Espandere il principio di precauzione | Prevenzione degli infortuni

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“Quanto alle malattie, abituati a due cose: aiutare, o almeno non fare danni” (Ippocrate, Le epidemie)

“Quando un’attività solleva minacce di danni alla salute umana. …, dovrebbero essere prese misure precauzionali anche se alcune relazioni di causa ed effetto non sono completamente stabilite scientificamente” (Wingspread conference, 1998)

Un insegnamento fondamentale nella medicina clinica è il primum non nocere – prima non nuocere – cioè, quando i medici devono scegliere tra benefici incerti e possibili danni, devono peccare per la sicurezza.

Nella salute pubblica ambientale è emerso un editto simile. Il “principio di precauzione”, reso popolare 10 anni fa in relazione alla sicurezza ambientale,1 è ora sempre più accettato. Esso afferma che quando si sospetta un danno e l’evidenza scientifica è inconcludente, il corso prescritto è l’azione precauzionale. Si applica quando il danno è “grave, irreversibile e cumulativo”. Il principio di precauzione è il rovescio della “valutazione del rischio” – la moneta corrente del regno – che richiede ai sostenitori della sicurezza di fornire prove convincenti del danno. Implicitamente, se non riescono a farlo, i prodotti o le pratiche eventualmente pericolose rimarranno in vigore.

Un riassunto popolare del principio è nato da una conferenza delle Nazioni Unite e si trova nella Dichiarazione di Rio del 1992: “Le nazioni useranno il principio di precauzione per proteggere l’ambiente. Dove ci sono minacce di danni gravi o irreversibili, l’incertezza scientifica non deve essere usata per rimandare misure efficaci dal punto di vista dei costi per prevenire il degrado ambientale”.1

Il principio inizialmente si applicava solo alle sostanze tossiche, ma da allora si è ampliato per includere altri pericoli ambientali. Mi ha colpito che non c’è ragione per cui non dovrebbe essere esteso ulteriormente per includere gran parte della prevenzione dei danni. Poiché non mi piacciono i cliché come “cambio di paradigma”, in questo caso sto semplicemente proponendo che il paradigma venga ampliato.

Mi è venuto in mente il principio di precauzione quando ho pensato a diversi articoli che appaiono in questo numero. Le mie ricerche mi hanno portato a una serie di pubblicazioni rilevanti2-5 e a molti siti web interessanti (per esempio, informazioni sulle biotecnologie6 e Rachel’s Environment and Health News7). Perché, ho pensato, la prevenzione dei danni fisici agli esseri umani non dovrebbe essere considerata alla stessa luce dei danni che le sostanze tossiche possono causare all’ambiente? Il divieto dei plastificanti ftalati nei giocattoli è stato un passo in questa direzione ed è interessante che l’Agenzia danese per l’ambiente sia stata in grado di giustificare il divieto sulla base del principio di precauzione, mentre la Commissione per la sicurezza dei prodotti di consumo ha fatto lo stesso, ma “solo dopo una valutazione quantitativa costosa e che richiede tempo”.4

In uno dei documenti che ho trovato, l’autore ha scritto: “I sostenitori della salute pubblica in tutto il mondo hanno sempre più invocato il principio di precauzione come base per le azioni preventive”.3 (Fin qui tutto bene.) Ha continuato, “Questo è stato particolarmente vero per le questioni ambientali e di sicurezza alimentare, in cui il . . . principio è passato dall’essere un grido di battaglia per i sostenitori dell’ambiente a un principio giuridico incorporato nei trattati internazionali”. (Meglio ancora perché ora è una questione di legge in Germania e Svezia e si applica a molti trattati internazionali). La cattiva notizia è che il principio di precauzione rimane quasi interamente limitato all'”ambiente”.

Quindi, sebbene il principio di precauzione sia visionario, la sua applicazione ristretta è miope. Rileggetelo e chiedetevi perché gli stessi argomenti fondamentali non dovrebbero applicarsi al di là di ciò che si intende convenzionalmente per “ambiente”. La sicurezza dei pedoni e dei ciclisti sono esempi eccellenti, così come la sicurezza degli occupanti dei veicoli che si ribaltano (Rivara et al, p 76). Allo stesso modo, la sicurezza in casa (Driscoll et al, p 15; Lipscomb et al, p 20) e sul posto di lavoro (Loomis et al, p 9) illustrano bene il punto.

Oppure si consideri l’uso del telefono cellulare in auto, dove c’è ancora un dibattito su ciò che le prove ci dicono.8-10 Secondo il principio di precauzione, il beneficio di qualsiasi dubbio sulla loro nocività spingerebbe i politici a emanare leggi per prevenire il loro uso (come molti paesi hanno ora fatto). Allo stesso modo, anche se c’è meno disaccordo sulla loro nocività, non continueremmo a permettere la commercializzazione di abbigliamento per bambini con lacci o girelli. Non ci sarebbero ritardi infiniti mentre i pericoli sono provati con il 95% di certezza. Non ci sarebbe da riflettere su quanti infortuni o incidenti mortali ci devono essere prima che le agenzie di regolamentazione siano obbligate ad agire. Né ci sarebbe un’indebita considerazione delle conseguenze economiche per il produttore o il rivenditore di rimuovere un prodotto dannoso dal mercato.

