Iniezioni personalizzate di tossina botulinica di tipo A in medicina estetica: raccomandazioni del gruppo di consenso per il trattamento della fronte in base all’anatomia facciale individuale e al tono muscolare

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Introduzione

Tre prodotti di tossina botulinica di tipo A sono attualmente approvati per uso estetico nei mercati occidentali: onabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc, Irvine, CA, USA), abobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Parigi, Francia), e incobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germania). Tutti condividono la stessa modalità d’azione, con differenze tra i prodotti che si verificano a causa di processi di produzione proprietari, metodi di purificazione e ingredienti inattivi nella formulazione. INCO è l’unico prodotto privo di proteine complessanti o proteine associate a neurotossine. Queste non svolgono alcun ruolo nella modalità di azione neuronale del complesso della tossina e non hanno alcun effetto sulla diffusione del prodotto.1 La stabilità non è influenzata dalla loro assenza, con INCO che ha una durata di conservazione di 3-4 anni a temperatura ambiente, rispetto a 2-3 anni per ONA e ABO e un requisito di refrigerazione. La mancanza di proteine complessanti riduce anche la potenziale antigenicità di un prodotto e quindi il rischio di sviluppare anticorpi neutralizzanti secondari.2

Tutte e tre le tossine sono approvate dalla US Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento delle rughe glabellari moderate e gravi. ONA e INCO sono approvati anche per il trattamento delle rughe periorbitali laterali (zampe di gallina) nell’UE. Solo per INCO, le autorità di regolamentazione europee hanno raggiunto un consenso nel 2016 sull’approvabilità per il trattamento combinato delle linee del viso superiore (linee di espressione glabellari, linee periorbitali laterali e linee orizzontali della fronte). I risultati di studi clinici testa a testa hanno dimostrato che INCO e ONA hanno un’efficacia e una tollerabilità simili quando utilizzati in un rapporto di conversione della dose 1:1 per il trattamento delle rughe glabellari3,4 e delle linee periorbitali laterali.5,6 Una recente revisione di consenso suggerisce che un rapporto di conversione di 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) può essere assunto nelle indicazioni estetiche.7 Oltre alle indicazioni approvate di cui sopra, tutti i prodotti sono anche ampiamente utilizzati off-label per una serie di altre indicazioni estetiche, tra cui il sollevamento e il rimodellamento delle sopracciglia, l’ammorbidimento delle linee periorali, il trattamento delle bande platismatiche e la correzione dell’asimmetria del viso.

L’obiettivo più importante del trattamento con tossina botulinica in medicina estetica è quello di raggiungere un equilibrio tra le rughe dinamiche causate dai muscoli iperattivi, mantenendo la naturale animazione del viso. Questo è influenzato da una serie di fattori tra cui l’anatomia individuale, la struttura, l’azione e la massa dei muscoli e le preferenze estetiche personali. Un trattamento su misura che tenga conto di tutti questi fattori è necessario per ottenere risultati ottimali e, di conseguenza, la soddisfazione del paziente e del suo medico.

Perché questo consenso di esperti è necessario in estetica?

I dati clinici e gli articoli di consenso forniscono una guida utile sulle indicazioni estetiche, ma la loro considerazione delle differenze individuali dei pazienti è più limitata.7-16 I pazienti differiscono enormemente nella loro anatomia facciale sia all’interno che tra i sessi, e trattare tutti i pazienti negli stessi punti di iniezione e con le stesse dosi lascerà molti con risultati meno che ottimali. Il presente documento è stato redatto per aiutare i medici a sviluppare un approccio individualizzato al trattamento con tossina botulinica della fronte.

Metodologia di consenso

Dodici esperti nel campo della medicina estetica, dermatologia e chirurgia plastica si sono riuniti quattro volte tra luglio 2014 e febbraio 2015 a Madrid, Spagna, per sviluppare raccomandazioni indipendenti e basate sul consenso per l’uso di INCO per indicazioni estetiche in pazienti con vari gradi di attività muscolare e gravità delle rughe. Durante questi incontri, il gruppo ha sviluppato una serie di raccomandazioni che riguardano la storia clinica e la valutazione fisica del paziente, nonché una mappa muscolare di ogni area di trattamento che illustra i punti di iniezione. Il seguente testo riassume le raccomandazioni per il trattamento della fronte. Il contenuto riflette solo le opinioni degli autori. Le raccomandazioni del gruppo per il trattamento degli altri muscoli facciali saranno pubblicate in un documento separato.

