Finalmente, una promettente alternativa agli antipsicotici per la schizofrenia
Immagina che, dopo esserti sentito poco bene per un po’, tu vada dal tuo medico di base. “Ah”, dice il medico con decisione, “quello di cui hai bisogno è il farmaco X. È spesso abbastanza efficace, anche se ci possono essere effetti collaterali. Potresti aumentare di peso. O sentirsi assonnato. E potresti sviluppare tremori che ricordano il morbo di Parkinson”. Con circospezione, dai un’occhiata alla ricetta sulla scrivania della dottoressa, ma lei non ha finito. “Alcuni pazienti trovano che il sesso diventa un problema. Il diabete e i problemi cardiaci sono un rischio. E a lungo termine il farmaco può effettivamente restringere il cervello…”
Questo scenario può sembrare inverosimile, ma è proprio quello che si trova ad affrontare chi ha una diagnosi di schizofrenia. Dagli anni ’50, la malattia è stata generalmente trattata con farmaci antipsicotici – che, come per molti farmaci, sono stati scoperti per caso. Un chirurgo francese che studiava i trattamenti per lo shock chirurgico scoprì che uno dei farmaci che aveva provato – l’antistaminico clorpromazina – produceva potenti effetti psicologici. Questo spinse lo psichiatra Pierre Deniker a dare il farmaco ad alcuni dei suoi pazienti più problematici. I loro sintomi migliorarono drammaticamente, e una grande svolta nel trattamento della psicosi sembrava essere arrivata.
Molti altri farmaci antipsicotici hanno seguito la scia della clorpromazina e oggi questi farmaci comprendono il 10% delle prescrizioni psichiatriche totali del NHS. Sono articoli costosi: l’NHS spende più per questi farmaci che per qualsiasi altro farmaco psichiatrico, compresi gli antidepressivi. A livello globale, si stima che ogni anno vengano spesi circa 14,5 miliardi di dollari in antipsicotici.
Dagli anni ’50 la strategia di troppi team di salute mentale del NHS è stata semplice. Supponendo che la psicosi sia principalmente un problema biologico del cervello, i medici prescrivono un farmaco antipsicotico e tutti fanno del loro meglio per convincere il paziente a prenderlo, spesso per lunghi periodi. Ci sono pochi dubbi sul fatto che questi farmaci facciano una differenza positiva, riducendo i deliri e le allucinazioni e rendendo meno probabile una ricaduta – a patto che il paziente prenda i farmaci.
Purtroppo, i tassi di abbandono sono alti. Questo è in parte dovuto al fatto che gli individui a volte non accettano di essere malati. Ma una delle ragioni principali sono gli effetti collaterali. Questi variano da farmaco a farmaco, ma sono comuni e per molte persone sono peggiori dei sintomi che sono progettati per trattare.
Inoltre, gli antipsicotici non funzionano per tutti. Si stima che sei mesi dopo la prima prescrizione, fino al 50% dei pazienti assume i farmaci in modo casuale o non li assume affatto.
Il trattamento convenzionale per la più grave delle malattie psichiatriche, quindi, è costoso, spesso sgradevole, e non sempre efficace anche per coloro che continuano a prendere i farmaci. Ma è quello su cui abbiamo fatto affidamento – che aiuta a spiegare perché i risultati di uno studio clinico, recentemente pubblicato su The Lancet, hanno generato così tanto interesse e dibattito.
Un team guidato dal professor Anthony Morrison presso l’Università di Manchester ha assegnato in modo casuale un gruppo di pazienti, tutti i quali avevano scelto di non prendere antipsicotici, al trattamento come al solito (che comprende una serie di cure non farmaceutiche) o al trattamento come al solito più un corso di terapia cognitiva (CT). I tassi di abbandono della terapia cognitiva erano bassi, mentre la sua efficacia nel ridurre i sintomi della psicosi era paragonabile a ciò che i farmaci possono raggiungere.
Cos’è esattamente la CT per la schizofrenia? Alla base c’è l’idea che il paziente dovrebbe essere incoraggiato a parlare delle sue esperienze – proprio come farebbe per ogni altra condizione psicologica. La psicosi non è vista come una malattia biologica che si ha o non si ha. Invece, proprio come ogni altro disturbo mentale, le esperienze psicotiche sono viste come le istanze più gravi di pensieri e sentimenti – in particolare deliri e allucinazioni – che molti di noi sperimentano di tanto in tanto.
