Dosaggio dell’insulina nell’iperkaliemia – è una taglia unica per tutti?

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Autori: Kayvan Moussavi, PharmD, BCCCP (Assistant Professor- Department of Pharmacy Practice, Marshall B. Ketchum University College of Pharmacy), Scott Fitter, PharmD, BCCCP (Clinical Pharmacy Specialist- Emergency Department, Loma Linda University Medical Center) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) e Brit Long, MD (@long_brit)

Riconoscimenti

Gli autori desiderano ringraziare Joshua Garcia, PharmD, BCPS (Assistant Professor, Marshall B. Ketchum University College of Pharmacy) per aver curato questo articolo.

Caso

Una donna di 58 anni, 90 kg, con storia di ipertensione, obesità e ESRD in dialisi tre volte alla settimana si presenta al Dipartimento di Emergenza (ED) dalla sua clinica di dialisi per ipertensione. Il paziente è stato programmato per la dialisi oggi, ma la clinica ha notato che la pressione sanguigna del paziente era 200/120 e ha richiesto che il paziente fosse trattato per una crisi ipertensiva in ED. Il paziente non ha ricevuto la dialisi oggi. La paziente non ha alcun reclamo, ma afferma di non aver preso le sue medicine questa mattina. Alla valutazione si nota quanto segue:

  • Vitali: Pressione 210/120, HR 100 (tachicardia sinusale), RR 16, Sat 97% su RA, T 98.8 F, GCS 15
  • EKG: entro i limiti normali
  • Labs di interesse: potassio 6.5 mmol/L, glucosio 71 mg/dL
  • Medicine a casa: metoprololo, nifedipina, losartan, idroclorotiazide, aspirina, sevelamer, cinacalcet, solfato di ferro, e vitamina del complesso B

L’esame rivela un paziente senza segni di sofferenza. Poiché il paziente è iperteso ma non sembra avere danni d’organo nuovi o in peggioramento, ordinate al paziente le dosi domiciliari di metoprololo, nifedipina, losartan e idroclorotiazide. Vorresti anche trattare l’iperkaliemia del paziente. Fate un consulto nefrologico per una dialisi urgente e considerate di ordinare gluconato di calcio 1000 mg per via endovenosa (IV), albuterolo 10 mg nebulizzato, insulina regolare 10 unità IV con destrosio 50% 25 grammi IV; tuttavia, vi chiedete se l’insulina possa causare ipoglicemia nel vostro paziente. La glicemia del paziente è di 71 mg/dl, al limite dell’ipoglicemia.

Devi modificare la dose di insulina o destrosio in questo paziente?

Introduzione

L’iperkaliemia è una condizione clinica comune e potenzialmente letale che spesso colpisce i pazienti con malattia renale cronica (CKD), danno renale acuto (AKI), malattia cardiovascolare, diabete mellito o coloro che assumono vari farmaci, come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB).1-4 Le opzioni per il trattamento includono calcio, beta-2 agonisti (ad esempio albuterolo), bicarbonato di sodio, resine a scambio ionico (ad esempio polistirene sulfonato di sodio o Kayexalate®), diuretici dell’ansa, dialisi e insulina.2,4 Queste opzioni hanno diversi inizi d’azione, durata degli effetti clinici, profili di effetti avversi e facilità d’inizio.2 L’insulina è un’opzione popolare grazie alla sua rapida insorgenza d’azione (~20 minuti), alla moderata durata dell’effetto (4-6 ore) e alla possibilità di essere somministrata per via endovenosa.2 L’insulina regolare 10 unità IV con 25 grammi di destrosio IV è un regime comune utilizzato per il trattamento dell’iperkaliemia.2,5-7 Tuttavia, l’insulina non è esente da rischi e può mettere i pazienti a rischio di sviluppare ipoglicemia anche dopo la co-somministrazione con destrosio.5,6,8-13

Esaminiamo l’uso dell’insulina per l’iperkaliemia e discutiamo le considerazioni che dovrebbero essere fatte quando si decide come usarla.

Meccanismo d’azione dell’insulina nell’iperkaliemia14,15

L’insulina causa uno spostamento intracellulare di potassio stimolando gli antiporters Na+-H+, promuovendo l’afflusso di sodio. L’aumento delle concentrazioni intracellulari di sodio provoca l’attivazione del trasportatore Na+-K+ATPase, che scambia il sodio intracellulare con il potassio extracellulare. È stato stimato che una dose di 10 unità di insulina per via endovenosa regolare abbassa i livelli sierici di potassio da 0,6 a 1,2 mEq/L in 1 ora.16

Fattori di rischio di ipoglicemia durante il trattamento con insulina

L’ipoglicemia secondaria alla somministrazione di insulina per via endovenosa è una complicazione ben documentata nel trattamento dell’iperkaliemia. In uno studio che ha coinvolto pazienti con malattia renale allo stadio finale (ESRD) a cui è stata somministrata insulina regolare 10 unità con 25 grammi di destrosio, il 75% dei pazienti ha sperimentato una glicemia <55mg/dL un’ora dopo il trattamento.16Studi più recenti hanno riportato tassi di ipoglicemia compresi tra l’8,7% e il 28,6%.5,9,11I potenziali fattori di rischio per l’ipoglicemia dovuta alla somministrazione di insulina per via endovenosa includono:

