Gli esperti mettono in guardia contro la raccomandazione di ormoni bioidentici composti in menopausa

Due esperti di salute delle donne riconosciuti a livello internazionale sollevano preoccupazioni dall’uso della terapia ormonale da una farmacia compounding per gestire i sintomi della menopausa.

Interviste a JoAnn E. Manson, MD, DrPH, e Cynthia A. Stuenkel, MD

Gli ormoni bioidentici composti (cBHT) sono a dir poco rischiosi e molto probabilmente pericolosi, e dovrebbero essere regolamentati dalla Food and Drug Administration proprio come gli altri prodotti per la terapia ormonale della menopausa,1 secondo JoAnn E. Manson, MD, DrPH, professore di medicina alla Harvard Medical School e capo della medicina preventiva al Brigham and Women’s Hospital, e Cynthia A. Stuenkel, MD, professore clinico di medicina, alla University of California San Diego School of Medicine.

Questi due esperti riconosciuti a livello internazionale nella salute delle donne, entrambi ex presidenti della North American Menopause Society, hanno lanciato un avvertimento sui rischi che dovrebbero essere tenuti in considerazione dai medici, compresi gli endocrinologi, prima di scrivere un’altra prescrizione per la terapia ormonale sostitutiva bioidentica composta, in un commento pubblicato su JAMA Medicina Interna.1

Il dottor Manson e il dottor Stuenkel hanno cercato di attirare l’attenzione sulle conseguenze dell’uso di questi prodotti ormonali composti per un bel po’ di tempo, e di esprimere l’urgenza di rendere gli endocrinologi, i medici di base e le donne consapevoli delle preoccupazioni per fermare ulteriori prescrizioni di cBHT.

Per essere molto chiari, “non abbiamo alcuna preoccupazione circa i prodotti di terapia ormonale bioidentica che hanno ricevuto l’approvazione della FDA”, il dottor Manson ha detto a EndocrineWeb, “Il nostro punto è quello di assicurare che per le donne che vogliono prendere ormoni bioidentici, ricevono una prescrizione per una formulazione ormonale approvata dalla FDA (sia transdermica o orale) e non un prodotto composto.”

I pericoli degli ormoni bioidentici composti

Questa urgenza deriva da una valutazione che il cBHT, mentre è popolare tra le donne che vedono questi prodotti come più “naturali”, presenta più danni che benefici per i pazienti che cercano sollievo dai sintomi derivanti dalla transizione menopausale.

“Un ormone bioidentico composto è dispensato da una farmacia di composizione, o eventualmente da una farmacia al dettaglio”, eppure, questi prodotti non sono stati approvati dalla FDA, mentre i preparati di ormoni bioidentici che hanno l’approvazione della FDA saranno accompagnati da un foglietto illustrativo che delinea rischi e benefici.

Già nel 2012, un allarme simile era stato lanciato sugli integratori alimentari da Pieter A. Cohen, MD, professore associato di medicina all’Harvard Clinical and Translational Science Center, in un commento pubblicato sul New England Journal of Medicine.2

I parametri del Dietary Supplement Health and Education Act del 1994 proteggono i produttori dal rispettare le stesse severe norme di sicurezza ed efficacia prima di commercializzare questi popolari prodotti da banco, nutrienti ed erboristici.2

I dottori Stuenkel e Manson hanno identificato sei problemi con gli ormoni bioidentici composti su misura per consigliare ai pazienti di evitare questi prodotti da farmacia rispetto alla tradizionale terapia ormonale sostitutiva.1

Le loro preoccupazioni – simili alle precauzioni sollevate con gli integratori alimentari – sono le seguenti:

• Mancanza di prove sull’efficacia e la sicurezza
• Mancanza di un dosaggio uniforme del prodotto
• Standard incoerenti per la produzione
• Sorveglianza normativa federale e statale insufficiente
• Mancanza di un foglietto illustrativo che illustri i potenziali rischi legati all’uso
• Potenziale contaminazione del prodotto o impurità o entrambe

Gli ormoni bioidentici composti rientrano in questa normativa, ed è diventato un focus crescente di preoccupazione da molte organizzazioni mediche professionali, con praticamente ogni società medica che fornisce indicazioni ai medici raccomandando contro la prescrizione di cBHT,3,4 secondo gli autori.

Mentre l’uso del cBHT cresce, crescono anche le preoccupazioni

I dottori Manson e Stuenkel hanno trovato nuovi dati sul cBHT, mostrando che il loro uso è prevalente, in alcuni gruppi di età pari all’uso della terapia ormonale tradizionale, regolata dalla FDA, e che le donne non sono consapevoli dei rischi.1

“Questa è una chiamata all’azione per dire alle donne la verità”, dice il dottor Manson a Endocrine Web. “Alle donne non vengono date informazioni sui rischi”, dice. “Attualmente, non c’è l’obbligo di fornire informazioni sul rischio, quindi le donne sono portate a credere che gli ormoni composti siano altrettanto sicuri o più sicuri e più naturali della terapia ormonale sostitutiva bioidentica standard”.”

Quando le donne prendono una terapia ormonale regolata dalla FDA, ha detto, ricevono un foglietto illustrativo con una scatola nera che avverte dei rischi di malattie cardiache, infarti, ictus e cancro al seno. Non così con i prodotti composti.

