Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
La colica biliare è causata quando un calcolo ostruisce temporaneamente il drenaggio dal dotto cistico, provocando un forte dolore addominale crampiforme e al quadrante superiore destro che può irradiarsi alla schiena e alla punta della spalla destra quando la cistifellea si contrae (in genere, questi sintomi sono temporanei e diminuiscono con la risoluzione dell’ostruzione del dotto cistico). L’ecografia dimostrerà spesso la colelitiasi senza complicazioni associate nei pazienti con colica biliare semplice.
La colecistite calcolosa si riferisce all’infezione e all’infiammazione della parete della cistifellea causata dall’irritazione dei calcoli, e questo può essere un processo acuto o cronico. La presentazione clinica tipica della colecistite acuta è un dolore al quadrante superiore destro, con o senza radiazione alla spalla destra, che è più costante rispetto al dolore intermittente visto nella colica biliare. Di solito c’è una piressia associata e altri sintomi infettivi come nausea e vomito. Le caratteristiche tipiche di imaging della colecistite acuta sono le seguenti: ispessimento della parete della colecisti, liquido pericolecistico e colecisti distesa (Figg. 9 e 10). La colecistite cronica è causata da episodi ripetuti di colica biliare e colecistite acuta nel tempo e, a differenza della colecistite acuta, la colecisti è di solito rimpicciolita e la parete è ispessita e cicatrizzata.
Immagine ecografica sagittale della colecisti che contiene calcoli iperecoici. C’è un ispessimento della parete della cistifellea (freccia nera) e del liquido pericolecistico (freccia bianca) coerente con la colecistite acuta calcolosa
Tc coronale (a) e assiale (b) a contrasto dell’addome. C’è un ispessimento della parete della cistifellea (freccia nera) e del liquido pericolecistico (frecce bianche) coerente con la colecistite acuta
La colecistite enfisematosa (EC) è un’entità particolare in cui la parete della cistifellea diventa necrotica, e questo tipicamente si verifica con organismi batterici come gli organismi che formano gas come il clostridium, o con infezioni da E. coli. Anche se rara, la CE è associata ad un’alta mortalità secondaria alla perforazione della cistifellea e alla gangrena, e la CE è vista più comunemente in pazienti con diabete mellito, malattia coronarica e SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica). Sui film semplici e sulla TC, si può vedere del gas all’interno della parete della cistifellea (Fig. 11).
Tc coronale con contrasto dell’addome che dimostra una cistifellea marcatamente distesa. Ci sono loculi multipli di gas all’interno della parete antidipendente della cistifellea (freccia). I risultati sono coerenti con una colecistite enfisematosa
Se un episodio di colecistite acuta è particolarmente grave o non trattata, può progredire verso una perforazione della colecisti. Questo può essere apprezzato all’US o alla TC e alla RM con ascessi pericolecistici o un difetto nella parete della colecisti e un bordo di liquido biliare all’esterno della colecisti (Fig. 12). Ci può essere un ascesso intraepatico associato che può richiedere un drenaggio radiologico o chirurgico. Altre complicazioni rare della colecistite grave sono la fistola colecisto-cutanea e la tromboflebite di una vena ombelicale ricanalizzata (Fig. 13 e 14).
TAC assiale con contrasto dell’addome. C’è un ispessimento della parete della cistifellea e del liquido pericolecistico coerente con una colecistite acuta. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. C’è una marcata espansione ed edema che circonda il legamento falciforme (frecce). L’aspetto è dovuto alla tromboflebite di una vena ombelicale ricanalizzata
All’interno dello spettro della colecistite cronica si trova la colecisti di porcellana, in cui la calcificazione della parete della colecisti è causata da ripetuti episodi di colecistite (Fig. 15). Ci sono prove di una relazione causale tra calcoli biliari, colecistite cronica e carcinoma della colecisti (Fig. 16), e la malignità si presenta spesso in uno stadio avanzato; tuttavia, mancano prove definitive. 15
TAC assiale (a) e sagittale (b) con contrastoenhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. Lieve ispessimento della parete della cistifellea associata. b TAC assiale con contrasto dell’addome nello stesso paziente, che dimostra ancora una volta una cistifellea distesa con un calcolo impattato iperattenuante nel collo della cistifellea. C’è un sottile incaglio di grasso associato. I risultati sono coerenti con un mucocoele della cistifellea. L’ispessimento della parete della cistifellea e l’incrostazione di grasso sono suggestivi di un possibile empiema
La sindrome di Mirizzi si riferisce ad un calcolo biliare che ha un impatto nel dotto cistico o nel collo della cistifellea che causa una compressione estrinseca sul dotto biliare comune con conseguente ittero ostruttivo (Fig. 18).
