Con i ventilatori in esaurimento, i medici dicono che le macchine sono sovrautilizzate per il Covid-19

Anche se gli ospedali e i governatori lanciano l’allarme sulla carenza di ventilatori, alcuni medici di assistenza critica stanno mettendo in discussione l’uso diffuso delle macchine respiratorie per i pazienti Covid-19, dicendo che un gran numero di pazienti potrebbe invece essere trattato con un supporto respiratorio meno intenso.

Se gli iconoclasti hanno ragione, mettere i pazienti con coronavirus sui ventilatori potrebbe essere di scarso beneficio per molti e persino dannoso per alcuni.

Quello che sta guidando questa rivalutazione è una sconcertante osservazione sul Covid-19: Molti pazienti hanno livelli di ossigeno nel sangue così bassi che dovrebbero essere morti. Ma non stanno boccheggiando per l’aria, i loro cuori non stanno correndo, e i loro cervelli non mostrano segni di battito di ciglia per mancanza di ossigeno.

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Questo sta facendo sospettare ai medici di assistenza critica che i livelli di ossigeno nel sangue, che per decenni hanno guidato le decisioni sul supporto respiratorio per i pazienti con polmonite e distress respiratorio acuto, potrebbero essere fuorvianti su come curare quelli con Covid-19. In particolare, sempre più sono preoccupati per l’uso di intubazione e ventilatori meccanici. Essi sostengono che più pazienti potrebbero ricevere più semplice, supporto respiratorio non invasivo, come le maschere di respirazione utilizzate in apnea del sonno, almeno per iniziare e forse per la durata della malattia.

“Penso che possiamo davvero essere in grado di sostenere un sottoinsieme di questi pazienti” con supporto respiratorio meno invasivo, ha detto Sohan Japa, un medico di medicina interna presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston. “

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Questo aiuterebbe ad alleviare una carenza di ventilatori così critica che gli stati stanno lottando per procurarseli e alcuni ospedali stanno facendo il passo senza precedenti (e ampiamente non testato) di usare un singolo ventilatore per più di un paziente. E significherebbe che meno pazienti con Covid-19, in particolare quelli anziani, sarebbero a rischio di subire gli effetti cognitivi e fisici a lungo termine della sedazione e dell’intubazione mentre sono su un ventilatore.

Nessuno di questi significa che i ventilatori non sono necessari nella crisi del Covid-19, o che gli ospedali hanno torto a temere di rimanere senza. Ma man mano che i medici imparano di più sul trattamento del Covid-19, e mettono in discussione il vecchio dogma sull’ossigeno nel sangue e la necessità dei ventilatori, potrebbero essere in grado di sostituire dispositivi più semplici e più ampiamente disponibili.

Un tasso di saturazione dell’ossigeno inferiore al 93% (il normale è dal 95% al 100%) è stato a lungo preso come un segno di potenziale ipossia e danno imminente agli organi. Prima del Covid-19, quando il livello di ossigeno scendeva al di sotto di questa soglia, i medici supportavano la respirazione dei loro pazienti con dispositivi non invasivi come la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP, il dispositivo per l’apnea notturna) e i ventilatori a pressione positiva delle vie aeree bilivello (BiPAP). Entrambi funzionano tramite un tubo in una maschera facciale.

Nella polmonite grave o nello stress respiratorio acuto non collegato a Covid-19, o se i dispositivi non invasivi non aumentano abbastanza i livelli di ossigeno, i medici di assistenza critica si rivolgono ai ventilatori meccanici che spingono l’ossigeno nei polmoni a un tasso e una forza prestabiliti: Un medico infila un tubo di plastica di 10 pollici nella gola del paziente e nei polmoni, lo attacca al ventilatore e somministra una sedazione pesante e duratura in modo che il paziente non possa combattere la sensazione di essere incapace di respirare da solo.

Ma poiché in alcuni pazienti con Covid-19, i livelli di ossigeno nel sangue scendono a livelli quasi mai visti, negli anni 70 e anche più bassi, i medici li intubano prima. “I dati provenienti dalla Cina suggerivano che l’intubazione precoce avrebbe evitato che il cuore, il fegato e i reni dei pazienti con Covid-19 fallissero a causa dell’ipossia”, ha detto un medico veterano di medicina d’urgenza. “Questa è stata la cosa che ha guidato le decisioni sul supporto respiratorio: Per essere sicuri, molti medici stanno iniziando in modo semplice. “La maggior parte degli ospedali, compreso il nostro, sta usando strategie più semplici e non invasive”, compresi i dispositivi di apnea e persino le cannule nasali, ha detto Greg Martin, un medico di assistenza critica alla Emory University School of Medicine e presidente eletto della Society of Critical Care Medicine. (Le cannule nasali sono tubi i cui due rebbi, tenuti sotto le narici da un elastico, forniscono aria al naso). “Non richiede sedazione e il paziente può partecipare alle sue cure. Ma se la saturazione dell’ossigeno diventa troppo bassa, si può ottenere più ossigeno con un ventilatore meccanico.”

