I magneti possono curare la depressione?

Sharon Gray* ha avuto la depressione per la maggior parte della sua vita. Le è stata diagnosticata per la prima volta a 30 anni, ma lei crede che la sua depressione sia iniziata molto prima. Ora 61, il tenente di polizia in pensione di Columbus, Ohio, ha visto psicologi clinici e psichiatri e preso farmaci antidepressivi per la maggior parte degli ultimi tre decenni. I trattamenti l’hanno lasciata funzionale, dice, ma ancora leggermente depressa. Di tanto in tanto, ha sofferto periodi di depressione più grave.

Nel 2007, alla disperata ricerca di una nuova opzione, è volata ad Atlanta per una terapia che, al momento, era ancora sperimentale: la stimolazione magnetica transcranica, o TMS. Appena passato il punto a metà strada nel corso del mese di trattamento, “ho avuto quello che pensavo fossero miglioramenti miracolosi”, dice Gray. “Sono andata a dormire il martedì sera depressa e mi sono svegliata il mercoledì mattina non depressa.”

Per festeggiare, è andata a fare shopping di gioielli. Se questo sembra banale, ripensaci: “L’anno successivo, nel 2008, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la TMS come trattamento per le persone con depressione maggiore che non hanno risposto ad almeno un antidepressivo. Inizialmente, l’agenzia ha approvato solo un dispositivo TMS, chiamato NeuroStar, fatto dalla società Neuronetics. Nel 2013, la FDA ha approvato un secondo dispositivo, prodotto da Brainsway.

Negli anni da quando la FDA ha sancito la terapia, centri di trattamento TMS sono stati spuntati in tutto il paese. Lentamente, le compagnie di assicurazione hanno cominciato a coprire i trattamenti non invasivi, anche se costosi. Ma un sacco di domande su TMS ancora indugiare, tra cui il modo migliore per fornire, quali pazienti rendono i migliori candidati e anche quello che, esattamente, il dispositivo sta facendo nel cervello.

Nonostante questo, la terapia sta guadagnando il sostegno di pazienti e fornitori di salute mentale allo stesso modo. “Penso che sia un trattamento promettente”, dice William McDonald, MD, uno psichiatra della Emory University School of Medicine che è stato coinvolto negli studi clinici che hanno portato all’approvazione del dispositivo NeuroStar. “Sono uno scettico. Ma se avessi una depressione significativa e avessi fallito uno o due antidepressivi, dovrei considerare la TMS.”

Cambiare le reti neurali

La TMS è tipicamente somministrata da un medico o un’infermiera. La procedura comporta una macchina non invasiva posizionata contro il cuoio capelluto. Il dispositivo invia brevi ma intensi impulsi magnetici nel cervello, dove generano una corrente elettrica. Gli impulsi sono centrati sulla corteccia prefrontale sinistra, un’area che spesso mostra un’attività elettrica anormale nei pazienti depressi. Un tipico corso di terapia TMS coinvolge 20 a 30 sessioni, generalmente dato in tre a cinque trattamenti a settimana per quattro a sei settimane. Il corso completo di terapia con le macchine costose può costare da 6.000 a 12.000 dollari. Durante i trattamenti, i pazienti rimangono svegli e vigili, seduti su una sedia mentre un medico o un’infermiera posiziona il dispositivo contro il cuoio capelluto.

TMS è diventato una promettente alternativa di trattamento per il 30 per cento stimato al 50 per cento delle persone con depressione che non rispondono sufficientemente ai farmaci antidepressivi. Un’opzione comunemente offerta a tali pazienti è la terapia elettroconvulsivante (ECT), una procedura in cui vengono inviate correnti elettriche attraverso il cervello per innescare una breve crisi. L’ECT è disponibile negli Stati Uniti da più di 70 anni. Somministrato più volte alla settimana per tre o quattro settimane, l’ECT può essere efficace per alleviare il disturbo depressivo maggiore.

