Errori comuni nel trattamento dell’insufficienza cardiaca

Pubblicato nel numero di luglio 2014 di Today’s Hospitalist

NINE VOLTE SU 10, quando una persona con insufficienza cardiaca deve essere ricoverata, ciò è dovuto alla congestione. E aiutare i pazienti a liberarsi dei loro liquidi in eccesso è di solito l’obiettivo più importante della loro ospedalizzazione.

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Purtroppo, secondo un cardiologo del Johns Hopkins che ha parlato di insufficienza cardiaca in un corso preliminare di cardiologia durante la conferenza della Society of Hospital Medicine di questa primavera, questo non accade sempre. Troppo spesso, i pazienti ricevono una dose di diuretici, perdono un po’ di peso dell’acqua, si sentono meglio e vengono mandati a casa con diuretici orali e istruzioni per seguire con i medici ambulatoriali.

“Questo è l’approccio sbagliato”, ha spiegato Ryan J. Tedford, MD, uno specialista di insufficienza cardiaca nella divisione di cardiologia alla Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora. Prima della dimissione, “vogliamo sbarazzarsi di tutto il fluido”, non solo alcuni di esso. In questo modo, i pazienti hanno molto più riserva se guadagnano qualche chilo a casa, invece di finire “di nuovo in extremis e di nuovo in ospedale. Hai un po’ più tempo per apportare modifiche nel loro regime di casa e si spera di prevenire una riospedalizzazione.”

La riospedalizzazione è male sia per i pazienti, il cui rischio di mortalità aumenta ogni volta che sono ricoverati, e per gli ospedali penalizzati da Medicare per riammissioni di insufficienza cardiaca potenzialmente evitabile. A livello nazionale, circa un quarto dei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca viene riammesso entro 30 giorni. I pazienti hanno anche il 30% di possibilità di essere riammessi o morire entro 90 giorni dopo essere stati dimessi da un ospedale.

Oltre a dimettere i pazienti ancora “bagnati” dall’ospedale troppo presto, il dottor Tedford ha detto un altro errore comune che vede è non riconoscere che un paziente ha una congestione in primo luogo.

Discernere la congestione
È importante cogliere i segni della congestione, ha detto il dottor Tedford, non solo per sapere come trattare i pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca “il trattamento per i pazienti “asciutti” è diverso “ma anche per sapere per quanto tempo e in modo aggressivo trattarli.

Gli ospedalieri devono sapere che “il fluido può nascondersi in una serie di posti”. Questo è particolarmente vero per i pazienti sdraiati a letto tutto il giorno, e il dottor Tedford ha ricordato agli ospedalieri di esaminare le cosce e la schiena dei pazienti per i segni di edema.

Inoltre, “la mancanza di edema non significa necessariamente che non ci sia congestione”, ha detto il dottor Tedford. Alcuni pazienti con insufficienza cardiaca avanzata “si sono abituati a pressioni più elevate e possono eliminare molto rapidamente il fluido in eccesso dalle gambe e dai polmoni.”

Di conseguenza, i medici non dovrebbero “essere ingannati dalla mancanza di rantoli polmonari o dalla mancanza di congestione ai raggi X”, ha aggiunto. Ascoltare i crepitii “non è uno strumento dell’esame fisico a cui presto troppa attenzione nei miei pazienti con insufficienza cardiaca.”

Invece, misurare la pressione venosa giugulare (JVP) per diagnosticare la distensione venosa giugulare è uno strumento di esame fisico molto migliore. Ci vuole pratica per farlo bene, ha detto il dottor Tedford, ma “è importante diventare bravi a farlo.”

Scoprire che un paziente con insufficienza cardiaca sta sperimentando l’ortopnea è anche un buon predittore di congestione. Per discernere l’ortopnea, però, i medici devono fare le domande giuste. “Non chiedere ‘Con quanti cuscini dormi? “, ha detto. “Invece chiedete: ‘Cosa succede quando vi sdraiate effettivamente in piano? Dorme in posizione eretta a causa del mal di schiena o perché si sente a corto di fiato? Vai un po’ più a fondo in queste domande.”

