Il follow-up a lungo termine suggerisce che la terapia ormonale sostitutiva con soli estrogeni e la terapia ormonale combinata hanno effetti opposti sul rischio di cancro al seno

La terapia ormonale sostitutiva con soli estrogeni sembra abbassare il rischio di cancro al seno, mentre la terapia ormonale sostitutiva combinata aumenta il rischio, secondo i dati a lungo termine della Women’s Health Initiative.

La ricerca è stata presentata il 13 dicembre 2019, al San Antonio Breast Cancer Symposium. Leggi l’abstract di “Influenza a lungo termine dell’uso di estrogeni più progestinici ed estrogeni da soli sull’incidenza del cancro al seno: The Women’s Health Initiative randomized trials.”

Nel video qui sotto, Marisa Weiss, M.D., fondatore e direttore medico di Breastcancer.org, intervista Rowan T. Chlebowski, M.D., capo della Divisione di oncologia medica ed ematologia all’Harbor-UCLA Medical Center e un investigatore del The Lundquist Institute, che ha presentato i risultati.

La Women’s Health Initiative

Questo studio fa parte del grande Women’s Health Initiative Clinical Trial e del Women’s Health Initiative Observational Study. Entrambi gli studi sono comunemente chiamati WHI. Insieme, i due studi includono informazioni da più di 161.608 donne in postmenopausa che avevano un’età compresa tra 50 e 79 anni quando hanno aderito tra il 1993 e il 1998. Il WHI vuole trovare qualsiasi legame tra fattori di salute, dieta e stile di vita e problemi di salute come il cancro.

Terapia ormonale sostitutiva

Molte donne in postmenopausa prendono la terapia ormonale sostitutiva, chiamata anche HRT, per alleviare i sintomi della menopausa come vampate di calore, sudorazione notturna e affaticamento, e anche per ridurre la perdita ossea.

Ci sono due tipi principali di TOS:

• la TOS combinata contiene gli ormoni estrogeni e progesterone
• la TOS a soli estrogeni contiene solo estrogeni

Nel 2002, uno studio ha trovato un collegamento tra la TOS e un aumento del rischio di cancro al seno, il che ha indotto un certo numero di donne a smettere di prendere la TOS. Eppure, la TOS è stata spesso l’unico trattamento efficace per i fastidiosi sintomi della menopausa per molte donne.

Da quel momento, più studi hanno esaminato l’argomento con un follow-up più lungo. I risultati hanno suggerito che la relazione tra la TOS e il rischio di cancro al seno è più sfumata, e l’uso della TOS rimane un argomento controverso.

Nel giugno 2017, la North American Menopause Society ha aggiornato le sue linee guida sull’uso della TOS. Le linee guida dicono che per le donne più giovani di 60 anni o entro 10 anni dalla menopausa che non hanno altre controindicazioni (ragioni mediche per evitare la TOS), i benefici della TOS superano i rischi nel trattamento dei sintomi della menopausa, soprattutto le vampate di calore, e per le donne che hanno un rischio superiore alla media di perdita ossea o rottura di un osso.

È estremamente importante sapere che essere diagnosticati con il cancro al seno è una controindicazione alla TOS. Le donne che hanno una storia di cancro al seno non dovrebbero prendere la TOS.

Nel 2015, un’analisi dei dati dal WHI con circa 13 anni di follow-up ha trovato che l’effetto della TOS sul rischio di cancro al seno è cambiato nel tempo:

• Le donne che stavano prendendo la combinazione TOS avevano un rischio più elevato di cancro al seno, ma quel rischio è sceso circa 3 anni dopo che le donne hanno smesso di prendere la combinazione TOS. Ancora, il loro rischio è rimasto più alto della media.
• Mentre assumevano la TOS a base di soli estrogeni, le donne avevano circa il 20% in meno di probabilità di ricevere una diagnosi di cancro al seno rispetto alle donne che non assumevano la TOS. Questa diminuzione del rischio è durata per alcuni anni dopo che le donne hanno smesso di prendere la TOS a base di soli estrogeni. Ancora, alcuni anni dopo, questa diminuzione del rischio sembrava andare via.

Questa ultima analisi WHI ha circa altri 5 anni di follow-up.

È anche importante sapere che una meta-analisi di 58 studi pubblicati nel 2019 ha trovato che sia la TOS a base di soli estrogeni che la TOS combinata hanno aumentato il rischio di cancro al seno.

Una meta-analisi combina e analizza i risultati di molti studi precedenti.

Sullo studio

Il WHI è iniziato nel 1993 e ha incluso 27.347 donne in postmenopausa tra i 50 e i 79 anni. Le 16.608 donne che avevano un utero sono state assegnate in modo casuale a ricevere:

• una TOS combinata (la TOS combinata contiene sia estrogeni che progesterone)
• un placebo (una pillola di zucchero simile alla pillola della TOS combinata)

per quasi 6 anni.

Le 10.739 donne che avevano avuto un’isterectomia e quindi non avevano un utero sono state assegnate in modo casuale a ricevere:

• trattamento ormonale a base di soli estrogeni
• un placebo (una pillola di zucchero che assomigliava alla pillola della TOS a base di soli estrogeni)

per circa 7 anni.

Nel 2002, la parte di TOS combinata del WHI è stata interrotta dopo circa 6 anni di follow-up perché una prima analisi ha mostrato che le donne che prendevano la TOS combinata avevano molte più probabilità di ricevere una diagnosi di cancro al seno rispetto alle donne che prendevano il placebo. Nel 2004, la parte dello studio con TOS a base di soli estrogeni è stata interrotta anche a causa delle preoccupazioni per il rischio di cancro al seno delle donne.