Raccomandazioni di consenso

Valutazione e classificazione dei pazienti

Un certo numero di caratteristiche dei pazienti e di caratteristiche anatomiche aiutano a definire la loro idoneità all’iniezione di tossina botulinica. Le posizioni, la forza e i punti di inserzione dei muscoli facciali possono essere determinati ispezionandoli a riposo, osservando i loro movimenti mentre il paziente fa varie espressioni facciali e palpandoli. I segni di aree di contrazione più forti includono un maggiore movimento dinamico, linee più profonde e una massa apparente più grande durante l’uso.

I membri del consenso hanno classificato i pazienti in tre gruppi in base alle loro contrazioni muscolari facciali e alla gravità delle linee prima del trattamento: cinetici, ipercinetici e ipertonici.17 I pazienti cinetici sono quelli con contrazione muscolare regolare e rughe durante l’espressione attiva ma non a riposo. I pazienti ipercinetici hanno una contrazione muscolare più eccessiva e possono richiedere un trattamento più frequente e dosi più elevate per ottenere l’effetto desiderato. Infine, i pazienti ipertonici sono quelli con un’incapacità di rilassare muscoli specifici e con rughe visibili a riposo. Possono ancora essere candidati al trattamento, ma devono essere avvisati che, mentre il trattamento con tossina botulinica può portare ad alcuni miglioramenti, le rughe non scompariranno completamente e potrebbe essere necessario l’uso aggiuntivo di un filler dermico iniettabile. Le rughe statiche profonde dovute alla perdita di elasticità della pelle non sono adatte all’iniezione di tossina botulinica.

L’obiettivo del trattamento è quello di eliminare le linee quando il paziente è a riposo, ma di lasciare la possibilità di un certo movimento e di rughe minime quando il paziente è animato o esprime attivamente un’emozione.

Trattamenti

Le unità di dosaggio descritte in questo documento sono applicabili a INCO e ONA e utilizzano volumi di ricostituzione standard. Le unità di ABO sono diverse, ma un rapporto di conversione INCO/ONA:ABO di 1:2,5 o 1:3 è generalmente assunto nelle indicazioni estetiche.7

Forehead

Le rughe orizzontali della fronte sono causate dalla contrazione del frontale, una grande coppia di muscoli le cui fibre sono orientate verticalmente e le cui fibre mediali si uniscono nella regione glabellare, dove si intersecano con il procerus.18 Le fibre centrali e laterali si fondono con il corrugator supercilii e la parte interna dell’orbicularis oculi (Figura 1). La contrazione del frontale solleva le sopracciglia e la palpebra superiore, corrugando la fronte nel processo.8 I corrugatori supercilii lavorano antagonisticamente come depressori della fronte, e la fronte non dovrebbe essere sottoposta a trattamento senza il trattamento del corrugatore. Il trattamento simultaneo di tutte le linee facciali superiori è un’indicazione approvata per INCO ed è efficace e comunemente eseguito nella pratica estetica.19

Figura 1 Punti di iniezione per il trattamento delle linee orizzontali della fronte.

Prima di iniziare il trattamento, il medico dovrebbe valutare il paziente per l’espressività, la massa muscolare, la simmetria, il movimento laterale rispetto a quello mediale, la compensazione della ptosi del sopracciglio, la larghezza e l’altezza del sopracciglio. L’intensità delle contrazioni lungo l’altezza del frontale può differire sostanzialmente da individuo a individuo, e le variazioni nella funzione muscolare dovrebbero essere prese in considerazione quando si decide la dose di tossina botulinica e dove saranno posizionate le iniezioni. Questo può essere rilevato da una leggera palpazione sull’area mentre il paziente alza e abbassa attivamente le sopracciglia.

Il trattamento dei muscoli frontali non solo può ridurre le linee orizzontali della fronte, ma può anche influenzare la forma e l’altezza delle sopracciglia. La forma delle sopracciglia è influenzata dalla complessa interazione tra il frontale e i depressori sopraccigliari laterali (orbicolare laterale) e mediali (procerus, corrugator supercilii, orbicolare mediale), e l’uso di trattamenti con tossina botulinica per modellare le sopracciglia non è considerato in questo documento. Per definire con precisione la posizione dei punti di iniezione per i singoli pazienti, il gruppo di consenso ha suddiviso la fronte in 12 zone posizionate 1,5-2,0 cm sopra il sopracciglio per evitare qualsiasi rischio di ptosi della fronte (Figura 1).