L’obiettivo: euvolemia
Tracciare il peso di una persona è anche la chiave per determinare se sta diventando congestionata. Ma il dottor Tedford avverte che il peso, come surrogato dell’accumulo di liquidi, “non è perfetto”. I pazienti possono perdere peso così “il loro peso secco è inferiore a quello che pensiamo che sia, o potrebbero aumentare di peso per mangiare di più o per l’insulina”. Ecco perché gli specialisti dell’insufficienza cardiaca stavano aspettando con ansia l’approvazione della FDA “che è arrivata a maggio” dei nuovi monitor CardioMEMS impiantabili che possono inviare continuamente letture sulla pressione polmonare dei pazienti.

L’obiettivo, ha sottolineato, dovrebbe essere quello di ottenere i pazienti in uno stato di euvolemia. “Vogliamo togliere loro tutto il fluido”, ha detto il dottor Tedford. “Diminuisce lo stress sul lato destro del cuore, diminuisce il rigurgito mitrale, e permette ai loro farmaci orali e ai reni di lavorare meglio”. Aiuta anche a evitare che i pazienti tornino in ospedale, dando loro più libertà d’azione con la dieta, l’assunzione di liquidi e le dosi dei farmaci.

Purtroppo, ha detto, i fornitori di ricovero sono “pressati a scaricare queste persone presto”. Inoltre, gli ospedalieri a volte interpretano erroneamente l’aumento della creatinina di un paziente come prova che i diuretici hanno funzionato e che “i pazienti devono essere asciutti, anche quando altri segni e sintomi dicono che non lo sono.”

Invece, il dottor Tedford ha detto, un aumento della creatinina può “essere dovuto a una rimozione troppo aggressiva dei liquidi”. Mentre la diuresi dovrebbe essere più lenta, l’obiettivo dovrebbe essere sempre lo stesso: “Raggiungere e mantenere l’euvolemia.”

Strategie di diuresi
Per quanto riguarda la rimozione di acqua da questi pazienti, non c’è una strategia migliore. Come ha spiegato il dottor Tedford, lo studio DOSE 2011, pubblicato sul New England Journal of Medicine (NEJM) il 3 marzo 2011, ha scoperto che né una strategia a bolo né una strategia a goccia continua di Lasix hanno funzionato meglio dell’altra “e che sia le gocce ad alto dosaggio che quelle a basso dosaggio hanno funzionato senza differenze significative nella funzione renale.

Le linee guida della Heart Failure Society of America pubblicate nel giugno 2010 sul Journal of Cardiac Failure invitano a usare diuretici dell’ansa, non diuretici di tipo tiazidico. Le linee guida raccomandano anche di somministrare i diuretici dell’ansa due o tre volte al giorno, piuttosto che come singole grandi dosi. Per i pazienti già in terapia con diuretici dell’ansa a casa, la loro dose iniziale per via endovenosa dovrebbe essere uguale o superiore alla loro dose cronica giornaliera orale.

Con la furosemide, ha detto il dottor Tedford, tenere a mente che mentre la durata effettiva è di circa sei ore, l’effetto di picco si verifica tra 30 e 60 minuti.

Quindi se si dà ai pazienti una dose diuretica di furosemide ma poi si scopre che la loro produzione di urina non è adeguata un’ora dopo, “quella dose non era sufficiente”, ha detto. “Si dovrebbe raddoppiare”. Se si controlla dopo un’altra ora e si scopre che la doppia dose non sta funzionando bene come dovrebbe, “è necessario raddoppiarla di nuovo “o si ha bisogno di una strategia diversa.”

Il dottor Tedford ha raccomandato che gli ospedalieri impegnati istituiscano ordini permanenti, istruendo gli infermieri a notificare se i pazienti non producono una certa quantità di urina nella prima ora. “Possiamo perdere un sacco di tempo quando trattiamo queste persone”, ha detto.