Tuttavia, l’ECT ha alcuni svantaggi significativi. Può causare confusione e perdita di memoria. Inoltre, deve essere somministrato sotto anestesia, il che comporta dei rischi propri e aggiunge tempo di preparazione e di recupero ad ogni sessione.

Gray aveva provato l’ECT, ma il suo medico ha interrotto il trattamento dopo aver sperimentato gravi perdite di memoria. “Non ho alcun ricordo di quelle due settimane e più”, dice. “

La TMS, al contrario, viene somministrata mentre i pazienti sono svegli. “Ti siedi su una sedia, ci vogliono circa 30 minuti, e poi puoi alzarti e guidare fino a casa”, dice McDonald. Gli effetti collaterali sono minimi; mal di testa e indolenzimento muscolare sono i reclami più comuni. Anche se c’è un piccolo rischio di sequestro, è riferito paragonabile al rischio di sequestro associato ai farmaci antidepressivi. Rispetto a ECT, Gray dice, “TMS è una passeggiata nel parco.”

Ma come farmaci antidepressivi e ECT, non è del tutto chiaro come TMS sta agendo sul cervello. “La teoria è che quando questa stimolazione avviene nel cervello frontale sinistro, si diffonde alle aree sottostanti più profonde del cervello che sono coinvolte nella regolazione dell’umore. Quando lo facciamo più e più volte, normalizza i circuiti neuronali coinvolti nella depressione”, dice Ananda Pandurangi, MD, uno psichiatra presso la Virginia Commonwealth University School of Medicine.

Come ECT, TMS sembra resettare il sistema. Ma invece di saltare-avviare l’intero cervello, come ECT fa, la terapia magnetica è molto più mirata, dice Megan Schabbing, MD, uno psichiatra presso OhioHealth Riverside Methodist Hospital che ha trattato Gray con TMS. “Questo è senza dubbio il motivo per cui è così ben tollerato”, dice, “ma questo trattamento fornisce un nuovo approccio alla trasformazione delle reti neurali.”

Risultati del mondo reale

Mark George, MD, un neurologo/psichiatra presso la Medical University of South Carolina e direttore della rivista Brain Stimulation, ha esplorato l’uso della TMS per la depressione dai primi anni 1990. A quel tempo, dice, la maggior parte dei neurologi credeva che la stimolazione cerebrale aveva successo solo se induceva un attacco, come in ECT.

Ma George credeva che le correnti elettriche più dolci generate da TMS potrebbero anche essere efficaci se sono stati consegnati ripetutamente. Piccoli cambiamenti si sommano, dice. L’esercizio ripetuto può rafforzare un muscolo debole. E nella depressione, la psicoterapia può essere un trattamento efficace nel tempo. “Puoi esercitare i circuiti cerebrali riqualificando il tuo modo di pensare”, dice George. “Sappiamo che ripetuti piccoli cambiamenti al sistema possono migliorare il sistema”.

George è stato il co-presidente di un multisito, studio clinico randomizzato di TMS sponsorizzato dal National Institute of Mental Health. Lo studio ha arruolato pazienti con disturbo depressivo maggiore resistente al trattamento tra 2004 e 2009. Dopo tre settimane di TMS attivo o un trattamento finto, tutti i pazienti sono stati offerti un ulteriore tre settimane di TMS garantito. Coloro che hanno ricevuto TMS erano quattro volte più probabilità di raggiungere la remissione rispetto ai pazienti che hanno ricevuto un trattamento finto, i ricercatori hanno trovato (Archives of General Psychiatry, 2010). I risultati erano abbastanza modesti, tuttavia – circa un tasso di remissione 30 per cento per TMS alla fine delle sei settimane complete, rispetto a forse 60 per cento per ECT, George dice.

Anche se ora sembra che TMS può essere più efficace di quanto suggerito le prove iniziali. Linda Carpenter, MD, una psichiatra della Brown University School of Medicine, e colleghi hanno studiato la TMS come viene utilizzata nel mondo reale. Attraverso 42 cliniche TMS negli Stati Uniti, hanno trovato che 58 per cento dei pazienti ha mostrato miglioramenti, tra cui 37 per cento che ha raggiunto la remissione completa (Depressione e ansia, 2012).

