Dispnea e fatica riferite utilizzando diverse scale durante lo sforzo fisico nella BPCO
Discussione
I risultati principali rivelano che la maggior parte dei volontari ha eletto GS o FS come le scale più facili, dimostrando la preferenza per le scale illustrate. La comunicazione mette in relazione e trasmette la conoscenza; tra gli altri ruoli, permette l’inclusione sociale degli individui malati. Una volta stabilito, lo stress, la paura, l’angoscia, l’ansia, la tristezza e la depressione vengono tradotti favorendo l’interazione tra paziente e terapeuti26.
Le scale di sforzo sono strumenti di comunicazione efficaci, e poiché sono pratiche e relativamente senza costi, sono comunemente usate27. Tuttavia, anche se le scale possono avere obiettivi simili, sono strutturalmente diverse: anche quando sono posizionate in ordine crescente, non presentano le stesse proporzioni di incremento e sono asimmetriche come quantità di notifiche. Ogni scala può iniziare con il numero zero, uno o sei che rappresentano l’assenza di sintomi, e può finire con i numeri cinque, dieci o 20. La RPE presenta 15 possibilità di scelta, mentre la MBS ne presenta 12, la VAS 101 punteggi possibili (se valutati in millimetri), la GS cinque e la FS sei opzioni. Pertanto, gli individui devono avere più attenzione nel quantificare i loro sintomi, così come l’attività cognitiva presente per comprendere la complessità degli eventi fisiologici dovuti allo sforzo fisico e associarli ai punteggi in ogni scala.
Le parole possono fallire nel descrivere i sintomi e, considerando le scale verbali con termini predeterminati, la stessa parola può essere usata con significati diversi e questo non implica che le persone provino la stessa sensazione17. Quindi, è necessaria una spiegazione precedente con lo scopo di illuminare il significato di ogni punteggio, usando un linguaggio accessibile secondo le particolarità di ogni paziente.
Per mezzo della coscienza e della cognizione, un sintomo o afflizione può essere riportato, concentrandosi nelle informazioni e nello stimolo sensoriale21. Nello studio osservazionale di Campbell e colleghi21, con 89 pazienti che ricevono cure palliative e con imminenza della comparsa di dispnea dovuta all’avanzamento della malattia basale, il sintomo è stato chiesto utilizzando il VAS; Il 54% dei pazienti non era in grado di rispondere sì o no a causa del livello di coscienza e, dei 41 intervistati, solo 20 erano in grado di quantificare utilizzando la scala, il che dimostra che l’autodichiarazione è associata alla coscienza, alla cognizione e alla gravità della malattia terminale, che richiede grande attenzione quando si tratta di cure palliative, dove i sintomi possono essere ignorati, sotto o troppo trattati.
I risultati diMEEM indicano che le funzioni cognitive erano conservate, il che era rilevante per raggiungere l’obiettivo principale, anche se il basso livello di istruzione era il più prevalente. Diniz e colleghi28 hanno dimostrato che i punteggi tendono a essere più alti per gli individui più giovani o più istruiti, al contrario, un punteggio desiderabile è stato trovato in un campione omogeneo per quanto riguarda l’età e con un basso livello di istruzione.
Hareendran e colleghi29 hanno valutato la capacità di MBS, VAS e un’altra scala numerica nella verifica della dispnea durante l’esercizio tra 11 pazienti con BPCO, che sono stati invitati a quantificare la loro dispnea sperimentata durante 24 ore dopo lo sforzo. Sei pazienti (55%) hanno preferito la MBS, quindi, gli autori hanno concluso che il suo contenuto è più valido per raccogliere dati sulla dispnea, tuttavia, nessuna scala pittorica è stata utilizzata.
Secondo Borg16, poiché non esiste una scala perfetta, l’azione più appropriata è selezionare la scala a seconda di ciò che si vuole valutare, considerando lo strumento che il paziente considera più familiare, semplice e facile.
La probabilità di un fisioterapista di trattare pazienti analfabeti, nelle loro diverse tipologie, aumenta se consideriamo che la domanda di servizi pubblici è, nella sua maggioranza generata da persone con basso livello di istruzione, che cerca per lo più la consultazione ambulatoriale30. Poiché la BPCO è più diffusa nei livelli sociali più bassi8, dovrebbero essere condotti più studi in questa direzione. L’uso di scale illustrate può essere una risposta al problema dei pazienti analfabeti nel trattamento fisioterapico, poiché costituiscono un modo non verbale di esprimersi e interagire con altre persone31. I suoi benefici non sono limitati a questo profilo educativo, ma comprende, in generale, i pazienti con BPCO che nelle loro valutazioni cliniche hanno difficoltà nell’autovalutazione dei sintomi. Uno studio, come esempio, ha creato la scala modificata analogico-visiva di Borg per adattarsi alle caratteristiche di una popolazione di basso livello socio-economico o analfabeta, questa scala è stata confrontata con la MBS e ha presentato una forte correlazione tra i loro punteggi.
In ambito clinico, la MBS è la scala più utilizzata durante l’esercizio fisico10), (12), (14), (19 e per determinare l’intensità di allenamento dei pazienti con BPCO8. Inoltre, i ricercatori11 hanno valutato il suo utilizzo durante le crisi asmatiche e hanno ottenuto risultati soddisfacenti, raccomandando quindi la MBS per la valutazione iniziale dei pazienti affetti da una crisi asmatica, così come la loro risposta al trattamento. Tuttavia, le scale numeriche, come le scale di Borg, richiedono un apprendimento precedente da parte dei pazienti, in modo che possano leggere, interpretare e informare il numero che corrisponde all’intensità del loro sintomo13 , il che costituisce ancora una volta un problema.