La questione è se i medici dell’ICU stanno spostando i pazienti sui ventilatori meccanici troppo rapidamente. “Quasi tutto l’albero decisionale è guidato dai livelli di saturazione dell’ossigeno”, ha detto il medico di medicina d’urgenza, che ha chiesto di non essere nominato per non sembrare critico nei confronti dei colleghi.

Questo non è irragionevole. Nei pazienti che sono su ventilatori a causa di polmonite non-Covid-19 o distress respiratorio acuto, un livello di ossigeno nel sangue negli anni 80 può significare morte imminente, senza spazio per dare supporto respiratorio non invasivo più tempo per lavorare. I medici stanno usando la loro esperienza con i ventilatori in quelle situazioni per guidare la loro cura per i pazienti Covid-19. Il problema, il medico di assistenza critica Cameron Kyle-Sidell ha detto a Medscape questa settimana, è che perché i medici statunitensi non avevano mai visto Covid-19 prima di febbraio, stanno basando le decisioni cliniche su condizioni che potrebbero non essere buone guide.

“È difficile cambiare binario quando il treno sta andando un milione di miglia all’ora”, ha detto Kyle-Sidell, che lavora in un ospedale di New York City. “Questa potrebbe essere una malattia completamente nuova”, rendendo i protocolli di ventilazione sviluppati per altre condizioni meno ideali.

Come i medici imparano di più sulla malattia, tuttavia, sia l’esperienza in prima linea che alcuni piccoli studi stanno portando lui e altri a mettere in discussione come, e quanto spesso, i ventilatori meccanici sono usati per Covid-19.

La prima serie di prove si riferisce a quanto spesso le macchine non aiutano. “Contrariamente all’impressione che se i pazienti estremamente malati di Covid-19 sono trattati con i ventilatori vivranno e se non lo sono, moriranno, la realtà è molto diversa”, ha detto il medico geriatrico e di cure palliative Muriel Gillick della Harvard Medical School.

Ricercatori di Wuhan, per esempio, hanno riferito che, di 37 pazienti critici di Covid-19 che sono stati messi su ventilatori meccanici, 30 sono morti entro un mese. In uno studio americano sui pazienti di Seattle, solo uno dei sette pazienti più anziani di 70 anni che sono stati messi su un ventilatore è sopravvissuto; solo il 36% di quelli più giovani di 70 anni. E in uno studio pubblicato da JAMA lunedì, i medici in Italia hanno riferito che quasi il 90% dei 1.300 malati critici con Covid-19 sono stati intubati e messi su un ventilatore; solo l’11% ha ricevuto una ventilazione non invasiva. Un quarto è morto in terapia intensiva; il 58% era ancora in terapia intensiva e il 16% era stato dimesso.

I pazienti più anziani che sopravvivono rischiano danni cognitivi e respiratori permanenti dall’essere sotto sedazione pesante per molti giorni se non settimane e dall’intubazione, ha detto Gillick.

Per essere sicuri, la semplice necessità di ventilatori nei pazienti Covid-19 suggerisce che molti negli studi erano così gravemente malati che le loro possibilità di sopravvivenza erano scarse, indipendentemente dalle cure ricevute.

Ma una delle conseguenze più gravi del Covid-19 suggerisce un altro motivo per cui i ventilatori non sono più utili. Nella sindrome da distress respiratorio acuto, che risulta dalle cellule immunitarie che devastano i polmoni e uccide molti pazienti con il Covid-19, i sacchi d’aria dei polmoni si riempiono di un liquido giallo gommoso. “Questo limita il trasferimento di ossigeno dai polmoni al sangue anche quando una macchina pompa l’ossigeno”, ha detto Gillick.

Quando i pazienti scendono, i protocolli sviluppati per altre condizioni respiratorie richiedono di aumentare la forza con cui un ventilatore fornisce l’ossigeno, la quantità di ossigeno o il tasso di consegna, ha spiegato. Ma se l’ossigeno non può passare nel sangue dai polmoni in primo luogo, quelle misure, soprattutto una maggiore forza, possono rivelarsi dannose. Alti livelli di ossigeno danneggiano i sacchi d’aria del polmone, mentre l’alta pressione per forzare più ossigeno danneggia i polmoni.

In una lettera della scorsa settimana nell’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, i ricercatori in Germania e in Italia hanno detto che i loro pazienti Covid-19 erano diversi da qualsiasi altro con distress respiratorio acuto. I loro polmoni sono relativamente elastici (“compliant”), un segno di salute “in netto contrasto con le aspettative per ARDS grave”. Il loro basso livello di ossigeno nel sangue potrebbe derivare da cose che i ventilatori non risolvono. Tali pazienti hanno bisogno di “una ventilazione più bassa possibile e delicata”, hanno detto, sostenendo di non aumentare la pressione anche se i livelli di ossigeno nel sangue rimangono bassi. “Dobbiamo essere pazienti.”