Aneddoticamente, molti professionisti sembrano essere piacevolmente sorpresi dal successo del trattamento. Mentre lo studio sponsorizzato dal NIH ha trovato circa due pazienti su 10 che hanno sperimentato la remissione dopo la TMS, George, Pandurangi e Schabbing tutti dicono di aver visto tassi di remissione più elevati tra i pazienti che hanno trattato. “Ha davvero superato le mie aspettative”, dice Schabbing.

I rigidi protocolli negli studi clinici probabilmente spiegano parte della differenza. I partecipanti alla prova sono stati tenuti a smettere di prendere farmaci durante il corso del trattamento TMS. Potevano continuare la loro psicoterapia, ma non potevano aumentare la frequenza delle loro sessioni.

I pazienti che ricevono TMS nel mondo reale hanno molte più opzioni, dice Pandurangi. Possono continuare a prendere farmaci a cui possono aver avuto una risposta parziale, e possono vedere i terapeuti quando vogliono. Queste opzioni sembrano migliorare i risultati dei pazienti. “Mescoliamo e abbiniamo tutto ciò che abbiamo per far sentire meglio il paziente”, dice.

Tutto è una domanda

Mentre la TMS è promettente, non è certo una cura miracolosa. Alcuni dei pazienti che hanno risposto positivamente alla TMS hanno sperimentato remissioni che durano mesi o addirittura anni, ma le sessioni di richiamo di follow-up ogni poche settimane o mesi possono aiutare a prevenire una ricaduta.

Circa sei mesi dopo il suo incredibile miglioramento nel 2007, Gray dice, la sua depressione ha cominciato a riaffiorare. Si è sottoposta a un secondo corso, questa volta in una clinica di Vancouver, in Canada. Mentre si sentiva meglio, il suo miglioramento era più modesto la seconda volta.

Gray aveva pagato di tasca propria per la terapia costosa e stava rapidamente bruciando i suoi risparmi per la pensione. Non poteva permettersi un altro giro, anche dopo che la sua depressione era ricomparsa mesi dopo. “Così ho continuato ad arrancare fino a qualche anno fa, quando ho avuto un’altra profonda depressione”, dice. Tuttavia, Gray ha dovuto fare più domande nel corso di diversi anni prima che la sua compagnia di assicurazione accettasse di coprire il trattamento. Finalmente si è sottoposta a un terzo corso di TMS nel 2014. “Mi sento abbastanza bene”, dice. “Ho avuto due notizie piuttosto brutte nelle ultime due settimane e non sono crollata.”

Ora Gray sta progettando di fare un corso di mantenimento di TMS ogni mese o giù di lì, nella speranza che possa tenere a bada la sua depressione. Non è ancora sicura se la sua assicurazione pagherà per queste sessioni di richiamo – e questa non è l’unica cosa che rimane poco chiara sulla TMS di mantenimento.

Ricercatori francesi hanno recentemente riferito che i pazienti che hanno ricevuto la TMS di mantenimento hanno avuto significativamente meno probabilità di ricaduta rispetto a quelli che non hanno ricevuto richiami (Journal of Affective Disorders, 2013). Ma lo studio era piccolo, e il modo migliore per somministrare tali trattamenti è lungi dall’essere stabilito. “I protocolli per i richiami di mantenimento non esistono. Niente è stato approvato dalla FDA, quindi escogitiamo i nostri protocolli”, dice Pandurangi.

In effetti, aggiunge, quando si tratta di TMS, “quasi tutto è una domanda”. Qual è la migliore frequenza e intensità dell’impulso magnetico? Quanti trattamenti totali dovrebbero ricevere i pazienti, in quanti giorni o settimane? Dove sul cuoio capelluto dovrebbe essere diretta la corrente?