La VAS richiede che i pazienti segnino la scala, il che non è fattibile durante l’esercizio. Inoltre, sette pazienti hanno segnato la scala in modo inadeguato, con linee orizzontali o fuori dai limiti della scala. I risultati del presente studio confermano quelli di Hareendran e colleghi29 in cui nessun paziente ha scelto la VAS per quantificare la propria dispnea, poiché hanno riferito che era più confusa e difficile da marcare rispetto alle altre scale durante l’esercizio. Tuttavia, questi risultati sono in disaccordo con la ricerca di Grant e colleghi32 in cui VAS e MBS hanno valutato la loro affidabilità durante uno sforzo submassimale in adulti giovani, sani e attivi. Hanno concluso che, sebbene le scale presentassero modelli simili, la VAS era più sensibile e affidabile. La preferenza per le scale non è stata valutata. Uno studio3 con una popolazione simile al presente studio ha correlato diversi strumenti di valutazione della dispnea multidimensionale (questionario) e unidimensionale (scale) e ha trovato una moderata correlazione tra MBS e VAS durante il 6MWT, ma solo VAS correlava con i valori spirometrici.
Recentemente, Lima e colleghi33 hanno valutato il potere discriminante della VAS (con didascalie) per il livello di costrizione bronchiale indotta dall’esercizio in adolescenti e bambini asmatici; hanno concluso che l’accuratezza di questa scala aumenta proporzionalmente alla diminuzione del FEV1 dopo l’esercizio, tuttavia, il valore predittivo della scala era buono quando la percentuale della diminuzione del FEV1 è inferiore. Un risultato simile è stato precedentemente trovato da Mahler e colleghi34 in una popolazione adulta con BPCO. Hanno confrontato tre strumenti di valutazione della dispnea durante le attività della vita quotidiana. Questi autori hanno dimostrato che più grave è la malattia (minore FEV1), e di conseguenza, maggiore iperinflazione polmonare, più intensa è la dispnea riportata.
Solo uno studio20 ha usato la GS per valutare il dolore negli anziani, e nessuno ha adattato la scala per valutare la dispnea o la fatica, questo può essere accaduto poiché la scala pitturata presenta punti intermedi imprecisi, generando dubbi riguardo alla quantificazione dell’intensità del sintomo, che è stata sostenuta dai rapporti di alcuni pazienti durante l’applicazione della GS.
Anche se una diminuzione della SpO2, un aumento dell’HR e dei punteggi delle cinque scale durante lo sforzo, non c’era alcuna correlazione tra le scale studiate, SpO2 e HR, che potrebbe essere accaduto a causa della dimensione del campione o perché il ritmo di camminata o la distanza totale di cammino che potrebbe non essere sufficiente per indurre un sovraccarico di lavoro. Un’altra possibile ragione era che i pazienti presentavano difficoltà nell’interpretare l’intensità dei sintomi durante lo sforzo, anche con cognizione conservata.
Bucther e colleghi35 hanno dimostrato che c’è una correlazione inversa tra la fatica muscolare e l’iperinflazione dinamica nella BPCO. Nel presente studio abbiamo verificato che i rapporti di dispnea erano più intensi di quelli di fatica, mentre i pazienti camminavano circa l’86% del previsto senza raggiungere il 70% della massima HR stimata, confermando i risultati di Bucther e colleghi.
O’Donnell e colleghi36, nel loro studio, hanno indotto dispnea in pazienti con BPCO e volontari sani, e secondo l’intensità dello sforzo e la risposta a stimoli sgradevoli, la componente emotiva della dispnea variava individualmente, contribuendo alla diversa espressione clinica dei sintomi e all’influenza per l’assistenza sanitaria. Inoltre, hanno anche verificato che tra le risposte dei pazienti, “non ricevo abbastanza aria” e “sto soffocando” erano le migliori descrizioni per tradurre l’esperienza del disagio respiratorio.
La limitazione di questo studio era la serie di domande simultanee in un intervallo di 12 minuti, totalizzando 62 risposte per ogni 6MWT; questo fatto conferma uno studio7 sulla frequenza, durata e gravità della fatica nei pazienti con BPCO che ha trovato una limitazione simile come risultato di un grande interrogatorio. Hanno usato la Fatigue Impact Scale (FIS) che è una scala multidimensionale ed è composta da 40 domande; anche se è considerata una scala semplice e facile da applicare, due pazienti hanno riferito che era difficile concentrarsi nelle domande poiché la FIS era troppo lunga, il che ha portato alla fatica; quindi, gli autori suggeriscono la somministrazione di questionari brevi e meno faticosi a questa popolazione.
Inoltre, anche se stimolati verbalmente a mantenere il ritmo della camminata, i pazienti hanno ridotto la velocità durante l’approccio del valutatore. Un’altra limitazione era il fatto che la percezione implica il riconoscimento e l’interpretazione degli stimoli sensoriali coscienti e il loro significato10. Infatti, la difficoltà di quantificare un sintomo è legata alla capacità di tradurre un’esperienza personale soggettiva in un parametro numerico19. In seguito, diversi fattori possono influenzare l’autopercezione dello sforzo, che può essere spiegata da cambiamenti fisiologici nel 60% dei casi e cambiamenti psicologici nel 40%. Questo fatto rende la percezione dello sforzo occasionale e circostanziale4.
Nei pazienti con BPCO, la dispnea può essere secondaria a un’iperinflazione dinamica, una dissociazione neuro-meccanica, anomalie degli scambi gassosi, debolezza dei muscoli respiratori, così come influenze cognitive, psicologiche3, sociali e ambientali10. Lo stesso accade per la fatica, che è anche composto da questo elementi multipli, come la cognizione e fattori psicosociali, e non è limitato alla funzione fisica5), (7.