“Dobbiamo chiederci se stiamo usando i ventilatori in un modo che ha senso per altre malattie ma non per questa? ha detto Gillick. “Invece di chiederci come razionare una risorsa scarsa, dovremmo chiederci come trattare al meglio questa malattia.”

Ricercatori e medici in prima linea ci stanno provando. In un piccolo studio della scorsa settimana su Annals of Intensive Care, i medici che hanno trattato i pazienti con Covid-19 in due ospedali in Cina hanno scoperto che la maggior parte dei pazienti non aveva bisogno di più di una cannula nasale. Tra il 41% che aveva bisogno di un supporto respiratorio più intenso, nessuno è stato messo subito su un ventilatore. Invece, sono stati dati loro dispositivi non invasivi come la BiPAP; i loro livelli di ossigeno nel sangue “miglioravano significativamente” dopo un’ora o due. (I ricercatori hanno concluso che la più comoda cannula nasale è altrettanto buona quanto la BiPAP e che una via di mezzo è sicura per i pazienti Covid-19 quanto l’uso più rapido di un ventilatore.

“L’esperienza aneddotica dall’Italia che sono stati in grado di sostenere un certo numero di persone utilizzando questi metodi”, ha detto Japa.

Essere “più sfumati su chi intubiamo”, come lei suggerisce, inizia con la messa in discussione del significato dei livelli di saturazione di ossigeno. Quei livelli spesso “sembrano più che terribili”, ha detto Scott Weingart, un medico di assistenza critica a New York e ospite del podcast “EMCrit”. Ma molti possono parlare con frasi complete, non riferiscono di mancanza di respiro e non hanno segni di anomalie del cuore o di altri organi che l’ipossia può causare.

“I pazienti di fronte a me sono diversi da quelli che ho mai visto”, ha detto Kyle-Sidell a Medscape su quelli che ha curato in un ospedale di Brooklyn. “Sembrava che avessero più il mal di montagna che la polmonite”.

Perché i dati statunitensi sul trattamento dei pazienti con Covid-19 sono quasi inesistenti, gli operatori sanitari stanno volando alla cieca quando si tratta di prendersi cura di questi pazienti confusi. Ma aneddoticamente, Weingart ha detto, “abbiamo avuto un certo numero di persone che sono migliorate e sono uscite dalla CPAP o dal flusso elevato che sarebbero state intubate 100 volte su 100 in passato”. Quella che lui chiama “questa risposta impulsiva” di mettere le persone sui ventilatori se i loro livelli di ossigeno nel sangue rimangono bassi con i dispositivi non invasivi “è davvero brutta. … Penso che questi pazienti facciano molto, molto peggio sul ventilatore.”

Questo potrebbe essere perché quelli che vengono intubati sono i più malati, ha detto, “ma questa non è stata la mia esperienza: Peggiora le cose come risultato diretto dell’intubazione”. Alti livelli di forza e di ossigeno, entrambi alla ricerca di ripristinare i livelli di saturazione di ossigeno alla normalità, possono danneggiare i polmoni. “Farei di tutto per evitare di intubare i pazienti”, ha detto Weingart.

Una ragione per cui i pazienti Covid-19 possono avere livelli quasi ipossici di ossigeno nel sangue senza i soliti rantoli e altri segni di compromissione è che i loro livelli ematici di anidride carbonica, che si diffonde nell’aria nei polmoni e viene poi espirata, rimangono bassi. Questo suggerisce che i polmoni stanno ancora compiendo il lavoro critico di rimuovere l’anidride carbonica anche se stanno lottando per assorbire l’ossigeno. Questo, anche, ricorda il mal di montagna più che la polmonite.

I dispositivi non invasivi “possono fornire una certa quantità di supporto per la respirazione e l’ossigenazione, senza bisogno di un ventilatore,” ha detto il medico ICU e pneumologo Lakshman Swamy del Boston Medical Center.

Un problema, però, è che CPAP e altre macchine a pressione positiva presentano un rischio per gli operatori sanitari, ha detto. I dispositivi spingono particelle di virus aerosolizzate nell’aria, dove chiunque entri nella stanza del paziente può inalarle. L’intubazione richiesta per i ventilatori meccanici può anche aerosolizzare le particelle di virus, ma la macchina è un sistema contenuto dopo che.

“Se avessimo una fornitura illimitata di attrezzature protettive e se avessimo una migliore comprensione di ciò che questo virus effettivamente fa in termini di aerosolizzazione, e se avessimo più camere a pressione negativa, allora saremmo in grado di utilizzare più” dei dispositivi di supporto respiratorio non invasivo, ha detto Swamy.