I punti e le unità di iniezione variano tra uomini e donne a causa delle differenze anatomiche e delle preferenze dei pazienti, e sono stati considerati separatamente quando si è progettato un protocollo di trattamento per la fronte.20,21 Il punto di divergenza dei due muscoli frontali è generalmente più basso negli uomini che nelle donne, il che ha implicazioni per i siti di iniezione.22 Gli uomini hanno in genere anche una maggiore massa muscolare e una maggiore superficie della fronte rispetto alle donne e richiedono dosi maggiori. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women

Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men

Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Se necessario, una seconda linea di iniezioni può essere collocata sopra la prima con l’aggiunta di due punti di iniezione in F2 e F3, e l’iniezione sottocutanea di 1 U di tossina botulinica in ogni punto.

Tendenza a sviluppare il segno di Mefisto

Il cosiddetto segno di Mefisto si verifica in alcuni pazienti quando il movimento laterale del frontale rimane dopo il trattamento e produce rughe visibili. È più comune quando il trattamento della fronte è limitato alla zona tra le linee mediopupillari. Le donne con forti fibre frontali laterali dovrebbero ricevere 1 U per via intramuscolare a livello di F6 e F7 e 1 U per via sottocutanea nei punti F9 e F12.

Debolezza palpebrale

La ptosi palpebrale superiore può verificarsi quando il trattamento del muscolo frontalis smaschera una sottile debolezza preesistente del muscolo levator palpebrae superioris. Le etichette dei prodotti a base di tossina botulinica raccomandano la valutazione della palpebra superiore, specialmente nei pazienti con una storia di trauma o di chirurgia glabellare, per la presenza di separazione o debolezza del muscolo levatore palpebra.9 Questi pazienti sono trattati con un’iniezione intramuscolare di 1-2 U nei punti da F5 a F8, ma con l’aggiunta di 1 U di tossina botulinica per via sottocutanea nei punti F6 e F7.

Frontale a V

Il frontale può formare una banda uniforme attraverso la fronte o essere a V con una relativa assenza di fibre medialmente. Le donne con quest’ultima presentazione sono trattate con un’iniezione sottocutanea di 1 U di tossina botulinica sulla linea mediana tra F6 e F7 oltre all’iniezione intramuscolare di 1-2 U nei punti F5 e F8.

Donne con frontale ipercinetico

Fronte di dimensioni medie

Trattamento con lo stesso schema di iniezione intramuscolare delle donne con frontale cinetico (da F5 a F8), ma utilizzando l’estremità superiore della gamma di dosi (2 U) per punto di iniezione.

Fronte alta

Nella prima fila di iniezioni, il trattamento è con 2 U intramuscolari in ciascuno dei punti da F5 a F8. Le donne con una fronte alta possono ricevere una seconda fila di iniezioni poste sopra la prima. Tuttavia, in quelle con un frontale ipercinetico, i due punti di iniezione aggiuntivi a F2 e F3 sono iniettati per via intramuscolare piuttosto che sottocutanea con 1 U di tossina botulinica in ogni punto.

Tendenza a sviluppare il segno di Mephisto

Il trattamento è con 2 U di tossina iniettata per via intramuscolare nei punti di iniezione F6 e F7. Si effettuano anche due iniezioni laterali su ogni lato della fronte iniettando 1 U di tossina per via sottocutanea al limite laterale delle zone F1/F5 e F5/F9, e sull’altro lato della fronte 1 U al limite laterale delle zone F4/F8 e F8/F12.

Debolezza palpebrale

Queste donne dovrebbero ricevere 1 U di tossina botulinica per via sottocutanea in ciascuno dei due siti definiti come la linea mediana di F5/F6 e F7/F8 oltre ai punti di iniezione standard F5-F8.

Frontale a V

Trattamento con iniezione intramuscolare di 2 U di tossina botulinica in ciascuno dei punti da F5 a F8 e con 1 U per via sottocutanea sulla linea mediana di F6/F7.

Donne con frontali ipertonici

Fronte di media grandezza

I pazienti ipertonici sono difficili da trattare, e i limiti del trattamento con tossina botulinica devono essere spiegati in anticipo. Il protocollo di trattamento raccomandato è 1 U di tossina botulinica per via sottocutanea nei siti F5 e F8, e 1 U per via intramuscolare nei siti F6 e F7. Le pazienti ipertoniche sono particolarmente suscettibili alla ptosi della fronte, e l’iniezione nel limite laterale del frontale dovrebbe essere evitata.

Fronte alta

Il trattamento è come per le donne con una fronte di media grandezza con la raccomandazione che le pazienti siano valutate dopo diversi giorni all’appuntamento di follow-up per determinare se è necessario un ulteriore trattamento.

Altre presentazioni della fronte

Queste sono poco comuni nelle donne con un frontale ipertonico, e i dettagli del loro trattamento sono presentati nella Tabella 1.

