FDA approva un nuovo farmaco orale per l’artrite reumatoide da moderata a grave

Le persone con artrite reumatoide (RA) da moderata a grave che non hanno risposto bene a uno o più farmaci inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) ora hanno una nuova opzione. La U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha recentemente approvato baricitinib (Olumiant), una pillola che si prende una volta al giorno.

Baricitinib è un farmaco mirato antireumatico modificante la malattia (DMARD) che blocca Janus kinase (JAK), un gruppo di enzimi che permettono l’attivazione di segnali infiammatori all’interno di una cellula. È il secondo di questa classe di farmaci ad arrivare sul mercato per il trattamento dell’AR; tofacitinib (Xeljanz) è stato il primo, approvato nel 2012.

“Non è un biologico ma una ‘piccola molecola’, o agente mirato orale, che è altamente efficace nel trattare i segni e i sintomi dell’AR”, spiega Paul Howard, MD, un reumatologo di Scottsdale, AZ. Ci si aspetta che sia significativamente più economico dei farmaci biologici.

Preoccupazioni per la sicurezza

Il produttore di baricitinib Eli Lilly and Company aveva chiesto l’approvazione sia per una dose da 2 mg che per una da 4 mg, ma la FDA lo ha approvato alla fine di maggio 2018 solo alla dose da 2 milligrammi (mg). L’agenzia ha espresso preoccupazione per i casi di trombosi venosa profonda (DVT) negli studi clinici nei pazienti che assumevano la dose da 4 mg. La TVP è un coagulo di sangue che si forma in una vena profonda, di solito nella gamba. Può causare gonfiore, arrossamento e dolore, e può staccarsi e viaggiare fino al polmone, che può essere fatale.

Donald Miller, PharmD, professore di pratica farmaceutica alla North Dakota State University, a Fargo, era nel comitato consultivo per l’artrite della FDA quando ha considerato la domanda di Eli Lilly per baricitinib alla fine di aprile. Ha votato per l’approvazione della dose da 2 mg e contro l’approvazione della dose da 4 mg.

“Non c’erano abbastanza pazienti su entrambe le dosi per essere sicuri del tasso reale di trombosi venosa profonda, ma la migliore conclusione a cui siamo potuti arrivare è che la dose da 2 mg ha fornito la maggior parte dell’efficacia della dose da 4 mg e probabilmente meno del rischio di trombosi venosa profonda”, spiega Miller.

Baricitinib avrà un avvertimento a scatola chiusa sul rischio di trombosi (coaguli di sangue) così come infezioni gravi e malignità. Il suo principale concorrente, tofacitinib (anch’esso approvato al più basso dei due dosaggi richiesti), porta un avvertimento simile, meno l’avvertimento di trombosi.

“È un importante rischio potenziale di cui i medici devono essere consapevoli, e noi educheremo i medici su questo”, dice Pete Salzmann, MD, vice presidente di immunologia alla Eli Lilly. “I reumatologi sono ben consapevoli di come riconoscere sia i pazienti a maggior rischio di trombosi sia come monitorarli su base continuativa. Salzmann dice che la dose di 4 mg è approvata in altri paesi, ed Eli Lilly continuerà a cercare di farla approvare anche qui. “Stiamo lavorando con la FDA per definire un percorso per la potenziale approvazione dei 4 mg negli Stati Uniti”, dice.

Gli esperti dicono che il mercato complessivo per baricitinib potrebbe essere piccolo, perché è stato approvato per i pazienti che hanno fallito almeno un inibitore TNF, ma il dottor Salzmann dice che quei pazienti hanno bisogno di opzioni. “Questo è un gruppo che i medici ci dicono che ha il più alto bisogno insoddisfatto. Coloro che hanno fallito con gli anti-TNF sono i più sfidati a raggiungere un buon risultato clinico”, dice il dottor Salzmann.

Fattore convenienza

Un vantaggio di usare questo farmaco è che viene assunto per via orale una volta al giorno; al contrario, gli inibitori del TNF e altri biologici sono iniettati o infusi spesso come una volta alla settimana. Gli inibitori JAK, compreso il baricitinib, “sono attivi per via orale, non iniettabili, il che è un’opzione molto bella”, dice David Pisetsky, MD, reumatologo e professore di medicina al Duke University Medical Center di Durham, NC. “Ci sono molti pazienti che non vogliono iniezioni o infusioni, quindi c’è una convenienza con una pillola di un giorno che molti accoglierebbero con favore.”

Il prezzo sarà probabilmente un altro punto di vendita. Eli Lilly dice che il costo annuale di bariticinib sarà di 24.930 dollari – il dottor Salzmann dice che è il 60 per cento in meno del principale inibitore TNF. Ma il prezzo finale che un consumatore paga dipende da molti fattori, compresa la copertura assicurativa.

In termini di efficacia, il dottor Salzmann dice che negli studi, miglioramenti nei sintomi sono stati visti già da una settimana. “Un rapido sollievo dei sintomi, in particolare per i pazienti che hanno fallito una o più terapie, è qualcosa che li rende ansiosi ed entusiasti. Questo è un vantaggio”, dice.

Confronto dei farmaci

Non ci sono stati studi testa a testa che hanno confrontato baricitinib con tofacitinib. Anche se sono entrambi inibitori della JAK, il Dr. Pisetsky dice che hanno delle differenze.

“Ci sono diversi enzimi nella famiglia JAK che sono inibiti dagli inibitori JAK. Questi due farmaci inibiscono un enzima in comune, ma ognuno inibisce un altro enzima che è diverso”, spiega. “Non è del tutto chiaro se queste differenze per l’AR possano fare una grande differenza nell’efficacia. Ci sono pazienti che risponderanno a un inibitore JAK piuttosto che a un altro? Il tempo lo dirà.”

La FDA dice che i pazienti non dovrebbero combinare baricitinib con altri inibitori JAK, biologici o forti immunosoppressori come i DMARDs azatioprina e ciclosporina, anche se può essere combinato con metotrexato e certi altri DMARDs.

Eli Lilly dice che lancerà baricitinib negli Stati Uniti questo mese.

Autore: Jennifer Davis