Diagnosi e trattamento del granuloma piogenico orale: una serie di casi | Revista Odontológica Mexicana
Introduzione
Il granuloma piogenico è una crescita tumorale non neoplastica nei tessuti della bocca o della pelle. È il tipo più comune di iperplasia nella bocca; la sua istologia rivela una proliferazione di tessuto di granulazione con infiltrato infiammatorio e grande capacità angiogenica; per questi motivi, sono normalmente presenti neoformazioni vascolari di diverso diametro, queste formazioni mostrano una brusca insorgenza e completamento all’interno del tessuto.1 Dal punto di vista istologico, questa lesione può essere classificata in due gruppi: quando i vasi capillari si trovano organizzati in lobi di tessuto granulomatoso circondati da una sottile banda di collagene, la formazione viene chiamata “emangioma lobulare capillare”, mentre quando le formazioni vascolari sono intrecciate nel tessuto senza ordine apparente, si parla di “emangioma capillare non lobulare”.2
L’eziologia di questo tipo di lesioni non è ancora molto chiara. Si ritiene che sia una lesione reattiva a diversi stimoli di basso grado, tra i quali possiamo contare traumi ripetuti, aggressioni, fattori ormonali e alcuni farmaci. L’alta incidenza di questa lesione durante la gravidanza è associata agli alti livelli di estrogeni e progesterone.2
Le lesioni reattive iperplasiche sono molto frequenti nelle malattie della bocca. Kadeh ha determinato che il granuloma piogenico costituisce il 37% di tutte le lesioni reattive gengivali in pazienti di 30,4 (± 14,9) anni.3
Epivatianos et al hanno riportato una maggiore prevalenza nel sesso femminile (1:1,5) e la presenza di fattori eziologici locali nel 16% dei casi.4
Dal punto di vista clinico, il granuloma piogenico si presenta come una massa molle, a crescita rapida, eventualmente peduncolata, di dimensioni superficiali lobulate variabili e di colore rossastro. Può essere ulcerato e presenta un’alta propensione al sanguinamento.2 La sua localizzazione principale è la gengiva (75% dei casi). Può comparire meno frequentemente su labbra, lingua, mucosa orale e palato. Le lesioni sono più comuni nella mascella superiore, nelle aree anteriori e nella zona vestibolare della gengiva. Alcune lesioni si estendono alle aree interprossimali e coinvolgono gli aspetti linguali e vestibolari della gengiva.1,2
Tradizionalmente, il trattamento di scelta per questo tipo di lesioni è l’escissione chirurgica completa con curettage sub-periosteo. Per evitare le recidive è necessario rimuovere anche i potenziali fattori irritanti (placca, restauri debordanti, ecc.).1 Pertanto, lo scopo del presente articolo è stato quello di mostrare una serie di casi in cui l’applicazione di un’accurata tecnica di escissione e la rimozione dei fattori contribuenti hanno diminuito notevolmente le probabilità di recidiva.
Presentazione del casoCaso 1
Una paziente di 34 anni, sana dal punto di vista sistemico, si è rivolta alla Clinica dei Master di Parodontologia dell’Università San Martin de Porres per una lesione gengivale situata accanto ai denti 3.4 e 3.5. La paziente ha informato di una crescita gengivale sanguinante di circa un anno, che è stata all’epoca trattata con una resezione. Ha riferito la crescita graduale di una nuova lesione, che ha portato a disagio e sanguinamento quando si mangiava e si lavavava i denti, poiché la lesione ha raggiunto il piano occlusale. La paziente ha informato di non essere incinta o in trattamento ormonale.
L’esame clinico ha rivelato una lesione gengivale infiammatoria a livello dei denti 3.4 e 3.5. Misura circa 15 x 9 mm. La lesione copriva il lato vestibolare della corona clinica, era soda, lobulata, di consistenza ruvida e sanguinante allo stimolo (Figure 1 e 2). La valutazione parodontale non ha rivelato tasche parodontali; è stata osservata la presenza di placca, ed è stato determinato un indice di igiene orale O’Leary di 18,75. La valutazione radiografica ha rivelato l’assenza di contatto interprossimale tra i denti 3.4 e 3.5 così come la presenza di materiale di restauro nell’area interprossimale (Figura 3).