Quando le due parti dello studio WHI sono finite, più di 12.700 donne che avevano preso la TOS combinata e più di 7.640 donne che avevano preso la TOS a base di soli estrogeni hanno accettato di essere seguite per più tempo. Meno del 4% delle donne ha continuato a prendere la TOS (sia la combinazione che gli estrogeni) dopo la fine ufficiale dello studio WHI HRT.

Dopo circa 16 anni di follow-up, 520 casi di cancro al seno sono stati diagnosticati nel gruppo di donne trattate con TOS di soli estrogeni. Rispetto alle donne che erano state trattate con placebo, le donne trattate con la TOS a base di soli estrogeni avevano il 23% in meno di probabilità di avere una diagnosi di cancro al seno e il 44% in meno di morire per la malattia.

Dopo circa 18 anni di follow-up, 1.003 casi di cancro al seno sono stati diagnosticati nel gruppo di donne trattate con TOS combinata. Rispetto alle donne che erano state trattate con placebo, le donne trattate con la TOS combinata avevano il 29% in più di probabilità di ricevere una diagnosi di cancro al seno. Le donne trattate con la TOS combinata avevano anche più probabilità di morire di cancro al seno rispetto alle donne trattate con il placebo, ma questa differenza non era statisticamente significativa, il che significa che avrebbe potuto essere dovuta al caso e non alla differenza di trattamento.

“Nei due studi clinici WHI randomizzati e controllati con placebo che hanno coinvolto 27.347 donne in postmenopausa, l’incidenza del cancro al seno è aumentata significativamente, con questi effetti avversi che persistono per oltre un decennio dopo la sospensione dell’uso,” ha detto Chlebowski. “E in contrasto con decenni di risultati di studi osservazionali, nello studio WHI, ha ridotto significativamente l’incidenza del cancro al seno e ha ridotto significativamente i decessi per cancro al seno, con questi effetti favorevoli che persistono oltre un decennio dopo l’interruzione dell’uso.

“Mentre ci sono differenze nelle caratteristiche dei partecipanti agli studi osservazionali rispetto a quelli negli studi randomizzati WHI, la discordanza tra i risultati degli studi clinici randomizzati rispetto all’uso di soli estrogeni e i risultati osservazionali sono difficili da conciliare”, ha aggiunto.

Cosa significa questo per te

Mentre il WHI ha trovato che la TOS con soli estrogeni ha ridotto il rischio di cancro al seno, una serie di altri studi hanno trovato che entrambi i tipi di TOS aumentano il rischio di cancro al seno. Quindi la questione è tutt’altro che risolta.

Gli effetti collaterali della menopausa possono ridurre drammaticamente la qualità della vita di alcune donne. Queste donne devono soppesare i benefici della TOS contro i rischi. Se hai forti vampate di calore o altri effetti collaterali della menopausa e stai considerando la TOS, parla con il tuo medico di tutte le tue opzioni. Chiedi come puoi minimizzare il rischio di cancro al seno e alleviare i tuoi sintomi. Assicurati di discutere i pro e i contro dei diversi tipi e dosi di TOS.

Se ti è stato diagnosticato il cancro al seno, non dovresti prendere alcun tipo di TOS.

Se decidi di prendere la TOS, cerca di prendere la dose più bassa possibile che soddisfi ancora i tuoi obiettivi di trattamento. Potresti chiedere al tuo medico se la TOS a base di soli estrogeni è una buona opzione per te. Potresti anche chiedere al tuo medico della TOS vaginale o transdermica.

Per iniziare la discussione con il tuo medico, potresti voler rivedere le linee guida della North American Menopause Society HRT:

• I rischi della TOS sono diversi per donne diverse, a seconda del tipo, della dose, della durata d’uso, della via di somministrazione, dei tempi di inizio, e se è necessario un progestinico. Il trattamento dovrebbe essere individualizzato utilizzando le migliori prove disponibili per massimizzare i benefici e minimizzare i rischi, con una rivalutazione periodica dei benefici e dei rischi di continuare la TOS.
• Per le donne più giovani di 60 anni o che sono entro 10 anni dalla menopausa e non hanno controindicazioni, i benefici superano i rischi per il trattamento delle vampate di calore fastidiose e per le donne con rischio superiore alla media di perdita ossea o frattura. Sulla base dei risultati dello studio Women’s Health Initiative, le donne che hanno bisogno di prendere la TOS per un periodo di tempo più lungo dovrebbero prendere la TOS di soli estrogeni piuttosto che la TOS combinata, che contiene sia estrogeni che progesterone.
• Per le donne che iniziano la TOS più di 10 o 20 anni dopo l’inizio della menopausa o quando hanno 60 anni o più, i rischi della TOS sono maggiori dei benefici perché la TOS è collegata ad un maggior rischio di malattie cardiache, ictus, trombi e demenza.
• Le donne con più di 60 o 65 anni non devono automaticamente smettere di prendere la TOS e possono considerare di continuare la TOS oltre i 65 anni per vampate di calore persistenti, problemi di qualità della vita, o prevenzione dell’osteoporosi dopo un’appropriata valutazione e consulenza dei benefici e dei rischi della TOS.
• Gli estrogeni vaginali (e sistemici se necessario) o altre terapie non estrogeniche possono essere utilizzati a qualsiasi età per la prevenzione o il trattamento della secchezza vaginale e altri sintomi vaginali.

Per saperne di più sulla menopausa e modi per gestire gli effetti collaterali sulle pagine Breastcancer.org Managing Menopausal Symptoms.

Scritto da: Jamie DePolo, senior editor

Recensito da: Brian Wojciechowski, M.D., consulente medico