Anche importante e non ben compreso è che ci sono una varietà di formulazioni ormonali sistemiche della menopausa disponibili, ma non tutte sono approvate dalla FDA (se non diversamente indicato), tra cui: 1

Prodotti a base di estrogeni:

Preparazione di progesterone:

• Capsule orali di progesterone micronizzato*

Prodotti combinati:

• Estradiolo e progesterone
• Estriolo e progesterone
• Bi-estrogeni e progesterone
• Tri-estrogeni e progesterone

Testosterone

*Solo questi hanno ricevuto l’approvazione della FDA-

La popolarità ha superato la sicurezza

La tendenza nella terapia ormonale sostitutiva (HRT) è stata un costante aumento della popolarità degli ormoni bioidentici composti dopo la pubblicazione dei risultati della Women’s Health Initiative che dopo cinque anni di estrogeni equini coniugati per via orale quotidiana combinati con medrossiprogesterone in donne dai 50 ai 79 anni, i danni superavano i benefici previsti nella prevenzione delle malattie croniche.5

I sostegni delle celebrità da parte di attori di alto profilo come Angelina Jolie, Susan Sarandon, Samatha Jones, Whoopi Goldberg, Rose O’Donnell, hanno alimentato il desiderio e l’accettazione della terapia ormonale bioidentica per gestire i disturbi comuni della menopausa.

Un nuovo clima e, infine, un orecchio ricettivo

Nelle notizie correlate, il dott. Manson, un investigatore principale della Women’s Health Initiative, coautore della recente analisi di JAMA, che segue un follow-up a lungo termine di oltre 18 anni, ha riferito che l’uso della TOS per cinque-sette anni non è collegato al rischio di mortalità per tutte le cause, cardiovascolare o per cancro.6

Gli sforzi di Stuenkel e Manson per pubblicare questa ”chiamata all’azione” sono iniziati più di cinque anni fa.

Gli autori hanno detto a EndocrineWeb, “anche alcune delle principali riviste non avevano familiarità con il campo; avrebbero detto, ‘Dov’è la ricerca?'” Fino ad ora.

Per rafforzare ciò che sapevano già, e per ottenere ulteriori prove per le loro preoccupazioni, la dottoressa Stuenkel ha detto, lei e il dottor Manson hanno raccolto diverse indagini. Tra le loro scoperte:1

• Il 9% delle 3.725 donne intervistate ha usato la terapia ormonale, con un terzo che ha usato una formulazione ormonale bioidentica composta.
• In altre parole, circa 1 a 2.5 milioni di donne negli Stati Uniti che hanno 40 anni o più hanno usato il cBHT.
• La metà delle donne che prendono il cBHT pensava erroneamente che la formulazione fosse approvata dalla FDA.

“Mentre le indagini non hanno incluso altre informazioni preziose”, “il dott. Stuenkel ha detto, “come ad esempio per quanto tempo le donne stavano usando le terapie bioidentiche, queste informazioni possono aiutare a informare i medici.”

E’ ora di cambiare direzione prima di prescrivere

Richiedere l’etichettatura del pacchetto sarebbe un buon punto di partenza, hanno detto.

“Pensiamo che qualsiasi erogazione della terapia ormonale dovrebbe essere accompagnata dall’etichettatura del pacchetto”, ha detto il dott. Stuenkel. Nell’articolo di JAMA Internal Medicine, si sono riferiti a questo come ”la lacuna più facile da rimediare.”

Inoltre, gli autori hanno indicato che nel 2003, la FDA ha stabilito che ”in assenza di prove contrarie, tutti i prodotti approvati per la terapia ormonale della menopausa dovrebbero essere considerati come aventi gli stessi rischi di quelli valutati nel WHI e includere le stesse scatole avvertenze (etichettatura di classe).”3

Questo significa, naturalmente, che anche le terapie estrogeniche vaginali a basso dosaggio, con poco o nessun assorbimento sistemico, dovrebbero includere le stesse avvertenze su infarto, ictus, coaguli di sangue, cancro al seno, cancro endometriale e demenza.

I medici stanno proponendo che i prodotti cBHT dovrebbero essere etichettati come non aventi approvazione FDA e che i rischi dell’uso di questi prodotti sono sconosciuti (o possono avere gli stessi di quelli delle terapie approvate dalla FDA).

Passi d’azione per i prescrittori e i legislatori della salute delle donne

Cosa dovrebbero fare gli endocrinologi e i PCP in futuro?

Secondo i dottori Stuenkel e Manson:

• essere cauti nel prescrivere il cBHT. Informare completamente i pazienti se i prodotti sono prescritti.
• Partecipare alla chiamata all’azione contattando i loro consigli statali delle farmacie, che regolano principalmente le farmacie composte, con la supervisione della FDA. Chiedete loro di insistere che le farmacie forniscano un foglietto illustrativo per il paziente.
• Chiedete che le legislature statali approvino leggi che obblighino a dare queste informazioni ai pazienti.

Il Congresso potrebbe anche fornire alla FDA piena autorità legale sull’industria della terapia ormonale composta.

Gli autori non hanno riportato conflitti di interesse.

Fonti

1. Stuenkel, CA. e Manson, JE: Compounded Bioidentical Hormone Therapy: Il doppio standard normativo danneggia le donne? JAMA Internal Medicine. Pubblicato online il 9 ottobre 2017. Disponibile presso: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2656887 Accessed October 10, 2017.
2. Cohen PA. Valutare la sicurezza degli integratori: la controversa proposta della FDA. N Engl J Med. 2012;366:389-391.
3. US Food and Drug Administration. Terapie a base di estrogeni ed estrogeni con progestinici per le donne in postmenopausa. Disponibile su: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm135318.htm. Accessed October 13, 2017.
4. Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and treatment of menopause. Pratica endocrina. 2011;17(Suppl6):1-25.
5. Cobin RH, Goodman NF. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause-2017 update. Pratica endocrina. 2017;23(7):869-880.
6. Manson, JE et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-Term All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA. 12 settembre 2017. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735 Accessed October 12, 2017.