Aspetto anteriore della lesione.
Occlusal view of the lesion.
Periapical X-ray of the lesion area. Absence of interproximal contact between teeth 3.4 and 3.5.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.
An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.
Lesion excision.
Lesion removed.
Histopathological examination: il campione era composto da epitelio acantico, con iperplasia pseudoepiteliomatosa, lamina propria, canali vascolari rivestiti da cellule endoteliali, infiltrato infiammatorio composto da linfociti, plasmacellule, istiociti e occasionali cellule polimorfonucleate (Figura 6). La diagnosi clinica è stata confermata da questi risultati.
Epitelio acantico che mostra iperplasia pseudoepiteliomatosa, lamina propria, canali vascolari rivestiti da cellule endoteliali, infiltrato infiammatorio composto da linfociti, plasmacellule, istiociti e polimorfi occasionali. Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.
Control visit after one week.
During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).
Visita di controllo dopo sette mesi.
Caso 2
Una paziente di 37 anni ha chiesto un consulto alla Clinica di Parodontologia dell’Università San Martin de Porres. La paziente informava di una lesione gengivale crescente e sanguinante che era insorta durante il secondo trimestre di gravidanza e che persisteva per nove mesi dopo il termine della gravidanza.
L’esame clinico ha rivelato una lesione gengivale infiammatoria in corrispondenza dei denti 1.1 e 2.1. La lesione misurava circa 9 x 9 mm e copriva un terzo della corona clinica; la lesione era asintomatica, soda, lobulata, di consistenza ruvida, sanguinante allo stimolo (Figura 9). La valutazione parodontale non ha rivelato tasche parodontali, tuttavia è stata osservata la presenza di placca; è stato ottenuto un indice di igiene orale del 50% (O’Leary).
Lesion front view.
Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).
Periapical X-ray at the level of teeth 1.1 and 2.1. Presence of crest loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).
Lesion removal, extreme bevel incision.
Gingivoplasty.
Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).
(HE 5x) Epitelio acantico, iperplasia pseudoerpitematosa, lamina propria, canali vascolari evidenti e infiltrato infiammatorio. (HE 10x) Canali vascolari rivestiti da cellule endoteliali, infiltrato infiammatorio composto da linfociti, plasmacellule, istiociti e occasionali polimorfi nucleari.
Controllo: il volume della lesione è diminuito dopo una settimana, tuttavia, una tonalità rossastra persisteva nella zona, quindi il paziente è stato mantenuto in osservazione. Dopo sei mesi, il paziente ha mostrato una ricaduta di minore intensità (7 x 7 mm) (Figura 15). La placca dentale era ugualmente osservata, l’indice di igiene orale ottenuto (O’Leary) era del 52%. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.
Lesion recurrence after six months.
Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).
Visita di controllo sette mesi dopo il secondo intervento.
Caso 3
Una donna di 29 anni, sistematicamente sana, ha richiesto un consulto a causa di una lesione gengivale di tre anni situata nel settore anteriore della mascella superiore. La paziente ha riferito l’insorgenza della lesione durante la sua gravidanza, e la crescita progressiva della lesione senza presenza di dolore. La valutazione clinica ha rivelato un tumore morbido, mobile, peduncolato, di circa 20 x 16 mm situato a livello dei denti 23 e 24. Il tumore era di colore rosato e presentava focolai di cheratinizzazione (Figura 17). La valutazione parodontale ha rivelato tasche parodontali e un indice di igiene orale del 78% (O’Leary). L’esame radiografico ha mostrato tartaro interprossimale nell’area della lesione gengivale (Figura 18).
Front view of the gingival lesion, located at the level of teeth 2.3 and 2.4.
Periapical X-ray, lack of bone loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction was administered, followed by root scaling and planing, after which an excisional biopsy of the lesion was conducted (Figure 19) as well as a gingivoplasty procedure. Moreover, support periodontal therapy was recommended with periodontal maintenance sessions every three months during the first year.
