Dando uno sguardo più da vicino ai fattori di rischio del glaucoma a bassa tensione, le linee guida per il trattamento

Take home: Un obiettivo ragionevole per i pazienti con glaucoma a bassa tensione è una IOP inferiore del 30% rispetto alla linea di base non trattata. Tuttavia, alcuni pazienti continueranno a progredire e possono richiedere obiettivi di IOP a una sola cifra.

Il glaucoma a bassa tensione non è un disturbo così distinto che la sua patogenesi differisce dal glaucoma primario ad angolo aperto. Invece, rappresenta un’entità di malattia multifattoriale lungo un continuum di misure di IOP, ha detto David S. Greenfield, MD, professore di oftalmologia, co-direttore, Glaucoma Service, e direttore, Glaucoma Fellowship, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Nonostante i suoi molti nomi – glaucoma a bassa tensione, glaucoma a tensione normale, glaucoma a bassa pressione, pseudoglaucoma e glaucoma molle – i pazienti possono diventare ciechi senza un adeguato trattamento e monitoraggio, ha detto il dottor Greenfield. Questo includeva l’importanza di confermare la sospetta progressione del campo visivo, di esaminare le emorragie del disco ottico, di informarsi sulle emicranie e di rendersi conto che non tutti i pazienti continueranno a progredire. Lo studio ha anche rivelato che un obiettivo di pressione intraoculare (IOP) del 30% al di sotto della linea di base non trattata è raggiungibile e impedirà la progressione in circa l’80% dei pazienti.

“Il 20% dei pazienti continuerà a progredire nonostante gli obiettivi di IOP bassi”, ha detto il dottor Greenfield. I medici dovrebbero anche essere consapevoli del Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS), in cui gli occhi randomizzati a brimonidina 0,2% avevano meno probabilità di mostrare una progressione del campo visivo ed emorragia del disco ottico rispetto agli occhi che ricevevano timololo 0,5%. Questi risultati si sono verificati nonostante livelli di IOP simili in entrambi i gruppi nel corso dello studio.

Approccio in quattro fasi

Nelle sue mani, il dottor Greenfield adotta un approccio in quattro fasi per trattare il glaucoma a bassa tensione. Confermerà se c’è una progressione del campo visivo, escluderà i meccanismi non glaucomatosi di coppettazione del disco ottico (Figura 1), traccerà il livello di IOP responsabile della progressione, e poi prenderà in considerazione la gestione tramite chirurgia o metodi non chirurgici.

Quando si considera il trattamento chirurgico, i medici dovrebbero prendere in considerazione chi sta progredendo più rapidamente. La trabeculectomia è l’approccio chirurgico preferito, ma è fondamentale selezionare attentamente la popolazione di pazienti per evitare i rischi legati all’ipotonia, comuni nelle alte miopie, nelle persone di 90 anni o più, e in quelle in terapia anti-coagulante.

Anche se nella maggior parte dei casi i medici possono prevenire ulteriori perdite di campo visivo raggiungendo una IOP target a una cifra, tale processo non è efficace per il 15% dei pazienti.

“Alcuni occhi continueranno a progredire, spingendoci a chiederci quali altri fattori potrebbero essere all’opera”, ha detto. Questi includono una bassa pressione sanguigna notturna, una bassa pressione di perfusione oculare (che è emersa in un certo numero di studi come un fattore di rischio) e una bassa pressione intracranica. Le figure 2 e 3 illustrano l’importanza del gradiente di pressione translaminare in un paziente che ha sviluppato un profondo edema del disco ottico dopo l’abbassamento chirurgico della IOP nell’occhio sinistro e successivamente è stato diagnosticato uno pseudotumor cerebri (ipertensione intracranica idiopatica). Il nervo ottico dell’altro occhio era protetto dall’edema del disco ottico dovuto all’elevata IOP. L’edema del disco ottico si è risolto in seguito alla somministrazione di una terapia con acetazolamide orale.

Nei pazienti che continuano a progredire a livelli molto bassi di IOP, possono essere utili il neuroimaging cranico, il monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna nelle 24 ore e gli studi del sonno per escludere l’apnea ostruttiva del sonno. “Il monitoraggio frequente è utile per studiare la velocità di progressione”, ha detto.

Questo articolo è stato adattato dalla presentazione del dottor Greenfield alla riunione annuale dell’American Academy of Ophthalmology a Las Vegas nel novembre 2015.

Titolo della presentazione: Robert N. Shaffer Lecture: Glaucoma a bassa tensione: When Normal Isn’t Good Enough