Esofago anellato secondario a esofagite linfocitica

Gastroenterologia & Hepatology
Aprile 2016, Volume 12, Issue 4

Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4

1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Dipartimento di oftalmologia, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Dipartimento di patologia, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Dipartimento di medicina interna, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut

L’esofagite linfocitica (LE) è un’entità clinicopatologica descritta recentemente e poco caratterizzata e compresa. Questa diagnosi è stata caratterizzata per la prima volta come un nuovo fenotipo istologico da Rubio e colleghi quando gli autori hanno descritto 20 pazienti con biopsie esofagee che mostravano una distribuzione peripapillare di linfociti T infiltranti CD3-positivi che esprimevano CD4 o CD8.1,2 L’esatta patogenesi dell’infiammazione esofagea linfocitica rimane sconosciuta. Rapporti precedenti suggeriscono una possibile associazione con la malattia di Crohn nei pazienti pediatrici ma non in quelli adulti.1,3 Tuttavia, in una revisione di 42 pazienti, una varietà di disturbi sono stati notati con LE, e gli autori non hanno potuto trovare una specifica associazione con qualsiasi condizione cronica, indipendentemente dai gruppi di età.4 Una revisione di 129.252 biopsie esofagee ha trovato che lo 0,1% ha LE, che sembra essere più comune nelle donne anziane rispetto all’esofagite eosinofila (EoE).5

I risultati clinici ed endoscopici di LE e EoE si sovrappongono in modo significativo. I pazienti con LE presentano comunemente disfagia, odinofagia, dolore addominale e sintomi da reflusso gastroesofageo.5,6 La maggior parte dei pazienti ha un decorso clinico benigno con tassi di impattazione alimentare più bassi rispetto ai pazienti con EoE.6 Anche se molti pazienti con LE hanno endoscopie che sono normali o mostrano solo una lieve esofagite, alcuni rapporti suggeriscono che i pazienti con LE hanno un tasso simile di anelli esofagei ma un tasso inferiore di stricturing esofageo.6-8

In generale, non sono emerse correlazioni cliniche coerenti riguardo a LE, e il significato clinico di questa condizione rimane poco chiaro. Tuttavia, una maggiore consapevolezza di questa diagnosi potrebbe aiutare a comprendere meglio la sua eziologia, le associazioni e le possibili modalità di trattamento.

Rapporto del caso

Una donna di 66 anni si è presentata con diversi mesi di disfagia intermittente da cibo solido e disagio addominale superiore. Ha riferito di avere una sensazione di soffocamento occasionale con cibo bloccato alla tacca soprasternale, che si risolveva gradualmente ogni volta. La paziente ha anche riferito di avere occasionali fastidi addominali superiori, ma ha negato di avere bruciori di stomaco cronici. Ha negato di avere nausea, vomito, ematemesi, melena, sanguinamento rettale o ingestioni caustiche. Aveva una storia di disturbo bipolare e di overdose di oppioidi. La sua storia chirurgica includeva una colecistectomia, e i suoi farmaci includevano clonazepam, ziprasidone, buprenorfina e naloxone. Non aveva allergie ai farmaci. La paziente aveva una storia di fumo di 75 pacchetti/anno e beveva da 2 a 4 tazze di caffè al giorno. Non c’era una storia familiare di malattia infiammatoria intestinale (IBD) o di altri disturbi gastrointestinali.

Un esame fisico ha rivelato una donna senza sofferenza acuta, con una voce rauca. I suoi segni vitali e l’esame fisico completo erano normali, compreso un esame addominale benigno, e le sue feci erano guaiaco-negative. Il suo emocromo completo con differenziale, gli elettroliti, l’albumina, le aminotransferasi, la bilirubina e la fosfatasi alcalina erano tutti entro i limiti normali.

Un’esofagogastroduodenoscopia (EGD) ha rivelato anelli concentrici multipli nel terzo medio e inferiore dell’esofago (Figura 1). Sono state effettuate biopsie multiple dell’esofago e dello stomaco. La biopsia dello stomaco era negativa per l’infezione da Helicobacter pylori e non mostrava segni di gastrite linfocitica o eosinofila. Le biopsie multiple ottenute dal distale e dal midesofago hanno mostrato una lieve iperplasia delle cellule basali e un aumento dei linfociti intraepiteliali senza alcun accompagnamento di neutrofili ed eosinofili (Figura 2). L’immunocolorazione ha rivelato che la maggior parte delle cellule erano linfociti CD3- e CD5-positivi (marcatori delle cellule T) che esprimevano CD4 o CD8. L’immunocolorazione per CD20 (marcatore delle cellule B) non ha rivelato alcun infiltrato anormale delle cellule B intraepiteliali. La colorazione per CD1a ha rivelato una popolazione normale di cellule dendritiche mucosali. La colorazione per la triptasi dei mastociti ha rivelato alcuni mastociti intraepiteliali sparsi. È stata fatta una diagnosi di LE. La paziente è stata iniziata con omeprazolo 40 mg due volte al giorno, e i suoi sintomi sono migliorati dopo pochi giorni.