Ultrafiltrazione, BNP
Secondo il dottor Tedford, l’entusiasmo per l’uso dell’ultrafiltrazione invece dei diuretici IV per l’insufficienza cardiaca congestizia acuta scompensata si è un po’ spento. Questo perché uno studio pubblicato nel numero del 13 dicembre 2012 del NEJM ha concluso che l’ultrafiltrazione è stata associata a eventi avversi più gravi, anche con una perdita di peso simile. Tedford ora opta per l’ultrafiltrazione solo nei casi refrattari “se penso che i reni sono più di un problema che il cuore.”

Nel frattempo, l’idea di monitorare i livelli di peptide natriuretico cerebrale (BNP) o N-terminale pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) e utilizzando tali informazioni per guidare la terapia “non è abbastanza pronto per la prima volta,” ha detto. Questa è stata la conclusione di uno studio pubblicato nel 28 gennaio 2009, numero del Journal of the American Medical Association (JAMA).

La ricerca ha trovato che le persone che hanno migliorato di più erano anche quelli più probabilità di prendere altri farmaci di insufficienza cardiaca come ACE inibitori e beta-bloccanti. “Se stiamo trattando i nostri pazienti con una terapia basata sull’evidenza, il monitoraggio dei livelli di BNP o ProBNP potrebbe non essere necessario”, ha detto il dottor Tedford.

ACE inibitori, ARB e beta-bloccanti
I pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca che sono “caldi e bagnati”, con funzione renale stabile, dovrebbero rimanere sui loro ACE inibitori, ARB e beta-bloccanti. Se hanno una nuova diagnosi di insufficienza cardiaca, tuttavia, gli ospedalieri dovrebbero aspettare di iniziare nuovi beta-bloccanti fino a quando i pazienti sono compensati ed euvolemici, e i medici dovrebbero prescrivere solo carvediololo, metoprololo XL o bisoprololo ai pazienti con insufficienza cardiaca.

Mentre, il momento dell’inizio dell’ACE inibitore o ARB è più controverso. “Non c’è urgenza di aggiungere ACE inibitori immediatamente in pazienti con insufficienza cardiaca di nuova diagnosi”, ha detto il dottor Tedford. (A volte lo fa, “se non penso che stia per offuscare il resto della mia valutazione”). Ha notato, tuttavia, che questi farmaci dovrebbero essere iniziati entro il momento in cui i pazienti vengono dimessi.

Tenete a mente che i pazienti che sono veramente “freddo e secco” sono rari. “Se state diagnosticando molte persone come fredde e secche, probabilmente state sbagliando la diagnosi di persone che in realtà sono fredde e umide”, ha detto il dottor Tedford. Questa è la categoria di pazienti con la prognosi peggiore.

Ha anche avvertito gli ospedalieri di fare attenzione quando vedono i pazienti più giovani di insufficienza cardiaca (quelli sotto i 40 o 50 anni). I pazienti più giovani possono sentirsi “caldi” all’esame eppure hanno una gittata cardiaca molto bassa. I sintomi da tenere d’occhio sono il dolore addominale, l’anoressia e la nausea, così come la tachicardia.

“Possono ingannarti e possono non rientrare in questa categoria freddo/umido, ma sono altrettanto malati”, ha detto il dottor Tedford. Un documento che spiega il sistema di categorizzazione basato sulla congestione e la perfusione a riposo è stato pubblicato nel numero del 6 febbraio 2002 di JAMA.

Errori comuni
Un altro errore che il dottor Tedford a volte incontra: I medici possono concentrarsi correttamente sull’eliminazione della congestione del paziente, ma poi non riescono a fare il passo successivo per capire perché i pazienti con insufficienza cardiaca hanno avuto uno scompenso tale da dover essere ricoverati in ospedale.

“È stato a causa della progressione della loro insufficienza cardiaca, o perché non erano conformi alle restrizioni di liquidi o ai diuretici? “Questo è quando si scopre che non possono permettersi i loro farmaci perché sono stati messi su tutti i nomi di marca”. Oppure i pazienti possono assumere farmaci controindicati nell’insufficienza cardiaca, come i calcioantagonisti per la fibrillazione atriale o i FANS per l’artrite.

“Hanno disfunzioni tiroidee o aritmie? A volte cadiamo nella trappola che questo è semplicemente la progressione della loro insufficienza cardiaca, ma questo non è sempre il caso”, ha detto il dottor Tedford. “Ci sono cause reversibili che possono essere corrette”.