Incision around the pedicle.
Histopathological examination: the sample exhibited pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polimorphs. These findings confirmed clinical diagnosis.
Controls: decrease of inflammatory circumstances of the wound area was observed after one week (Figure 20). Favorable evolution was observed in the following controls, more suitable oral hygiene levels were observed as well as lack of lesion recurrence, up to a six month follow-up period.
Control after eight days.
Case 4
A 46 year old female patient sought consultation due to a gingival lesion located at the level of teeth 1.3 and 1.4. The patient informed she was not under any drug or hormonal regimen.
Clinical examination revealed an inflammatory gingival lesion around teeth 1.3 and 1.5, measuring 9 x 9 mm approximately and covering a third of the clinical crown. The lesion was asymptomatic, firm, lobulated, smooth and bleeding on stimulus (Figures 21and22).
Front view of the lesion.
Lateral view of the lesion.
Periodontal evaluation revealed presence of plaque and calculus, as well as a 50% oral hygiene index (O’Leary). Patient exhibited a caries lesion in the distal aspect of tooth 1.3.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction session and excisional biopsy with gingivoplasty (Figure 23).
Wound after lesion removal.
Histopathological examination: pseudoepitheliomatous hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and ingurgitation of erythrocytes, inflammatory infiltrate with neutrophil and histiocyte predominance (Figures 24 and 25).
Pseudoepithelial hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and erythrocyte ingurgitation, inflammatory infiltrate with histiocyte and neutrophil predominance.
Controls: a reddish hue in the area was observed after one week, compatible with healing process. L’evoluzione è stata favorevole, con un migliore mantenimento dei livelli di igiene orale, e con nessuna recidiva della lesione fino ad un periodo di follow-up di sei mesi.
Caso 5
Un paziente maschio di 27 anni, sistematicamente sano, ha chiesto la consultazione a causa di una lesione gengivale situata a livello dei denti 3.3 e 3.4. Il paziente ha informato di un’anamnesi non contributiva.
L’esame clinico ha rivelato una lesione gengivale infiammatoria di circa 9 x 9 mm, che copre parzialmente la zona linguale e vestibolare della corona clinica. La lesione era soda, liscia e lobulata (figure 26 e 27). La valutazione parodontale ha rivelato la presenza di placca e calcoli, così come un indice di igiene orale del 40% (O’Leary).
Vista frontale della lesione.
Occlusal view of the lesion.
Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.
Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.
Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.
Discussion
Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. I fattori di irritazione possono essere calcoli dentali, scarsa igiene orale, qualche infezione non specificata così come restauri troppo sagomati.1,5-11 A causa di questa irritazione, il tessuto connettivo fibro-vascolare sottostante diventa iperplastico e c’è proliferazione di tessuto di granulazione, che porta alla formazione del granuloma piogenico.1,4 Per determinare la diagnosi di granuloma piogenico, devono essere contemplati alcuni fattori come i cambiamenti ormonali durante la pubertà o la gravidanza, la somministrazione di alcuni farmaci e alcuni tipi di trauma1,4,5 .
Nella presente casistica, la presenza di granuloma piogenico è stata descritta in relazione alla gravidanza, a fattori locali come l’assenza di contatto interprossimale, la presenza di calcoli e indici di scarsa igiene orale.