I ricercatori sono molto lontani dal mettere a punto la tecnica, George concorda. “Tutte le cose che abbiamo fatto nei primi studi hanno usato una buona prima approssimazione, e si è scoperto che funzionava”, dice. “Tuttavia, sarebbe inconcepibile che le prime approssimazioni fossero anche le migliori approssimazioni.”

C’è qualche prova che la quantità totale di stimolazione cerebrale è ciò che conta, piuttosto che il numero di giorni di calendario trascorsi in trattamento, dice George. In un recente studio pilota, George e i suoi colleghi hanno testato la TMS come trattamento per i pazienti ospedalizzati durante una crisi suicida. I pazienti hanno ricevuto nove trattamenti TMS in soli tre giorni. Non hanno sperimentato gravi effetti collaterali dal rapido corso del trattamento, dice George, e quelli che hanno ricevuto la TMS hanno mostrato più miglioramenti il primo giorno rispetto ai soggetti di controllo che hanno ricevuto un trattamento finto (Brain Stimulation, 2014).

“Hanno ottenuto unsuicida molto rapidamente”, dice George – anche se riconosce che sono necessarie ulteriori ricerche e campioni più grandi per testare pienamente l’approccio.

Mentre rimangono molte domande, gli scienziati che studiano il dispositivo dicono che è uno strumento prezioso per gli psicologi da tenere a mente quando si riferiscono pazienti con depressione difficile da trattare. “Gli psicologi dovrebbero sapere che è una buona opzione di trattamento per i pazienti che non sono riusciti a rispondere o tollerare i farmaci antidepressivi,” dice Schabbing.

Fuoco insieme, filo insieme

Come la stimolazione magnetica del cervello continua ad essere testato nel mondo reale, i ricercatori stanno valutando se espandere il suo uso. Psicoterapia e antidepressivi sono trattamenti altamente efficaci per molte persone con depressione. Sono anche più conveniente e meno costoso, così TMS è improbabile diventare una terapia di prima linea per la depressione che risponde ad altri trattamenti. Ma ha un potenziale per il trattamento di altre condizioni.

Ricercatori hanno trovato che TMS potrebbe essere efficace nel trattamento della depressione vascolare dopo l’ictus, per esempio (Archives of General Psychiatry, 2008). Altri stanno studiando la TMS come un possibile trattamento per i disturbi tra cui la schizofrenia, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività e il disturbo post-traumatico da stress. “Dopo il successo con la depressione, quasi tutti coloro che trattano le malattie del cervello stanno pensando se si potrebbe usare la TMS”, dice George.

Finora, tuttavia, i risultati sono contrastanti. “L’unica eccezione è nel trattamento del dolore”, dice George. I dati suggeriscono che la TMS potrebbe essere utile nel trattamento del dolore acuto e delle condizioni di dolore cronico come la fibromialgia – ma ad oggi, nessuna azienda ha cercato l’approvazione della FDA per questo uso, aggiunge.

Nel frattempo, gli scienziati stanno anche esplorando come coinvolgere i pazienti per massimizzare l’efficacia della TMS durante il trattamento della depressione. C’è un concetto che dice “i neuroni che sparano insieme si collegano”, dice George. Secondo questa teoria, le cellule cerebrali potrebbero essere più ricettive ai trattamenti quando sono attivamente impegnati in qualche compito.

Per esempio, la ricerca preliminare suggerisce che i pazienti potrebbero sperimentare maggiori miglioramenti se ricevono la TMS e contemporaneamente sottoposti a terapia cognitivo-comportamentale, dice George. Se questa linea di ricerca si rivela, gli psicologi potrebbero svolgere un ruolo importante fornendo terapia psicosociale mentre i pazienti sono sulla sedia TMS.

E TMS può essere solo l’inizio. Gli scienziati stanno esplorando altri metodi di stimolazione del cervello, compresi gli ultrasuoni pulsati e la stimolazione optogenetica. La ricerca potrebbe aprire nuove strade importanti per il trattamento dei disturbi dell’umore e delle malattie mentali, dice Pandurangi. “

Kirsten Weir è una giornalista di Minneapolis.

*Non è il suo vero nome.