Close-Up: Quando i pazienti dell’Hospice vivono troppo a lungo

SAN DIEGO — La morte a volte arrivava lentamente in uno dei più grandi e rispettati hospice della nazione. Non è insolito. Ma qui c’è una svolta: per alcuni pazienti, non è arrivata affatto.

Mentre gli ospizi normalmente trattano pazienti con meno di 6 mesi di vita, il San Diego Hospice spesso serviva persone a cui restava molto più tempo.

Non più. Sulla scia di un controllo federale in corso e di un’indagine interna, il carico di pazienti dell’ospizio senza scopo di lucro è diminuito di centinaia di persone, in quanto i suoi servizi sono rivolti più strettamente solo a coloro che rientrano nella finestra dei 6 mesi.

La conseguente crisi di liquidità lo ha costretto a tagliare 260 lavoratori e a chiudere un ospedale di 24 letti questo mese.

In tutto il paese, anche gli ospizi con politiche di ammissione generose possono trovarsi sul supporto vitale. Medicare, che finanzia pesantemente i programmi di hospice, sta dando un giro di vite alla crescente abitudine dell’industria di abbracciare coloro la cui morte non è imminente.

Non è chiaro quanti programmi di hospice siano stati indagati. Ma c’è sicuramente un aumento del livello di controllo, ha detto J. Donald Schumacher, presidente e amministratore delegato della National Hospice and Palliative Care Organization.

Infatti, l’Ufficio della Salute e dei Servizi Umani dell’Ispettore Generale ha, negli ultimi anni, fatto di queste indagini una priorità. Nel 2012, per esempio, il piano di lavoro dell’agenzia includeva una revisione e una valutazione continua dell'”appropriatezza delle richieste di cure ospedaliere generali”. Inoltre, il piano del 2013 sottolinea la necessità di esaminare le relazioni tra hospice e case di cura: “L’OIG ha scoperto che l’82% dei reclami degli hospice per i beneficiari nelle strutture di cura non soddisfano i requisiti di copertura di Medicare.”

“Stiamo affrontando un periodo di attenzione molto più straordinaria su linee guida e regolamenti”, ha detto Kathleen Pacurar, presidente e CEO di San Diego Hospice, che ha dovuto tagliare il suo personale di circa il 30%.

Hospice un business in crescita

Perché questo riflettore sull’hospice? Perché è un business in espansione, un’industria da 14 miliardi di dollari che ha servito circa 1,65 milioni di persone negli Stati Uniti nel 2011. Questo è circa il 45% di tutti coloro che sono morti quell’anno, stima l’associazione Hospice.

Medicare ha pagato i benefici di Hospice per l’84% di quei pazienti. Se usato correttamente per fornire ai pazienti morenti cure palliative invece di continuare trattamenti medici futili, l’assistenza Hospice può far risparmiare soldi al governo, come ha dimostrato la ricerca.

A San Diego Hospice, i problemi sono iniziati quando i funzionari federali hanno lanciato un controllo delle ammissioni 2009-2010 che è ancora in corso. Un’indagine interna all’ospizio ha rivelato che non ha sempre documentato correttamente che i pazienti avevano 6 o meno mesi di vita, secondo Pacurar.

L’audit federale ha portato Medicare a sospendere temporaneamente i rimborsi all’ospizio nel mese di novembre; l’ospizio ha smesso brevemente di prendere nuovi pazienti.

In una dichiarazione rispondendo alle domande sul caso San Diego, i Centers for Medicare & Medicaid Services hanno detto: “Prendiamo seriamente la nostra responsabilità di salvaguardare i dollari dei contribuenti da frodi e abusi. Stiamo lavorando con questa struttura per garantire che i bisogni immediati dei pazienti siano soddisfatti, mentre monitoriamo attivamente la fatturazione per prevenire abusi o frodi.”

In totale, il carico di pazienti del San Diego Hospice è sceso da 1.000 a circa 600, anche se Pacurar ha detto che continua ad accettare tutti i pazienti idonei. Ha detto che i numeri sono scesi per molteplici ragioni: l’ospizio ammette meno pazienti a causa di criteri più rigorosi, ha scaricato circa 100 pazienti che non sono considerati entro sei mesi dalla morte, e sta ottenendo meno nuovi pazienti a causa della cattiva pubblicità.

Le cose potrebbero andare peggio. Nella sua dichiarazione, CMS ha aggiunto che qualsiasi pagamento in eccesso deve essere rimborsato a Medicare. Pacurar ha detto che lei pensa che il governo non arriverà al punto di paralizzare l’ospizio, ma non c’è modo di saperlo.

“Questa è la parte difficile di ciò che la nostra organizzazione sta attraversando”, ha detto. “Siamo uno dei primi a passare attraverso un controllo così esteso, e c’è l’incognita di quello che stanno cercando.”

Non è una buona cosa vivere più a lungo?

Come è successo questo casino? Il grande problema sembra essere la tendenza dell’ospizio a non cacciare i pazienti quando vivevano più a lungo di 6 mesi.

