Classificazione della gravità della malattia polmonare cronica ostruttiva secondo le nuove linee guida 2011 dell’Iniziativa Globale per la malattia polmonare cronica ostruttiva: COPD Assessment Test Versus Modified Medical Research Council Scale | Archivos de Bronconeumología

When the CAT questionnaire was used for classifying patients according to the GOLD 2011 criteria, the percentage distribution of patients to the groups was the following: category A, 34.3%; category B, 19.4%; category C, 19.8%, and category D, 26.5%. When the mMRC was applied, the result was: category A, 36.4%; category B, 17.3%; category C, 18.0%, and category D, 28.3% (Table 3 and Fig. 3).

When the results from the application of both evaluation methods were examined, it was found that in category A, the classification of 81 patients coincided (83.5% of those classified using CAT and 78.6% of those classified with mMRC). In category B, the classification of 33 patients coincided (60% of those classified with CAT and 67.34% of those classified with mMRC). Nella categoria C, la classificazione di 34 pazienti coincideva (60,7% di quelli classificati con CAT e 66,7% di quelli classificati con mMRC). Nella categoria D, la classificazione di 58 pazienti coincideva (77,3% di quelli classificati con CAT e 72,5% di quelli classificati con mMRC) (Tabella 3 e Fig. 3).

Il coefficiente κ per la classificazione dei pazienti utilizzando i 2 metodi era 0,63, indicando un moderato grado di concordanza. L’indice κ calcolato era 0,44 per i 152 pazienti assegnati alle categorie A e B (grado di concordanza moderato-debole). L’indice per i 131 pazienti classificati nelle categorie C e D era 0,38, indicando un grado di concordanza ancora più scarso (debole). Ciò implica che per le categorie a basso rischio (A e B), la concordanza ottenuta era del 75%, mentre per le categorie ad alto rischio (C e D), la concordanza era del 70%.

The clinical and functional characteristics of the patients in each of the GOLD 2011 categories, depending on the method applied (CAT or mMRC), are shown in Table 4. There were no differences in the categories for age and body mass index (BMI) between patients classified by mMRC or CTA. Only the pack-year index (PYI) was significantly different between category D and the other categories, regardless of whether the classification was made by mMRC or CAT (PP

PP=.003).

Discussion

The recent revision of the GOLD 2011 guidelines proposes that when classifying COPD patients, the medical community should take into consideration not only functional deterioration, but also symptoms and risk of exacerbations.8 Per stabilire il grado di deterioramento funzionale, è stato proposto di mantenere gli stessi gradi di gravità di quelli attualmente utilizzati, cioè lieve (pbFEV1%>80%), moderato (pbFEV1%≥80% e 1

%≥30% e 1% 30%). Il rischio di esacerbazione è determinato dalla storia di esacerbazioni nell’anno precedente la valutazione (10 e alto impatto per CAT≥10). I nostri risultati suggeriscono che l’uso dell’uno o dell’altro metodo di valutazione cambia l’assegnazione di un numero significativo di pazienti a una o un’altra categoria di gravità della BPCO secondo le nuove linee guida GOLD. Pertanto, questi metodi di valutazione non possono essere presi come equivalenti, in quanto vengono raccomandate diverse strategie di trattamento per un singolo paziente, a seconda dell’uso dell’uno o dell’altro metodo.

Il questionario CAT riflette gli effetti della malattia sulla salute del paziente. Si tratta di un questionario sulla qualità della vita specifico per la BPCO5,9,12,13 che valuta non solo la dispnea ma anche altri sintomi respiratori, come la presenza e l’intensità della tosse o dell’espettorato; ha inoltre un totale di 8 item, tra cui la capacità di esercizio, il sonno e le attività della vita quotidiana, producendo un punteggio compreso tra 0 e 40. Il CAT è un questionario semplice e può essere utile nella pratica clinica standard. Ha dimostrato di essere valido per discriminare la gravità del paziente.9,12,14,15 Tuttavia, non è uno strumento diagnostico; il suo scopo è quello di integrare le informazioni ottenute dalle misurazioni della funzione polmonare e si sa molto poco sul suo potenziale ruolo prognostico.14 Questo questionario è particolarmente sensibile all’effetto dei cambiamenti dello stato di salute dopo le esacerbazioni16 e all’effetto della riabilitazione respiratoria.17 Una recente revisione ha confermato la validità del CAT (tra altri questionari specifici) come strumento per misurare la qualità della vita nella BPCO, quando particolarmente confrontato con altri strumenti generici. Sfortunatamente, questa revisione non ha analizzato la validità del ruolo della mMRC.5 La mMRC è una scala di dispnea più facile da usare, in particolare nelle cure primarie,18 e può essere incorporata in strumenti multidimensionali per la valutazione della BPCO, come il BODE6 e l’ADO (età, dispnea, ostruzione).19 Inoltre, la dispnea si correla meglio con la qualità della vita dei pazienti con BPCO rispetto ai parametri funzionali oggettivi.10,15 La determinazione clinica della dispnea rivela la capacità funzionale del paziente e fornisce una misura dell’efficacia del trattamento,20 mentre si correla strettamente con la sopravvivenza a 5 anni nei pazienti con BPCO.21 Ha anche mostrato una maggiore capacità predittiva riguardo all’esito della riabilitazione respiratoria, indipendentemente dal grado di ostruzione.6,18,21

Non ci sono state differenze significative in età, BMI e FEV1 tra i pazienti dei gruppi A e B e C e D, sia che fossero classificati con mMRC o CAT. Tuttavia, la capacità di esercizio dei pazienti nei gruppi B vs A e D vs C è più bassa quando sono stati classificati usando mMRC piuttosto che CAT. Questo suggerisce che la dispnea è molto più importante della qualità della vita come variabile che influenza la vita quotidiana dei pazienti con BPCO.