Per esempio, il dottor Tedford ha recentemente visto un paziente che aveva un sovraccarico di volume refrattario. “Da quando abbiamo cambiato il suo Celebrex con il Tylenol per la sua artrite, il suo stato di volume è stato molto più facile da mantenere”, ha notato. “

Alcuni non cardiologi non sanno che l’insufficienza cardiaca può svilupparsi in pazienti con frazione di eiezione conservata.

L’HFPEF (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata, precedentemente chiamata insufficienza cardiaca diastolica) è comune in Nord America quanto l’HFREF (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta). “Se non si sta vedendo questo come frequentemente come si sta vedendo HFrEF, allora forse si sta mancando la diagnosi,” ha detto il dottor Tedford. Quando l’insufficienza cardiaca è una nuova diagnosi, i pazienti hanno bisogno di un ecocardiogramma per determinare se hanno HFpEF o HFrEF perché il trattamento ambulatoriale sarà diverso.

Migliorare la dimissione
Mettere più sforzo nel processo di scarico può pagare. Le più recenti linee guida per il trattamento dell’insufficienza cardiaca pubblicate online dall’American Heart Association in Circulation nel 2013 dedicano un’intera sezione alle raccomandazioni di dimissione.

Tra i passi più importanti: assicurarsi che i pazienti abbiano un appuntamento di follow-up programmato entro una settimana. Anche una telefonata prima è utile.

“Istruisco i pazienti a pesarsi ogni giorno”, ha detto il dottor Tedford. “Se guadagnano più di tre o quattro chili, sono al telefono con me a chiedere cosa fare con i loro diuretici”. Molti errori di droga sono catturati agli appuntamenti di follow-up, e non è facile conoscere la perfetta dose di diuretico orale per i pazienti con insufficienza cardiaca al momento della dimissione. (Vedere “Transizione fuori dall’ospedale,” sotto.)

E se gli hospitalisti trovano che l’insufficienza cardiaca sta progredendo, questo dovrebbe indurre all’azione. Questo può comportare la discussione di opzioni avanzate di terapia dell’insufficienza cardiaca come dispositivi di assistenza ventricolare sinistra, trapianto di cuore o cure palliative.

“Sappiamo che l’ospedalizzazione ricorrente aumenta il rischio di morire, e vediamo le persone con insufficienza cardiaca allo stadio finale ricorrentemente ricoverate”, ha detto il dottor Tedford. “Se potessimo evitarli, sarebbe un bene sia per il paziente che per la comunità.”

Deborah Gesensway è una scrittrice freelance che copre l’assistenza sanitaria degli Stati Uniti da Toronto.

Transizione fuori dall’ospedale
FOR JUST OVER TWO YEARS NOW, tutti i pazienti con una diagnosi di insufficienza cardiaca che vengono dimessi da Ryan J. Tedford, MD, dal Johns Hopkins Hospital di Baltimora lasciano con un appuntamento entro una settimana. Come risultato, ha detto il dottor Tedford a un corso preliminare di cardiologia prima della conferenza della Society of Hospital Medicine di questa primavera, il tasso di riammissione a 30 giorni di quei pazienti è ora sotto il 20% “una riduzione del 10%.

Oltre a rivedere tutti i farmaci e sottolineando l’importanza di aderire alla dieta e regimi di droga, le infermiere spesso raccogliere cose come peggioramento della funzione renale o sviluppare iperkaliemia. Inoltre regolano spesso la dose dei diuretici che i pazienti vengono mandati a casa. Questo perché può essere “molto difficile”, ha detto il dottor Tedford, selezionare la dose orale perfetta dopo che un paziente ha assunto diuretici per via endovenosa in ospedale.

“Prendiamo una discreta quantità di errori nei farmaci di scarico o nella mancanza di comprensione da parte del paziente”, ha detto il dottor Tedford. “Un adeguato follow-up è essenziale, e questo non è il follow-up con un cardiologo in tre mesi. Questo non funziona per l’insufficienza cardiaca.”