“Stavo parlando con il mio staff l’altro giorno, e ho detto di guardare le percentuali di pazienti che sono qui oltre 6 mesi”, ha detto Pacurar. Uno dei membri del mio staff ha detto: “Penso che sia una cosa davvero sorprendente quando abbiamo pazienti che rimangono per molto tempo, perché dimostra che qualsiasi cosa stiamo facendo, sta prolungando la loro vita.”

E qui sta il problema. Se i pazienti guariscono, Medicare si aspetta che lascino il programma Hospice. I pazienti possono rimanere in un programma hospice finanziato a livello federale per più di 6 mesi, ma solo se sono ri-certificati come ancora suscettibili di morire entro 6 mesi.

“È un paradosso: spesso questi pazienti hanno prognosi estesa perché siamo stati lì a lavorare con loro”, ha detto Pacurar.

Nel 2011, per esempio, 475 dei 3.700 pazienti del San Diego Hospice – il 12,8% – sono rimasti per più di 180 giorni, secondo i dati statali della California. L’ospizio ha detto che queste cifre sembrano essere corrette.

Un’altra ruga: Medicare paga un importo fisso ogni giorno che un paziente è in ospizio, che va da 153 dollari per le cure di routine a 896 dollari per l’assistenza 24 ore su 24. Anche con i vari livelli di paga, è difficile per gli ospizi fare soldi durante i periodi di tempo intensivi quando i pazienti sono iscritti per la prima volta e nelle ultime settimane e giorni della loro vita. Invece i profitti di solito arrivano durante i periodi intermedi, quando i pazienti richiedono meno attenzione. Questo crea un incentivo per gli ospizi a continuare a servire i pazienti il più a lungo possibile, anche per anni.

“Più a lungo un paziente rimane, in generale, meglio l’ospizio è in grado di affrontare quei costi e probabilmente ha una maggiore opportunità per un margine finanziario più alto su quel paziente”, ha detto Theresa M. Forster, vice presidente per la politica e i programmi degli ospizi presso la National Association for Home Care & Hospice, un’associazione commerciale nazionale per agenzie di assistenza domiciliare, ospizi e organizzazioni di assistenza a domicilio.

Pacurar ha detto che San Diego Hospice non aveva in mente benefici finanziari quando ha permesso ai pazienti – compresi quelli curati a casa – di continuare a ricevere servizi anche se non ci si aspettava che morissero presto.

Per rendere le cose più complicate, l’evoluzione delle cure hospice ha reso più difficile stimare quanto tempo i pazienti hospice hanno da vivere.

Il concetto di hospice si è evoluto

Quando il movimento hospice è iniziato circa 40 anni fa, si è concentrato sui malati di cancro, i cui mesi di vita rimanenti sarebbero spesso abbastanza chiari. Ora, il movimento hospice abbraccia una gamma più ampia di persone considerate malate terminali, comprese quelle con condizioni come le malattie cardiache e il morbo di Alzheimer. Nel complesso, è più difficile prevedere quando questi pazienti moriranno rispetto a quelli con il cancro.

“È qui che ha iniziato a diventare più grigio”, ha detto Pacurar. “L’industria è diventata molto più ampia nei pazienti che abbiamo preso in carico e quindi la prognosi è diventata più impegnativa”.

Un’altra svolta: non è un segreto per gli ospizi che alcuni tipi di pazienti sono più costosi da trattare (come quelli con il cancro) e altri sono più economici da trattare (quelli con l’Alzheimer e quelli nelle case di cura).

In effetti, uno studio del 2011 del Journal of the American Medical Association ha scoperto che gli ospizi a scopo di lucro erano più propensi delle loro controparti non profit a trovare modi per evitare di iscrivere pazienti più costosi. “Un altro studio, questo pubblicato su Health Affairs, riporta che molti hospice rifiutano di accettare pazienti che richiedono trattamenti costosi, come la chemioterapia (che può essere usata per abbassare i livelli di dolore), l’alimentazione per via endovenosa e le trasfusioni di sangue.

Gli ospizi sono sotto esame federale non solo per la loro scelta dei pazienti.

Nel 2011, Bloomberg News ha riferito che la crescita degli ospizi è stata alimentata dai bonus di iscrizione ai dipendenti e dalle tangenti alle case di cura che indirizzano i pazienti. Gli investigatori hanno sostenuto che questo ha portato gli hospice ad accettare pazienti che non erano idonei per il servizio.

Mentre Medicare si sta concentrando sul problema dei pazienti che si attardano in hospice, Schumacher della National Hospice and Palliative Care Organization ha sottolineato che un terzo dei pazienti riceve cure hospice solo nell’ultima settimana della loro vita. “Questa è una delle mie maggiori preoccupazioni”, ha detto. “

Pacurar, del San Diego Hospice, ha detto che un altro gruppo di pazienti ha bisogno di più attenzione: quelli che stanno morendo ma non sono all’interno di quella finestra di 6 mesi che li rende idonei alle cure dell’hospice – in altre parole, i pazienti che il suo hospice era disposto a trattare.

Il suo hospice non li tratterà più, almeno fino a quando saranno più vicini alla morte. Rimarranno sotto la cura dei loro medici abituali.

“Cosa fai con i pazienti che forse non moriranno domani, ma hanno un anno o due interi in cui hanno bisogno di un livello più alto di cura? “