Uomini con frontali cinetici

Fronte di media grandezza

Per gli uomini con contrazioni frontali regolari, rughe frontali dinamiche e fronte di media grandezza, il gruppo raccomanda un’iniezione intramuscolare in quattro punti di iniezione lungo la linea mediana della fronte (da F5 a F8) con 2 U di tossina botulinica per punto. Come nelle donne, i punti di iniezione dovrebbero essere distanti ~1,5-2,0 cm e posizionati su lati alternati delle linee orizzontali interessate.

Fronte prominente

È importante non accentuare una fronte prominente a causa di una stempiatura o di una testa rasata. Lisciare l’intera fronte o lasciare l’attività muscolare al di sopra del livello della normale attaccatura dei capelli attirerebbe l’attenzione sul terzo superiore del viso. Oltre all’iniezione intramuscolare di 2 U nei punti da F5 a F8, questi uomini possono essere trattati con un’ulteriore iniezione intramuscolare di 1 U nei punti F1 e F4 (1 cm sotto l’attaccatura del muscolo).

Tendenza a sviluppare il segno di Mephisto

In aggiunta all’iniezione intramuscolare di 2 U nei punti da F5 a F8, 1 U di tossina può essere iniettata intramuscolarmente in ciascuno dei punti di iniezione F9 e F12 che coincidono con il punto di massima contrazione.

Debolezza palpebrale

Gli uomini con debolezza palpebrale dovrebbero ricevere un’iniezione intramuscolare di 2 U nei punti F5 e F8 più 3 U nei punti F6 e F7.

Frontale a V

Il trattamento standard è con l’iniezione intramuscolare di 2 U nei punti da F5 a F8 più l’iniezione sottocutanea di 1 U di tossina botulinica sulla linea mediana di F6/F7.

Frontale corto

Il trattamento dovrebbe essere limitato a 1 U intramuscolare nei punti F6 e F7 e 1 U sottocutanea nei punti F9 e F12.

Uomini con frontale ipercinetico

Fronte di dimensioni medie

Il gruppo raccomanda lo stesso schema di iniezione intramuscolare degli uomini con frontale cinetico (da F5 a F8) con l’aggiunta di due ulteriori iniezioni intramuscolari di 1 U ciascuna sulla linea mediana dei punti F1/F2 e F3/F4.

Prominente fronte

Una seconda linea di iniezioni può essere posta sopra la prima come negli uomini con un frontale cinetico, ma può essere usata una dose più alta. Oltre a 2 U intramuscolari in ciascuno dei punti da F5 a F8, sono trattati con 2 U intramuscolari nella linea mediana dei punti F1/F2 e 2 U intramuscolari nella linea mediana dei punti F3/F4.

Tendenza a sviluppare il segno di Mephisto

Oltre all’iniezione intramuscolare di 2 U nei punti da F5 a F8, 1 U di tossina può essere iniettata intramuscolarmente in ciascuno dei punti di iniezione F9 e F12 (coincidenti con il punto di massima contrazione) più 1 U intramuscolarmente sulla linea mediana dei punti F1/F2 e dei punti F3/F4.

Debolezza palpebrale

Il gruppo raccomanda l’iniezione intramuscolare di 1 U nei punti da F5 a F8 più 2 U di tossina botulinica per via intramuscolare sulla linea mediana dei punti F1/F2 e dei punti F3/F4.

Frontale a V

Il trattamento standard è con iniezione intramuscolare di 2 U nei punti da F5 a F8. Inoltre, questi pazienti possono ricevere l’iniezione intramuscolare di 1 U di tossina botulinica sulla linea mediana tra i punti F1/F2 e F3/F4, nonché 1 U per via sottocutanea in ciascuno dei punti F6 e F7.

Fronte corta

Gli uomini con fronte corta e frontale ipercinetico ricevono il trattamento standard di 2 U per via intramuscolare in ciascuno dei punti da F5 a F8.

Rughe superciliari laterali

Rughe superciliari laterali evidenti richiedono iniezioni aggiuntive nel frontale laterale. Oltre all’iniezione intramuscolare di 2 U nei punti da F5 a F8, 1 U può essere iniettata per via intramuscolare sulla linea mediana dei punti F1/F2 e F3/F4, e 1 U per via sottocutanea nel limite laterale dei punti F9 e F12.

Uomini con frontali ipertonici

Fronte di media grandezza

I limiti del trattamento con tossina botulinica in questi pazienti dovrebbero essere spiegati prima di iniziare il trattamento per evitare delusioni. Il protocollo di trattamento raccomandato è di 1 U di tossina botulinica per via intramuscolare nei siti da F5 a F8.