a Proiezione a massima intensità (MIP). b Immagine MRCP assiale T2 pesata dell’albero biliare. La cistifellea è distesa con ampia dilatazione del dotto biliare intraepatico. Il dotto biliare comune è di calibro normale. Le apparenze sono coerenti con la sindrome di Mirizzi, con un calcolo nella tasca di Hartmann della cistifellea che causa la compressione estrinseca del dotto epatico comune
Sull’ecografia si possono vedere sia la dilatazione biliare che il calcolo biliare incriminato; Tuttavia, l’imaging trasversale con MRI o CT, o ERCP, può essere necessario per confermare che la dilatazione biliare è secondaria alla compressione da un calcolo della cistifellea o del dotto cistico piuttosto che secondaria a un calcolo CBD.
Sistema pancreatico-biliare
La prossima posizione anatomica in cui si possono trovare calcoli biliari è fuori dalla cistifellea ma all’interno del sistema pancreatico-biliare. Quando i calcoli biliari escono dalla cistifellea nel dotto biliare comune (coledocolitiasi), possono spesso ostruire il normale drenaggio della bile che può portare all’ittero. Questo è tipicamente associato a dolore, a differenza dell’ostruzione biliare maligna che è caratteristicamente indolore (Fig. 19).
(a) ecografia sagittale, (b) colangiogramma fluoroscopico ERCP, (c) RM assiale pesata in T2 e (d) RM coronale MIP dell’albero biliare. Queste immagini dimostrano difetti di riempimento multipli (frecce) all’interno del dotto biliare comune con dilatazione associata del dotto biliare coerente con coledocolitiasi ostruente
L’ostruzione del drenaggio biliare e la stasi della bile possono provocare infezioni sotto forma di colangite ascendente e sepsi associata. Il quadro clinico associato a questo è descritto nella pentade di Reynolds che consiste in febbre, dolore al quadrante superiore destro, ittero, ipotensione e stato mentale alterato. Questi pazienti possono richiedere una decompressione urgente del sistema biliare.
In rari casi, ci può essere un passaggio retrogrado di calcoli biliari nel dotto epatico comune o nei dotti epatici principali destro o sinistro, o i calcoli possono formarsi nei dotti intraepatici a causa della stasi biliare.
Se un calcolo passa lungo il dotto biliare comune e si ferma nell’ampolla di Vater, può bloccare il drenaggio del dotto pancreatico causando una contropressione sulle cellule pancreatiche e provocando una pancreatite da calcoli. Questi pazienti presentano un dolore epigastrico che si irradia alla schiena e la gravità varia da lieve a grave. C’è una mortalità significativa associata alla pancreatite grave, e i pazienti gravemente malati dovrebbero essere gestiti in un ambiente ad alta dipendenza o in terapia intensiva monitorata. Mentre l’imaging non è solitamente richiesto o indicato per confermare la diagnosi di pancreatite acuta, un’ecografia della cistifellea può confermare o escludere la presenza di calcoli biliari. La TC addome/pelvi è meglio eseguita 48 ore dopo la comparsa dei sintomi per valutare le complicazioni della pancreatite come le raccolte peripancreatiche o la necrosi pancreatica (Fig. 20).
TAC assiale con contrasto dell’addome (a) e RM assiale T2-ponderata T2 dell’addome (b) nello stesso paziente che dimostra un’estesa infiammazione ed edema del pancreas secondario alla pancreatite da calcoli biliari con una raccolta peripancreatica (freccia)
In generale, i calcoli biliari più grandi hanno maggiori probabilità di ostruire più in alto nel dotto biliare comune, e come tali hanno maggiori probabilità di causare ittero ostruttivo o colangite. I calcoli biliari più piccoli hanno più probabilità di causare pancreatite, in quanto passano più liberamente fino al livello dell’ampolla di Vater.
Complicazioni extra-biliari
I calcoli possono anche causare patologie al di fuori del sistema biliare. La causa più comune, anche se rara, è una fistola colecisto-enterica. L’irritazione cronica da un grande calcolo biliare può erodere attraverso la parete della cistifellea con fistolizzazione nell’intestino tenue. Questo può essere visto nell’imaging con l’aria vista all’interno della cistifellea o dell’albero biliare (pneumobilia).
