Cosa significa Medicamente Necessario in Medicare?

“Medicamente necessario” è uno standard che Medicare usa quando decide se coprire un servizio o un articolo sanitario. Questo si applica a tutto, dai vaccini antinfluenzali e gli screening preventivi, alla dialisi renale e alle sedie a rotelle. Ma cosa significa veramente questa frase, e come influisce su di te come beneficiario?

La definizione di Medicare di “medicalmente necessario”

Secondo Medicare.gov, i servizi sanitari o le forniture sono “medicalmente necessari” se:

• Sono necessari per diagnosticare o trattare una malattia o lesione, condizione, malattia (o i suoi sintomi).
• Soddisfano standard medici riconosciuti.

Secondo questa definizione, alcuni servizi, attrezzature mediche e farmaci non sono considerati necessari dal punto di vista medico e non sono coperti da Medicare:

• Servizi dentistici di routine, compresi esami dentistici, pulizie, otturazioni ed estrazioni
• Servizi oculistici di routine, compresi esami oculistici, occhiali o lenti a contatto
• La maggior parte dei servizi per l’udito, compresi gli esami non diagnostici e gli apparecchi acustici
• Agopuntura
• Vitamine
• Medicine da banco

In alcuni casi, Medicare può coprire un servizio che normalmente non copre se è collegato ad una procedura coperta. Per esempio, mentre la maggior parte delle cure dentistiche di routine non sono normalmente coperte, Medicare coprirà un esame dentale che fa parte di un esame pre-operatorio se si sta per ottenere un trapianto di rene o una sostituzione della valvola cardiaca. Medicare pagherà anche le estrazioni dei denti che sono necessarie per preparare la bocca al trattamento con radiazioni della malattia neoplastica (per esempio, il cancro che coinvolge la bocca o la mascella).

Come altro esempio, i servizi oculistici di routine non sono coperti da Medicare, e normalmente si paga il costo completo per gli esami della vista, lenti a contatto e occhiali. Tuttavia, se si fa operare alla cataratta per impiantare una lente intraoculare, Medicare aiuta a coprire il costo delle lenti correttive (un paio di occhiali o un set di lenti a contatto). Lei pagherà il 20% dell’importo approvato da Medicare, e si applica la franchigia della Parte B di Medicare.

Servizi medicalmente necessari sotto Original Medicare

Original Medicare è il programma di assistenza sanitaria gestito dal governo, composto da Medicare Parte A (assicurazione ospedaliera) e Parte B (assicurazione medica). Medicare Parte A copre i servizi necessari dal punto di vista medico e il trattamento che si ottiene in un ambiente ospedaliero, tra cui:

• Cure ospedaliere
• Cure infermieristiche qualificate*
• Cure ospedaliere
• Servizi sanitari a domicilio

*Medicare copre le cure infermieristiche quando l’assistenza non qualificata e custodiale (come l’aiuto nei compiti quotidiani come lavarsi o mangiare) non è l’unica cura di cui si ha bisogno. Questa copertura è generalmente per un periodo di tempo limitato.

Medicare Parte B copre i servizi necessari dal punto di vista medico e le cure di cui lei potrebbe aver bisogno in un ambiente ambulatoriale, come ad esempio:

• Esami di benessere
• Vaccinazioni preventive
• Alcune vaccinazioni, compresi i vaccini antinfluenzali
• Radiografie
• Esami di laboratorio
• Servizi di salute mentale
• Quali farmaci da prescrizione che non si somministrano da soli (come i farmaci per via endovenosa)

Servizi medicalmente necessari secondo i piani Medicare Advantage

Il programma Medicare Advantage (noto anche come Medicare Parte C) è un’altra opzione che lei può avere come beneficiario di Medicare. I piani Medicare Advantage sono disponibili attraverso compagnie di assicurazione private che hanno un contratto con Medicare e sono un altro modo per ottenere la sua copertura Medicare Parte A e Parte B.

Per legge, i piani Medicare Advantage sono tenuti a coprire almeno lo stesso livello di copertura sanitaria di Original Medicare, compresi tutti i servizi medicalmente necessari sotto Medicare Parte A e Parte B (con l’eccezione dell’assistenza hospice). Tuttavia, i piani individuali di Medicare Advantage hanno anche la flessibilità di coprire servizi extra che non sono considerati necessari dal punto di vista medico nell’ambito del Medicare Originale; questo può includere benefici come la vista o l’odontoiatria di routine, programmi di benessere sanitario, servizi di udito, o farmaci da prescrizione coperti da Medicare Parte D.

I piani Medicare Advantage possono variare abbastanza quando si tratta di prestazioni specifiche che coprono, quindi controlla sempre con il piano individuale se sei interessato a un servizio particolare.

Se vuoi aiuto per trovare opzioni di piani Medicare che coprono servizi sanitari specifici, un agente assicurativo autorizzato eHealth può aiutarti a cercare una copertura che si adatti alle tue esigenze specifiche e al tuo budget. Basta prendere il telefono e chiamare per parlare con un agente assicurativo autorizzato, o utilizzare il nostro strumento di ricerca del piano in questa pagina per sfogliare le opzioni di piano nella tua zona.

Che cosa succede se Medicare non copre un servizio che penso sia medicalmente necessario?

Nella maggior parte dei casi, se Medicare decide che il tuo servizio o attrezzatura non soddisfa la sua definizione di medicalmente necessario, non sarà coperto, e dovrai pagare l’intero costo di tasca.

Tuttavia, ha alcune opzioni se Medicare non copre un servizio di assistenza sanitaria o un articolo di cui pensa di aver bisogno.

Richiedere una decisione anticipata di copertura

Se non è sicuro che un servizio o un articolo di cui potrebbe aver bisogno sia coperto, può chiedere a Medicare una decisione anticipata di copertura, che è un documento di Medicare che le fa sapere se un particolare servizio o attrezzatura è coperto e quali possono essere i suoi costi. Se lei è iscritto a Original Medicare e il suo medico, altro fornitore di assistenza sanitaria, o fornitore ritiene che Medicare probabilmente (o certamente) non coprirà un particolare servizio o fornitura, lui o lei può darle un “Advance Beneficiary Notice of Noncoverage”, che è un avviso che indica cosa Medicare non coprirà e le ragioni della non copertura, così come quali saranno i suoi costi stimati. Da lì, potrà decidere se vuole continuare a sottoporsi alla procedura o all’attrezzatura, dato che potrebbe dover pagare alcuni costi, o l’intero costo in alcuni casi, di tasca propria. Noti che un Advance Beneficiary Notice of Noncoverage non è richiesto per servizi o articoli che non sono mai coperti da Medicare.

Se è iscritto a Medicare Part C, può richiedere una decisione anticipata di copertura dal suo piano Medicare Advantage. Si tratta di un avviso del suo piano Medicare Advantage che le permette di sapere se un servizio specifico è coperto e quali possono essere i suoi costi.

Ricorso contro una decisione di non copertura

Se ha già ricevuto un servizio o un’attrezzatura e Medicare ha negato la sua richiesta, ha il diritto di fare ricorso contro la decisione. Il processo di ricorso funziona in modo diverso a seconda che lei abbia un piano Original Medicare o un piano Medicare Advantage. Ha anche il diritto di chiedere un appello accelerato se l’attesa di una decisione standard potrebbe mettere in pericolo la sua salute. Per maggiori informazioni, dia un’occhiata a questa pubblicazione online sul processo di appello di Medicare qui.