I pazienti con BPCO inclusi nella nostra coorte hanno caratteristiche demografiche, cliniche e funzionali simili a quelle di altri studi pubblicati in letteratura, e anche la distribuzione dei pazienti nelle diverse categorie è simile.22 Nella nostra serie, la correlazione ottenuta tra l’uso del CAT o del mMRC era moderata (ρ=0,613) e simile a quella di un altro studio di coorte trasversale.13 Secondo i nostri risultati, l’applicazione del CAT o del mMRC per classificare i pazienti nelle nuove categorie GOLD 2011 comporterebbe una riclassificazione dei pazienti nelle categorie a basso (A e B) e ad alto rischio (C e D). Il calcolo dell’indice di concordanza a seconda che venga applicata la CAT o la mMRC è moderatamente debole per le categorie A-B (κ=0,44), e ancora più debole per le categorie C-D (κ=0,38). In termini relativi, questo si traduce in una concordanza del 75% nelle categorie A e B e del 70% nelle categorie C e D. Quindi, l’uso di questi due metodi di valutazione non è equivalente, e più del 25% dei pazienti viene riclassificato dopo l’uso dell’uno o dell’altro metodo. Questo risultato ha un impatto considerevole sulle strategie di trattamento per i pazienti riclassificati. Le maggiori differenze di trattamento si trovano tra le categorie A (il trattamento farmacologico di prima linea raccomandato è basato su broncodilatatori a breve durata d’azione) e B (il trattamento farmacologico di prima linea raccomandato è basato su broncodilatatori a lunga durata d’azione e riabilitazione polmonare). Ci sono state piccole differenze tra le categorie C e D, che riguardano solo le opzioni di trattamento farmacologico alternativo, mentre le raccomandazioni per il trattamento non farmacologico sono le stesse.8

Un recente studio che ha anche confrontato il risultato dell’applicazione di entrambi i metodi di valutazione ha concluso in modo simile che la nuova classificazione GOLD 2011 potrebbe aver bisogno di alcuni aggiustamenti. Questi autori propongono un nuovo cut-off point per l’applicazione della scala mMRC (pochi sintomi=0; più sintomi≥1).23 Altri due studi, anch’essi recenti, condotti in Corea del Sud e negli Stati Uniti, in ambienti geografici e socioculturali molto diversi dalla Spagna, hanno ottenuto risultati identici ai nostri e tratto conclusioni simili. Uno di questi studi ha analizzato 257 pazienti sudcoreani in un unico centro e ha ottenuto risultati equivalenti ai nostri.24 L’altro studio era uno studio multicentrico che includeva 4484 soggetti nordamericani con BPCO, come parte dello studio COPDGene. Hanno analizzato i risultati dell’applicazione del mMRC o del questionario SGRQ (come surrogato del CAT) e hanno concluso in modo simile che la scelta dell’uno o dell’altro strumento per misurare i sintomi influenza l’assegnazione delle categorie.25

Nell’ultima revisione GOLD 2013, la valutazione dei pazienti con BPCO è stata aumentata con l’inclusione del Clinical COPD Questionnaire (CCQ).26 Nella sezione iniziale della revisione, Methodology and Summary of New Recommendations, e più avanti nella sezione Symptom Evaluation, viene chiarito che si tratta di un questionario autosomministrato appositamente progettato per misurare il monitoraggio clinico dei pazienti con BPCO. La revisione sottolinea che i dati supportano la validità, l’affidabilità e la sensibilità di questo questionario breve e facilmente somministrabile. Precisa che sulla base delle conoscenze attuali, il cut-off di CCQ=0-1 può essere considerato per classificare i pazienti nei gruppi A e C, e un risultato di CCQ>1 può essere utilizzato per classificare i pazienti nei gruppi B o D. Tuttavia, gli autori dichiarano che sono necessari più studi per convalidare la capacità discriminativa e le implicazioni pratiche del CCQ nel rilevamento delle esacerbazioni nella cura quotidiana. E poi, successivamente, nella sezione sulla valutazione combinata della BPCO, viene mantenuta la stessa proposta di valutazione combinata avanzata nelle linee guida GOLD 2011, basata solo su CAT o mMRC per la valutazione sintomatica del grado di coinvolgimento della BPCO, senza alcuna menzione esplicita del CCQ26

Lo studio qui presentato ha alcuni limiti: la dimensione del campione è relativamente piccola, anche se la maggior parte degli studi sugli strumenti di misurazione della BPCO hanno un numero simile o inferiore di pazienti.5,24 Inoltre, non essendo questo uno studio trasversale, il valore prognostico dei risultati non è stato registrato. Né è stata stabilita alcuna correlazione con le comorbidità tra le diverse categorie. Le comorbilità presentate dai pazienti possono avere un effetto significativo sulla prognosi della malattia e dovrebbero essere prese in considerazione anche per la valutazione combinata della BPCO in qualsiasi futura revisione delle linee guida GOLD.27

Conclusioni

La classificazione dei pazienti con BPCO in categorie secondo la valutazione combinata proposta dalla revisione GOLD 2011 varia a seconda del metodo di valutazione utilizzato nella valutazione sintomatica dei pazienti (CAT o mMRC). Più del 25% dei pazienti nelle diverse categorie sono riclassificati se si usa l’uno o l’altro metodo, il che implica differenze nella strategia di trattamento raccomandata. Sono necessari studi longitudinali per valutare quale metodo di valutazione classifichi meglio il paziente, con attenzione alla capacità prognostica di tali strumenti.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse nella preparazione di questo manoscritto.