Quando un calcolo biliare passa attraverso la fistola nell’intestino tenue, questo può causare un’ostruzione intestinale, sia prossimale che più comunemente distale. Il luogo più comune per l’ostruzione dell’intestino tenue distale e l’ileo da calcoli biliari è a livello della valvola ileocecale, poiché questo è il punto più stretto; tuttavia, l’ileo da calcoli biliari può verificarsi ovunque nel tratto gastrointestinale. La diagnosi è suggerita sulla radiografia addominale dalla presenza di pneumobilia nel quadrante superiore destro con anse intestinali dilatate coerenti con l’ostruzione intestinale. L’ileo da colecisti è diagnosticato più accuratamente con la TAC, che può mostrare pneumobilia o dimostrare direttamente la presenza di una fistola colecisto-enterica e l’ostruzione intestinale associata (Fig. 21).
Coronale (a) e assiale (b) TAC con contrasto dell’addome che mostra anse multiple dilatate del piccolo intestino. C’è un 3-cm perifericamente iperattenuante ostruente calcoli biliari nel fianco sinistro (freccia 1). C’è un vasto processo infiammatorio nel letto della cistifellea con aria nella cistifellea (freccia 2) coerente con una fistola colecisto-enterica. Le apparenze sono coerenti con un’ostruzione intestinale secondaria ad un ileo da calcoli biliari
La sindrome di Bouveret è una particolare sindrome eponima in cui un calcolo ostruisce il tratto GI superiore prossimalmente a livello del duodeno o dell’uscita gastrica. I pazienti presentano tipicamente un vomito copioso a causa del livello prossimale di ostruzione. Ci può essere poca o nessuna dilatazione del piccolo intestino; in particolare, la radiografia dell’addome può essere completamente normale, il che può rassicurare falsamente. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Le complicazioni immediate possono includere un’emorragia post-operatoria o una lesione del dotto biliare comune con conseguente perdita della bile e successivo biloma. La TC è la modalità di imaging ottimale per l’imaging iniziale delle complicazioni post-operatorie, dove queste complicazioni e le raccolte di liquidi sono ben apprezzate. Può essere difficile distinguere tra sangue e bile sulla TC, e la misurazione di una regione di interesse per ottenere il valore di attenuazione Hounsfield del fluido può aiutare a distinguere tra i due. L’unità Hounsfield tipica del sangue è 25-75 e quella della bile è di solito < 20; tuttavia, ci può essere qualche sovrapposizione. Altri fattori dovrebbero essere considerati per accertare l’eziologia di qualsiasi raccolta visualizzata, per esempio, un livello di emotocritl stratificato con valori di attenuazione alterati può essere una caratteristica vista con raccolte emorragiche dove la componente inferiore più densa (emorragica) è vista in modo dipendente (Fig. 23).
TAC assiale e coronale con contrasto dell’addome in un paziente alcune ore dopo la colecistectomia. C’è un grande volume di fluido periepatico con un’unità media di Hounsfield di 55 coerente con il sanguinamento postcolecistectomia
I calcoli biliari caduti al momento della laparoscopia possono avere una presentazione ritardata con complicazioni post-operatorie come la formazione di ascesso intrabdominale e la TC che dimostra un calcolo radiopaco circondato da ascesso (Fig. 24). Gli ascessi biliari senza calcoli radiopachi possono rappresentare una particolare sfida diagnostica, poiché il nidus dell’infezione non è definitivamente confermato dall’imaging. Gli ascessi correlati a calcoli biliari caduti possono essere complessi e possono estendersi attraverso i piani addominali ed estendersi extra-peritonealmente nelle pianure sottocutanee e dei tessuti molli adiacenti. La storia clinica includerà spesso una storia di colecistectomia precedente o difficile. Clip della cistifellea o una cistifellea assente possono essere visti su immagini trasversali come indizi.
Immagini assiali e sagittali di una TAC addome con contrasto in un paziente alcuni giorni dopo la colecistectomia laparoscopica. C’è una raccolta di fluido bordo-enhancing compatibile con un ascesso che contiene più (caduto) calcoli biliari
I pazienti con coledocolitiasi occulta che procedono a colecistectomia può presentare con ittero ostruttivo e colangite nel periodo post-operatorio. È importante che ogni paziente in cui si sospetta una coledocolitiasi sia sottoposto a MRCP prima dell’intervento. In alternativa, è possibile eseguire un colangiogramma intra-operatorio o un coledocoscopio intra-operatorio per assicurarsi che il dotto biliare comune sia privo di calcoli. Le complicazioni tardive della colecistectomia possono includere una colecistite da moncone o un moncone di dotto cistico trattenuto o un calcolo nel dotto biliare comune. Questi risultati derivano da una colecistectomia incompleta e possono essere identificati con l’imaging (Fig. 25).
Risonanza magnetica coronale MIP dell’albero biliare. La cistifellea è assente coerente con una precedente colecistectomia. C’è un difetto di riempimento nel distale del dotto biliare comune (freccia) con associata dilatazione del dotto biliare coerente con un calcolo biliare ostruente