Lavorando insieme, il paziente e il terapeuta sviluppano un modello di ciò che sta causando le esperienze, e perché sono ricorrenti. Questi fattori variano da persona a persona, quindi ciò che viene prodotto è un resoconto su misura dell’esperienza individuale, che viene poi utilizzato per guidare il trattamento. Per esempio, una persona così preoccupata da paure paranoiche da non voler mettere piede all’esterno potrebbe essere aiutata a rintracciare le radici della sua ansia nelle esperienze passate; a testare gradualmente i suoi pensieri paurosi; e ad imparare a gestire la sua ansia mentre continua a svolgere le attività che le piacciono. Un individuo disturbato dal sentire le voci sarà aiutato a capire cosa sta scatenando queste voci, e a sviluppare un rapporto più fiducioso e potenziante con esse. Tuttavia, la maggior parte delle meta-analisi sull’efficacia della CT per la psicosi, quando aggiunta al trattamento standard, ha indicato benefici definiti (anche se modesti) per i pazienti, con l’ultima che mostra che la CT è migliore di altri trattamenti psicologici per ridurre deliri e allucinazioni. Le ultime linee guida del National Institute for Health and Care Excellence del Regno Unito (Nice) lo raccomandano per coloro che sono a rischio di psicosi e, quando combinato con i farmaci, per le persone con un problema in corso.
Ma non tutti sono convinti, e anche se la ricerca pubblicata su The Lancet è incoraggiante, era su piccola scala. La CT per la psicosi è ancora in evoluzione, e pensiamo che l’evoluzione dovrebbe dare la priorità a tre aree chiave.
In primo luogo, dobbiamo concentrarci sulla comprensione e sul trattamento delle esperienze psicotiche individuali. Come abbiamo riportato in un post precedente, ci sono sempre più motivi per dubitare dell’utilità della diagnosi “schizofrenia”. Il termine è stato usato come una parola d’ordine per un assortimento di pensieri e sentimenti insoliti che spesso non hanno connessioni intrinseche, e non sono qualitativamente diversi da quelli sperimentati dalla popolazione generale. Ogni esperienza psicotica può quindi richiedere un trattamento su misura.
In secondo luogo, dobbiamo costruire sulla recente trasformazione nella comprensione delle cause delle esperienze psicotiche, prendendo un fattore alla volta (insonnia, diciamo, o preoccupazione), sviluppando un intervento per cambiarlo, e poi osservando gli effetti di tale intervento sulle difficoltà di un individuo.
E infine, dobbiamo ascoltare ciò che i pazienti vogliono dal loro trattamento – per esempio, concentrandoci sul miglioramento dei livelli di benessere, che tendono ad essere molto bassi tra le persone con schizofrenia.
E i costi rispetto al trattamento farmacologico? Un corso di CBT costa in genere poco più di 1.000 sterline, ma se porta a una riduzione del tempo che i pazienti passano in ospedale e del loro uso di altri servizi, o a un ritorno al lavoro, allora si ripaga facilmente da solo.
La guida di Nizza su psicosi e schizofrenia, aggiornata quest’anno, è inequivocabile:
“La revisione sistematica delle prove economiche ha mostrato che la fornitura di CBT alle persone con schizofrenia nel Regno Unito ha migliorato gli esiti clinici senza costi aggiuntivi. Questo risultato è stato supportato dalla modellazione economica intrapresa per questa linea guida, che ha suggerito che la fornitura di CBT potrebbe risultare in un risparmio netto dei costi per il servizio sanitario nazionale, associato a una riduzione dei tassi di ospedalizzazione futuri.”
Se la vera promessa della terapia cognitiva può essere realizzata, potremmo finalmente avere un’alternativa veramente efficace, relativamente economica e senza effetti collaterali agli antipsicotici per quei pazienti che non vogliono prenderli. Guarda questo spazio.
Daniel e Jason Freeman sono gli autori di Paranoia: la paura del 21° secolo. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
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