale

Come già detto, un calcolo vescicale può occasionalmente migrare e ostruire l’uretra. Questo accade più comunemente nei cani e gatti maschi perché la loro uretra è anatomicamente più piccola che nelle femmine. Dato che si tratta di un’emergenza chirurgica, una procedura chirurgica aggiuntiva può essere raccomandata per prevenire il verificarsi di un’ostruzione uretrale nei cani maschi con episodi multipli di calcoli vescicali. La procedura chirurgica più comune nei cani maschi è nota come uretrostomia scrotale. Si prega di consultare la pagina aggiuntiva DVSC su Uretrostomia perineale per leggere la procedura chirurgica più comune nei gatti maschi.

Un’uretrostomia scrotale è una nuova apertura creata chirurgicamente nell’uretra per bypassare la zona stretta dove di solito si verifica l’ostruzione. Un’incisione viene fatta attraverso la pelle e l’uretra a livello dello scroto (figura 8A & 8B). Il rivestimento dell’uretra viene poi suturato alla pelle (figura 8C).

Figura 8. A) Si fa un’incisione cutanea nello scroto. B) Una seconda incisione viene fatta nell’uretra. C) Il rivestimento uretrale viene poi suturato alla pelle per creare un’apertura uretrale più grande. Foto per gentile concessione di Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc., un affiliato di Elsevier Inc.

Questa procedura risulta in una più ampia apertura dell’uretra per il passaggio di piccoli calcoli. È importante notare che se l’animale è intatto, dovrà essere castrato per sottoporsi a questa procedura. Le possibili preoccupazioni post-operatorie includono l’emorragia (sanguinamento nel sito chirurgico per alcuni giorni o settimane), infezioni ricorrenti del tratto urinario (15% dei casi), irritazione intermittente della pelle con l’urina, dover mantenere il pelo tagliato intorno alla nuova apertura, e raramente ostruzioni ricorrenti da calcoli urinari. Tuttavia, la maggior parte dei cani si comporta molto bene con questa procedura. La cura post-operatoria e il recupero sono simili a quelli sopra descritti per una cistotomia.