Diagnosi e trattamento del delirio terminale

Background Un certo grado di perdita della funzione cognitiva si verifica nella maggior parte dei pazienti nella settimana o due prima della morte (1,2). Lo scenario tipico che si presenta al personale di servizio è una chiamata notturna di un’infermiera di reparto che dice: “Il signor Jones è confuso, cosa dobbiamo fare? Questo Fast Fact esamina i problemi di valutazione e gestione del delirio terminale. Vedi il Fast Fact #60 per un’ulteriore discussione sui trattamenti farmacologici del delirium.

Terminologia del delirium: Il termine “confusione” non è un termine descrittivo accurato – può significare qualsiasi cosa: delirio, demenza, psicosi, ottundimento o encefalopatia. Il delirio può essere caratterizzato da uno stato iperattivo/agitato, uno stato ipoattivo o un misto dei due. Il segno distintivo del delirio è un cambiamento acuto nella mentalità e nell’attenzione con un pensiero disorganizzato, una facile distraibilità o un livello di coscienza fluttuante. È spesso accompagnato da disturbi della percezione con illusioni, deliri o allucinazioni. Il “delirio terminale” non è una diagnosi distinta, anche se è una frase comunemente usata. Implica il delirio in un paziente negli ultimi giorni/settimane di vita, dove il trattamento della causa sottostante è impossibile, impraticabile o non coerente con gli obiettivi di cura (3,4).

La valutazione del delirio (1-5): I pazienti hanno bisogno di una valutazione mirata, compreso l’orientamento alla persona, al luogo, al tempo, alla situazione medica e alle opzioni di trattamento per caratterizzare meglio la confusione. I medici dovrebbero usare uno dei diversi strumenti di valutazione del delirio convalidati per aiutare a quantificare e documentare la funzione cognitiva. Vedi Fast Fact #160. La prevenzione e l’identificazione della causa medica del delirio sono di solito i mezzi più efficaci per ridurre la morbilità da delirio. La causa del delirio è solitamente multifattoriale. Nell’ambiente ospedaliero i colpevoli comuni includono le infezioni (urinarie, polmonari, gastrointestinali, ecc.) e i farmaci, in particolare gli anticolinergici (ad esempio i farmaci antisecretivi come la scopolamina, gli antistaminici e gli antidepressivi triciclici), i sedativi-ipnotici (ad esempio le benzodiazepine), gli oppioidi e gli agonisti della dopamina (ad esempio levo-dopa o ropinorolo) che possono causare allucinazioni e deliri. Derangements metabolici (sodio anormale, calcio elevato, o basso glucosio o ossigeno); patologia del SNC, astinenza da droghe/alcol, dolore incontrollato, immobilità, disidratazione e mancanza di sonno sono altri contributi comuni. Il grado di work-up clinico per identificare queste cause di delirio è determinato dalla comprensione della traiettoria della malattia e dagli obiettivi generali della cura (vedi Fast Fact #65).

Trattamenti non farmacologici: Questi sono il pilastro della gestione del delirio e dovrebbero essere utilizzati indipendentemente dal tipo di delirio (1-6).

• Alterare la stimolazione sensoriale nell’ambiente secondo necessità: per esempio, può essere meglio spegnere la televisione se i suoni distraggono o confondono il paziente.
• Chiedere a parenti/amici/persone familiari di visitare e riorientare il paziente alla situazione medica.
• Fare frequenti richiami al tempo/luogo/ambiente medico.
• Il pacchetto ABCDE (risveglio/coordinamento della respirazione, monitoraggio del delirium e esercizio precoce/mobilità) è stato utilizzato per prevenire e gestire il delirium in ambiente ICU (6).