Discussione

Tradizionalmente, il riscontro endoscopico di un esofago ad anelli, chiamato anche esofago felino o trachealizzazione dell’esofago, suggerisce una diagnosi di LE. La LE è emersa solo recentemente come entità clinicopatologica, e gli studi hanno rivelato che a volte ha caratteristiche sovrapponibili alla EoE, come mostrato dal nostro paziente.1 Il nostro rapporto illustra anche che il riscontro EGD di anelli esofagei non sempre implica una diagnosi di EoE e che le biopsie sono essenziali per stabilire una diagnosi corretta. In questo paziente, anche se sia la presentazione che i risultati endoscopici erano altamente suggestivi di EoE, l’istologia ha mostrato un’infiltrazione linfocitaria piuttosto che eosinofila, confermando una diagnosi di LE.7,8 Quindi, è importante riconoscere che un riscontro endoscopico di anelli esofagei non è patognomonico per la EoE.

Il meccanismo di formazione degli anelli esofagei non è ben compreso. Nell’ambito dell’EoE, un’ipotesi comunemente accettata include il ruolo dell’istamina e delle proteine cationiche rilasciate dai mastociti e dagli eosinofili. Nelle persone sensibilizzate, le interazioni dell’immunoglobulina E con gli allergeni fanno sì che i mastociti rilascino istamina, fattore chemiotattico eosinofilo, fattore attivante le piastrine e leucotriene B4. Queste molecole infiammatorie reclutano e attivano gli eosinofili, che poi rilasciano proteine cationiche, tra cui la proteina basica maggiore, la neurotossina derivata dagli eosinofili e la perossidasi degli eosinofili. Le proteine cationiche causano danni ai tessuti attraverso la sintesi dei leucotrieni. Gli eosinofili rilasciano anche interleuchine 3 e 5, fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi e fattore di necrosi tumorale-alfa, che promuovono l’infiammazione. L’istamina provoca l’attivazione dell’acetilcolina, che porta alla contrazione muscolare nella muscularis mucosae, deformando lo strato della mucosa e possibilmente portando alla formazione di anelli esofagei.9 Questa ipotesi è supportata dal miglioramento dei sintomi in pazienti con EoE che sono stati trattati con bloccanti del recettore dell’istamina.10 La formazione di anelli esofagei nella LE può avere un’eziologia simile. L’infiammazione della mucosa esofagea porta alla contrazione della muscularis e all’ispessimento della parete esofagea. Nel nostro paziente, i mastociti sono stati identificati anche sull’istologia con immunostains specifici per i mastociti, il che suggerisce che l’istamina può anche avere un ruolo nella formazione degli anelli nella LE.

La patogenesi della LE è poco compresa. Quello che si sa è che una parte significativa dei pazienti presenta disfagia, come il nostro paziente, e un’EGD spesso mostra anelli esofagei simili a quelli trovati nella LE. La causa di questa infiammazione dominata dai linfociti è sconosciuta, anche se sono state ipotizzate IBD sottostanti, reazioni di ipersensibilità e persino la malattia celiaca.1

È importante che i gastroenterologi considerino la LE nei pazienti con disfagia e un esofago con anelli. È anche importante che i patologi riconoscano questa entità e comprendano le sue associazioni cliniche. Sebbene le modalità di trattamento non siano state studiate per la LE, una prova di inibitori della pompa protonica e/o corticosteroidi topici può essere d’aiuto.8 Se gli anelli esofagei sembrano causare un restringimento esofageo, la dilatazione (secondo necessità) può essere terapeutica.7

Gli autori non hanno conflitti di interesse rilevanti da rivelare.

1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Esofagite linfocitica: un sottoinsieme istologico dell’esofagite cronica. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.

2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. La frequenza dell’esofagite linfocitica e da reflusso nei primati non umani. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.

3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Esofagite linfocitica: una possibile manifestazione della malattia di Crohn gastrointestinale superiore pediatrica. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.

4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Esofagite linfocitica: un modello cronico o ricorrente di esofagite simile alla dermatite allergica da contatto. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.

5. Haque S, Genta RM. Esofagite linfocitica: aspetti clinicopatologici di una condizione emergente. Gut. 2012;61(8):1108-1114.

6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Esofagite linfocitica: una diagnosi di crescente frequenza. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.

7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.

8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.

9. Mann NS, Leung JW. Patogenesi degli anelli esofagei nell’esofagite eosinofila. Ipotesi Med. 2005;64(3):520-523.

10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopia nell’esofagite eosinofila: Esofago “felino” e rischio di perforazione. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.