  • Peso inferiore del paziente (ad es. meno di 60 kg)11,17
  • Pazienti senza una diagnosi di diabete mellito17
  • Glicemia inferiore al pretrattamento (es.g. inferiore a 140 mg/dL)13,17
  • Sesso femminile13

L’ESRD contribuisce anche agli eventi ipoglicemici dopo la somministrazione di insulina per via della ridotta clearance dell’insulina, prolungandone la durata d’azione.17 I pazienti con ESRD hanno anche una ridotta gluconeogenesi renale, che li predispone all’ipoglicemia a digiuno, così come alla riduzione del rilascio di glucagone.17

Valutazione del dosaggio di insulina nell’iperkaliemia

Diversi studi hanno confrontato le strategie di dosaggio di insulina nell’iperkaliemia.8-10,13,18 Questi studi hanno confrontato pazienti che ricevevano 10 unità con dosi inferiori, come 5 unità o 0,1 unità/kg, e hanno valutato la capacità di abbassare il potassio e l’incidenza dell’ipoglicemia.8-10,13,18 L’ipoglicemia è stata generalmente definita come una glicemia inferiore a 70 mg/dL; tuttavia, vi erano diverse definizioni di ipoglicemia grave e la durata del monitoraggio dell’ipoglicemia dopo la somministrazione di insulina.8-10,13,18

To summarize:8-10,13,18

  • There are currently no prospective trials examining efficacy or safety of different insulin dosing regimens for hyperkalemia.
  • Several studies have compared 10 unit dosing to 5 units or 0.1 units/kg IV.
  • Patients in these studies were typically given 25 to 50 grams of dextrose concurrently with insulin.
  • Mean pre-insulin potassium levels were generally between 6 to 6.5 mmol (or meq) per liter.
  • Mean post-insulin potassium levels were not different between higher or lower insulin dosing strategies and generally ranged from a decrease of 0.5 a 1,4 mmol (o meq) per litro.
  • Uno studio ha rilevato che nei pazienti con potassio basale di 6 mmol/L o superiore, il dosaggio di 10 unità ha fornito una maggiore riduzione media di potassio rispetto a quello di 5 unità (1,08 vs. 0,83 mmol/L; p=0,018).18
  • I pazienti che hanno ricevuto dosi di insulina inferiori hanno sperimentato tassi simili o inferiori di ipoglicemia rispetto alle dosi di insulina superiori.I tassi di ipoglicemia grave erano simili in tutti gli studi.
  • In tutti gli studi, i tassi di ipoglicemia nei gruppi con dosi di insulina inferiori variavano dal 6,67% al 22,6% rispetto al 5,8% al 33% nei gruppi con dosi più elevate.

Valutazione del dosaggio di destrosio nell’iperkaliemia

Un’altra considerazione durante il trattamento con insulina è la somministrazione di destrosio. Tradizionalmente, il destrosio 25 grammi (di solito come soluzione di destrosio al 50%) come bolo IV è stato raccomandato per essere somministrato insieme all’insulina se la glicemia prima del trattamento è inferiore a 250 mg/dL.2,7 Un potenziale problema di questo approccio è che gli effetti iperglicemici di un bolo di destrosio possono non avere la stessa durata degli effetti ipoglicemici dell’insulina. I boli di destrosio durano tipicamente 60 minuti mentre gli effetti dell’insulina possono durare da 4 a 6 ore o più in alcuni pazienti.2 Questo divario nella copertura glicemica è dimostrato nei seguenti studi:

Secondo questi studi, l’ipoglicemia tende a verificarsi da 2,5 a 3,5 ore dopo la somministrazione di insulina.10-12,19 Questo suggerisce che la durata d’azione del destrosio è più breve di quella dell’insulina e che i pazienti possono richiedere dosi ripetute di destrosio diverse ore dopo l’insulina anche se il destrosio è stato somministrato contemporaneamente.