In ognuno di questi esempi, se il principio di precauzione fosse applicato, spetterebbe al produttore assicurare all’organismo di regolamentazione che il prodotto è innocuo. Questo è essenzialmente lo standard ora applicato nella maggior parte dei paesi quando una società farmaceutica desidera commercializzare un nuovo farmaco. Perché altri prodotti dovrebbero essere trattati diversamente?

Nella maggior parte dei paesi gli organismi di regolamentazione hanno sia il potere che la responsabilità di mettere in pratica il principio. Ne consegue un pesante obbligo di esercitare questi poteri correttamente. Il mancato esercizio può portare a gravi conseguenze legali. Quando, per esempio, la Croce Rossa in Canada non è riuscita a controllare il sangue dei donatori per l’HIV e l’epatite C dopo che i mezzi per farlo erano disponibili, sono state intentate cause civili nell’ordine di centinaia di milioni di dollari e sono seguite accuse penali. Lo stesso ragionamento potrebbe essere applicato a qualsiasi caso in cui il danno può essere ragionevolmente previsto e quindi prevenuto.

L’importanza di estendere il principio per includere molte altre questioni di sicurezza è stata rafforzata quando ho letto due recenti articoli sui fattori di rischio e il peso della malattia. Questi articoli mi hanno fatto chiedere (ancora una volta) perché gli infortuni non sono ancora apparsi in modo più prominente sugli schermi radar della maggior parte dei politici. Uno, di Ezzati et al, mirava a “stimare i contributi dei principali fattori di rischio selezionati al carico di malattia globale e regionale in un quadro unificato”.11 Anche se viene usato il termine “malattia”, la dichiarazione di base si riferisce all’analisi dei rischi come alla “chiave per prevenire malattie e lesioni” (il corsivo è mio). Eppure, in qualche modo, gli autori hanno perso di vista le lesioni e si sono concentrati sulle malattie, anche se uno dei 26 fattori di rischio selezionati era l’alcol.

Commentando questo rapporto, Yach ha notato che “Il mistero sta nel capire perché la comunità della salute pubblica continua a dare così poca priorità a misure preventive efficaci, soprattutto per le malattie croniche”.12 Non sono d’accordo: il vero mistero è come si può commentare questo argomento e dire così poco sulle lesioni? Alla luce di ciò che si sa sulla loro posizione nelle tristi liste dei maggiori killer, come può essere? Più sorprendentemente, come può provenire da qualcuno associato all’Organizzazione Mondiale della Sanità così presto dopo la pubblicazione del suo rapporto superbamente documentato sulla violenza? 13

Nella ricerca di un equilibrio su questa questione indubbiamente controversa, sulla quale incoraggio il dibattito da parte dei nostri lettori, ci sono altri punti di vista da considerare. Oltre alla tradizionale posizione di coloro che favoriscono prove di tipo analisi del rischio, ci sono questioni epidemiologiche. Questa rivista non si fa scrupoli a favorire articoli costruiti su dati epidemiologici. Ma è giusto chiedersi, come fa Appell, “Il principio di precauzione è coerente con la scienza, che dopo tutto non può mai provare un negativo? “5 Tukker osserva che “le parti di entrambe le parti semplicemente caricaturano la posizione dell’altro: la precauzione porterebbe ad un arresto di tutte le innovazioni… e la valutazione del rischio trascura l’ignoranza”.2 Egli sostiene, tuttavia, che “la valutazione del rischio e la precauzione non si escludono a vicenda”. Ma riconosce che l’epidemiologia ha i suoi limiti nel processo di riconciliazione per ragioni pragmatiche e fondamentali.

La pragmatica è la difficoltà di produrre prove conclusive di causa-effetto. Il fondamentale è la natura ampiamente retrospettiva di molti studi epidemiologici quando il problema della prevenzione richiede di guardare avanti. Così è difficile per l’epidemiologia “giudicare la necessità di un’azione preventiva”. (Anche se non sono d’accordo, il punto è degno di discussione.) E Goldstein afferma “Nel suo nucleo, il principio di precauzione contiene molti degli attributi di una buona pratica di salute pubblica, compresa l’attenzione alla prevenzione primaria e il riconoscimento che le conseguenze impreviste e indesiderate delle attività umane non sono insolite”.3

In ultima analisi, la percezione delle lesioni da parte dei responsabili politici potrebbe essere modificata se il principio di precauzione fosse esteso come io invito a fare. Tuttavia, l’onere grava tanto sui ricercatori quanto sui politici. Il presidente dell’American Association for the Advancement of Science ha sfidato gli scienziati “a definire un nuovo contratto sociale” . . . e ad impegnarsi “a dedicare le loro energie e i loro talenti ai problemi più urgenti del giorno, in proporzione alla loro importanza, in cambio di finanziamenti pubblici”.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, “Putting prevention first requires political courage . . .”.12