Trattamenti farmacologici: Non c’è un chiaro consenso sul ruolo dei farmaci per trattare il delirio. I farmaci antipsicotici sono stati a lungo utilizzati per trattare il delirio. Un primo studio di bassa qualità su pazienti affetti da HIV con delirio suggeriva che l’aloperidolo, ma non il lorazepam, era superiore al placebo nella gestione dei sintomi del delirio (7). Tuttavia, la ricerca successiva non ha dimostrato chiaramente che gli antipsicotici accorciano la durata del delirio o riducono l’agitazione e la morbilità ad esso associate (8-11). Interpretare la ricerca è impegnativo, dato che ci sono più agenti antipsicotici diversi disponibili, una vasta gamma di dosi, varie popolazioni di pazienti, diversi risultati di interesse, e questioni irrisolte sul fatto che il trattamento farmacologico dovrebbe differire in base al tipo di delirio iperattivo o ipoattivo. I seguenti punti riassumono le sfide nell’interpretazione dell’evidenza per quanto riguarda il trattamento farmacologico del delirium.

• Uno studio controllato con placebo (9) su pazienti ricoverati in hospice o in unità di cure palliative e un altro studio controllato con placebo (10) su pazienti in un’unità di terapia intensiva, non hanno trovato alcuna differenza significativa con ziprasidone o risperidone (antipsicotici di seconda generazione) o aloperidolo (un antipsicotico di prima generazione) nell’alleviare i sintomi, la durata o la gravità del delirium.
• Uno studio controllato randomizzato che ha valutato l’effetto del lorazepam con aloperidolo programmato rispetto al solo aloperidolo programmato per il delirio agitato alla fine della vita (11) ha trovato che l’aggiunta di lorazepam ha ridotto significativamente l’agitazione a 8 ore rispetto al solo aloperidolo.
• Nonostante questo, due aree di consenso sembrano rimanere.
  • a. I pazienti iperattivi che sono un pericolo per se stessi o per gli altri (strappando linee o tubi, colpendo gli assistenti, ecc.) nonostante le modifiche comportamentali e ambientali, dovrebbero essere trattati farmacologicamente. In particolare, non c’è un approccio farmacologico basato sull’evidenza, e le opzioni di trattamento ragionevoli potrebbero includere antipsicotici (specialmente se la sintomatologia include allucinazioni o deliri), o sedativi come benzodiazepine o dexmedetomidina se la prognosi è ritenuta breve.
  • b. I pazienti con delirio terminale dovrebbero essere trattati farmacologicamente se è giudizio dei loro assistenti che il delirio è una fonte di sofferenza. In queste circostanze, è importante considerare l’obiettivo terapeutico nel contesto della prognosi del paziente. Se la sedazione è accettabile, o addirittura l’obiettivo in un paziente morente, una dose sedativa di una benzodiazepina o un antipsicotico sedativo come la clorpromazina è probabilmente un approccio prudente anche se tali farmaci sono noti per offuscare la chiarezza cognitiva.

1. Yennaurjalingam S et al. Dolore e ricerca del delirio terminale negli anziani. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Occorrenza, cause ed esito del delirio in pazienti con cancro avanzato. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, and Jane S. Saczynski. “Delirio negli anziani”. The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitazione e delirio alla fine della vita. “Non potevamo gestirlo”. JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham, and Brian K. Unwin. “Delirio nelle persone anziane: valutazione e gestione”. Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel, Nathan E., e Timothy D. Girard. “Prevenire il delirio nell’unità di terapia intensiva”. Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol nel trattamento del delirium: un doppio cieco, randomizzato, studio controllato. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. “Efficacia del risperidone orale, aloperidolo, o placebo per i sintomi del delirio tra i pazienti in cure palliative: uno studio clinico randomizzato.” JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. “Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness.” New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. “Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care: a randomized clinical trial.” Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

Storia della versione: Originariamente curato da David E Weissman MD. 2a edizione pubblicata nel luglio 2005; 3a edizione maggio 2015. 4a edizione curata da Elizabeth Bukowy DO per riflettere i cambiamenti nell’evidenza.

Conflitti di interesse: Nessuno riportato