Fronte prominente

Sono utilizzate due file di iniezione. Nella prima fila, la tossina viene somministrata per via intramuscolare come 1 U in ciascuno dei punti da F5 a F8. Nella seconda fila, 1 U viene somministrata per via intramuscolare sulla linea mediana dei punti F1/F2 e F3/F4.

Debolezza palpebrale

Una unità di tossina può essere iniettata per via intramuscolare sulla linea mediana dei punti F1/F5, F2/F6, F3/F7, e F4/F8. Quando si esegue questo trattamento, i muscoli depressori della fronte (corrugatore supercilii, procero, depressore supercilii, e porzione superolaterale dell’orbicolare) dovrebbero essere trattati allo stesso tempo.

Fronte corta

Gli uomini con fronte corta e frontali ipertonici dovrebbero essere trattati con iniezione intramuscolare di 1 U in ciascuno dei punti da F5 a F8.

Altre presentazioni della fronte

Il segno di Mefisto e il frontale a forma di V sono rari negli uomini con un frontale ipertonico, e i dettagli del loro trattamento sono presentati nella tabella 2.

Discussione

La soddisfazione del paziente con il trattamento con tossina botulinica dipende dalla capacità del medico di visualizzare e raccomandare un piano di trattamento che soddisfi gli obiettivi e le esigenze del paziente. Sono stati pubblicati diversi documenti di consenso per assistere i medici sull’uso della tossina botulinica in medicina estetica.7-16 Tuttavia, a conoscenza degli autori, questo è il primo documento che fornisce un approccio individualizzato al trattamento con protocolli di iniezione dettagliati per la fronte basati sui principali parametri che differiscono tra i pazienti, compresa l’anatomia muscolare, le dimensioni e il tono.

Le raccomandazioni sono state sviluppate sulla premessa che nessun protocollo di iniezione unico può soddisfare tutti i pazienti. Tuttavia, pochi studi in letteratura tengono conto delle differenze nell’anatomia facciale e nel tono muscolare quando si valuta il trattamento con la tossina botulinica.23-26 Per esempio, una revisione sull’uso della tossina botulinica negli uomini ha trovato solo due studi che tengono conto del genere nel disegno dello studio o nell’analisi dei sottogruppi e solo uno studio con dosaggio variabile.21 Poiché il numero di pazienti maschi che cercano un trattamento è aumentato, i medici devono tenere conto del genere quando valutano e trattano i loro pazienti cosmetici. Il dimorfismo sessuale nell’anatomia facciale e nella fisiologia cutanea è ben documentato, eppure queste differenze sono raramente prese in considerazione nella pratica clinica.27 Uomini e donne differiscono anche in una serie di altre caratteristiche facciali, comprese le dimensioni della fronte, la posizione e la forma delle sopracciglia e la forma della mascella. Queste variazioni anatomiche tra i generi comportano differenze nell’invecchiamento e di conseguenza nel modo in cui gli individui dovrebbero essere trattati.

Per un risultato estetico ottimale, ogni paziente dovrebbe essere sottoposto a una valutazione statica e dinamica della posizione, della massa e dello stato funzionale dei muscoli prima del trattamento. Nell’attuale consenso, il tono muscolare è diviso in cinetico, ipercinetico e ipertonico, e ognuno deve essere trattato in modo diverso per ottenere risultati ottimali. Un’attenta osservazione dell’estensione del movimento dinamico della pelle identificherà le aree di contrazione muscolare più forte o più debole. In questo modo, il medico può determinare perché si formano certe rughe e quali muscoli le stanno creando. Queste informazioni sono necessarie per bilanciare gli effetti dei muscoli opposti e minimizzare il rischio di esiti indesiderati. La valutazione statica e dinamica può anche identificare altre variazioni più sottili nella muscolatura facciale che dovrebbero essere considerate durante la pianificazione di un efficace regime di trattamento con tossina botulinica, come la debolezza palpebrale, l’uso compensatorio dei muscoli e l’asimmetria facciale. La valutazione dinamica è quindi essenziale per ottimizzare la dose e la tecnica di iniezione per ogni paziente.

Si spera che l’attuale documento di consenso sia utile a una vasta gamma di medici estetici, dai principianti agli esperti. Si discosta dal modello unico di dosaggio e punti di iniezione descritto nella maggior parte delle linee guida di consenso, adattando i protocolli di trattamento ai singoli pazienti, il che porterà a risultati estetici più soddisfacenti, naturali e personalizzati.

Riconoscimenti

Le riunioni di consenso sono state finanziate da Merz Pharma España S.L., Madrid, Spagna. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

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