Dal punto di vista istologico esistono due tipi di granuloma piogenico: il primo è caratterizzato da capillari proliferanti che si organizzano in lobi. Questo tipo di PG è chiamato emangioma capillare lobulare (LCH). Il secondo tipo (non LCH) consiste in una proliferazione vascolare simile al tessuto di granulazione. Rispetto all’area centrale del non LCH, l’area lobulare LCH contiene una grande quantità di capillari di piccolo diametro. Le differenze descritte suggeriscono che questi due tipi istologici rappresentano entità diverse.1,6-12 L’esame al microscopio del granuloma piogenico rivela una grande proliferazione vascolare simile al tessuto di granulazione, si può vedere il tessuto formato dallo stroma fibrotico endoteliale, con abbondanti capillari rivestiti da spesse cellule endoteliali. L’epitelio stratificato può essere iperplastico, assottigliato o ulcerato. L’essudato purulento, che conferisce il suo nome a questo tipo di lesione, non è sempre presente.11
Per quanto riguarda il trattamento, Powell ha descritto l’uso del laser Nd YAG per l’escissione di questa lesione, poiché i rischi di sanguinamento sono minori quando lo si confronta con altre tecniche chirurgiche.1
Verma et al6 hanno riportato l’uso di una lampada flash pompata con laser a colorante pulsato in una massa di tessuto di granulazione che non aveva risposto ai trattamenti tradizionali; sono giunti alla conclusione che il tessuto ha risposto favorevolmente. Tay et al13 dopo un follow-up di tre anni di un trattamento condotto con il laser a colorante pulsato pompato con lampada flash hanno riportato 0% di ricadute dopo aver condotto il trattamento in una sessione per il 25% dei pazienti, due sessioni 40%, tre sessioni 30% e sei sessioni 5%.
Ishida e Ramos-Silva14 hanno descritto la criochirurgia come una tecnica molto utile per il trattamento del granuloma piogenico; hanno riportato che la mucosa orale, a causa della sua morbidezza e umidità, è un sito ideale per questa tecnica. D’altra parte, Ghodsi15 ha confrontato il trattamento che ha condotto l’escissione chirurgica, eseguita in una sessione, e che ha mostrato lo 0% di ricaduta, con la criochirurgia, condotta in una sessione per il 63% di tutti i pazienti, due sessioni per il 32% di tutti i pazienti e tre sessioni per il 5% di tutti i pazienti, mostrando lo 0% di ricaduta. Matsumoto et al16 hanno trovato lo 0% di ricaduta quando hanno condotto il trattamento con oleato di monoetanolamina usato come sostanza sclerosante in una sola sessione.
Tuttavia, fino ad oggi, la maggior parte dei rapporti suggerisce l’uso dell’escissione chirurgica come trattamento di scelta. Dopo l’escissione della lesione, si raccomanda di eseguire il curettage del tessuto sottostante, eseguendo un’escissione con margini di 2 mm nella periferia e ad una profondità che includa il periostio. Inoltre, qualsiasi corpo estraneo, calcolo o restauro che potrebbe essere associato all’insorgenza del granuloma piogenico deve essere rimosso.1,2,5,6,11
Al Khaleeb et al3 dopo un follow-up di 12 anni, hanno riportato il 5,8% dei casi con recidiva quando si conduce il trattamento di escissione chirurgica con rimozione del periostio e anche eseguendo il curettage del tessuto osseo adiacente. Questa tecnica implica una guarigione per seconda intenzione, quindi è indicato l’uso di un impacco come un impacco di cemento chirurgico.17,18
A causa di tutte le ragioni qui fornite, si può raccomandare che, per raggiungere una diagnosi accurata è importante osservare i segni clinici così come accertare la storia clinica dettagliata delle circostanze sistemiche del paziente, così come dei fattori locali che potrebbero stimolare una risposta tissutale eccessiva e la conseguente formazione del granuloma piogenico. La diagnosi clinica deve sempre essere confermata dall’esame istologico. Secondo quanto osservato nella presente casistica, uno dei fattori più importanti da considerare è l’indice di igiene orale, per cui la fisioterapia deve essere considerata il primo passo nel trattamento del granuloma piogenico. Inoltre, in questi casi sarebbe consigliabile che i pazienti ricevessero una terapia parodontale di supporto.
Si è anche osservato che diversi studi hanno valutato diverse tecniche di trattamento con un alto successo e basse percentuali di ricaduta; queste tecniche sono, la criochirurgia, la lampada flash pompata con laser a colorante pulsato, così come l’escissione chirurgica convenzionale. Tuttavia, bisogna considerare che l’escissione chirurgica può essere eseguita in una sola sessione con strumenti chirurgici di base, al contrario di altre tecniche che richiedono diverse sessioni, nonché formazione e attrezzature specifiche. Questa tecnica può essere facilmente applicata nella pratica clinica quotidiana, fornendo così un maggiore comfort al paziente.