Gli approcci al dosaggio del destrosio di Wheeler et al. e Coca et al. offrono indicazioni sulle strategie per prevenire l’ipoglicemia dopo l’insulina. Wheeler et al. hanno osservato che quando ai pazienti sono stati somministrati 50 grammi come bolo e 0,1 unità/kg di insulina, l’ipoglicemia è stata osservata nel 10,6% dei pazienti.13 Coca et al. hanno osservato che quando ai pazienti sono stati somministrati 50 grammi come infusione di quattro ore, l’ipoglicemia è stata osservata nel 6,1% dei pazienti.19 Da notare che i pazienti in questo studio hanno ricevuto anche 10 unità di insulina come infusione di quattro ore.19 I tassi di ipoglicemia in questi due studi erano notevolmente inferiori ai tassi di ipoglicemia in altri studi (ad esempio, il 28,6% nei pazienti cui era stata somministrata insulina 10 unità in LaRue et al.).9,13,19 Un altro approccio consiste nel somministrare boli di destrosio ripetuti diverse ore dopo il bolo di destrosio iniziale, come descritto da LaRue et al. (ad esempio 25 grammi un’ora dopo la dose iniziale di destrosio).9 Tuttavia, i tassi di ipoglicemia in questo studio variavano dal 19,5% (insulina 5 unità) al 28,6% (insulina 10 unità) ed erano più alti dei tassi riportati in altri studi.9

Monitoraggio dopo il trattamento

Come descritto in precedenza, l’ipoglicemia dopo il trattamento con insulina sembra verificarsi più spesso da 2,5 a 3,5 ore dopo la somministrazione di insulina, anche se il destrosio è stato somministrato in concomitanza.10-12,19 Alcuni pazienti possono anche sperimentare l’ipoglicemia da 6 a 7,5 ore dopo l’insulina.10,19 Sulla base di questi risultati, è ragionevole monitorare la glicemia ogni ora fino a 4-6 ore dopo la somministrazione di insulina. Ciò è ancora più importante nei pazienti che non sono in grado di comunicare di avere sintomi di ipoglicemia (ad es. demenza, ventilazione meccanica, stato mentale alterato). Ordinare proattivamente il destrosio come necessario per l’ipoglicemia potrebbe aiutare a garantire un trattamento rapido per i pazienti che hanno notato un’ipoglicemia dopo il trattamento con insulina (ad esempio destrosio 50% 25 grammi IV come necessario per una glicemia inferiore a 70 mg/dL).

Pazienti senza fattori di rischio per l’ipoglicemia dopo l’insulina

Se i pazienti non hanno fattori di rischio per l’ipoglicemia dopo l’insulina, non è necessario modificare la pratica tradizionale. Alcune fonti raccomandano di trattenere il destrosio se la glicemia prima del trattamento è superiore a 250 mg/dL.7 Tuttavia, il monitoraggio della glicemia ogni ora per 4-6 ore dopo l’insulina è ancora raccomandato indipendentemente dal numero di fattori di rischio che il paziente ha per l’ipoglicemia.

Risoluzione del caso

A causa del basso glucosio pretrattamento del paziente, della mancanza di anamnesi di diabete mellito e della scarsa funzionalità renale si decide di somministrare insulina regolare 5 unità IV con destrosio 50% 50 grammi IV una volta ora e si ordina il controllo del glucosio al point-of-care ogni ora per 6 ore. Si ordina anche destrosio 50% 25 grammi IV come necessario per la glicemia inferiore a 70 mg/dL.

6 ore dopo si notano i seguenti segni vitali e analisi: BP 150/100, HR 85, potassio 5.5 mmol/L, glucosio 99 mg/dL. Il paziente non ha sperimentato alcun episodio ipoglicemico durante questo periodo, sebbene ci sia stata una lettura del glucosio di 183 mg/dL un’ora dopo l’insulina. Le letture ripetute del glucosio variavano da 95 a 140 mg/dL, e nessuna ha richiesto un intervento. Il paziente viene poi ammesso al servizio di medicina interna per la dialisi. Lavoro eccellente!

Punti da portare a casa:

  • L’insulina è un’opzione eccellente per la gestione dell’iperkaliemia grazie alla sua rapida insorgenza, alla moderata durata d’azione e alla capacità di essere somministrata per via endovenosa.
  • I pazienti a maggior rischio di ipoglicemia durante il trattamento dell’iperkaliemia con insulina includono quelli con glucosio basso nel pretrattamento (es. meno di 140 mg/dL), nessuna storia di diabete mellito, sesso femminile, funzione renale anormale (AKI o CKD), peso corporeo inferiore (ad es. meno di 60 kg) e coloro che ricevono quantità maggiori di insulina (ad es. 10 unità o più).
  • Le strategie per diminuire il rischio di ipoglicemia possono includere la somministrazione di meno insulina (ad es. 5 unità invece di 10 unità), più destrosio (ad es.50 grammi invece di 25 grammi), o infondere destrosio per un periodo più lungo (ad es. infusione di 4 ore invece di un bolo rapido).
  • Nella maggior parte degli studi, dare meno insulina (ad es. 5 unità) non sembra fornire un minore effetto di abbassamento del potassio rispetto a dosi più elevate (ad es. 10 unità); tuttavia, uno studio ha trovato una maggiore riduzione del potassio dopo 10 unità rispetto a 5 unità in pazienti con potassio basale 6 mmol/L o superiore.
  • Perché l’insulina può avere una durata d’azione prolungata in quelli con disfunzione renale, i pazienti dovrebbero essere monitorati per l’ipoglicemia per almeno 4 a 6 ore dopo aver ricevuto l’insulina.

Riferimenti/Altre letture

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