Insonnia
Si raccomanda di escludere le cause mediche e psicologiche prima di decidere il trattamento dell’insonnia. La terapia cognitivo-comportamentale è generalmente il trattamento di prima linea una volta che questo è stato fatto. È stata trovata efficace per l’insonnia cronica. Gli effetti benefici, in contrasto con quelli prodotti dai farmaci, possono durare ben oltre l’interruzione della terapia.
I farmaci sono stati usati principalmente per ridurre i sintomi nell’insonnia di breve durata; il loro ruolo nella gestione dell’insonnia cronica rimane poco chiaro. Possono essere usati diversi tipi di farmaci. Molti medici non raccomandano di affidarsi ai sonniferi su prescrizione per un uso a lungo termine. È anche importante identificare e trattare altre condizioni mediche che possono contribuire all’insonnia, come la depressione, i problemi respiratori e il dolore cronico. Molte persone con l’insonnia rimangono insufficientemente trattate a partire dal 2003.
Non-medication basedEdit
Le strategie non basate su farmaci hanno un’efficacia comparabile ai farmaci ipnotici per l’insonnia e possono avere effetti più duraturi. I farmaci ipnotici sono raccomandati solo per l’uso a breve termine perché la dipendenza con effetti di astinenza di rimbalzo alla sospensione o la tolleranza possono svilupparsi.
Le strategie non basate sui farmaci forniscono miglioramenti di lunga durata all’insonnia e sono raccomandate come prima linea e strategia di gestione a lungo termine. La medicina comportamentale del sonno (BSM) cerca di affrontare l’insonnia con trattamenti non farmacologici. Le strategie BSM usate per affrontare l’insonnia cronica includono l’attenzione all’igiene del sonno, il controllo degli stimoli, gli interventi comportamentali, la terapia di restrizione del sonno, l’intenzione paradossale, l’educazione del paziente e la terapia di rilassamento. Alcuni esempi sono la tenuta di un diario, la limitazione del tempo trascorso a letto svegli, la pratica di tecniche di rilassamento e il mantenimento di un programma di sonno regolare e di un orario di risveglio. La terapia comportamentale può aiutare il paziente a sviluppare nuovi comportamenti del sonno per migliorare la qualità e il consolidamento del sonno. La terapia comportamentale può includere l’apprendimento di sane abitudini di sonno per promuovere il rilassamento del sonno, la terapia della luce per aiutare con strategie di riduzione delle preoccupazioni e la regolazione dell’orologio circadiano.
La musica può migliorare l’insonnia negli adulti (vedi musica e sonno). Il biofeedback EEG ha dimostrato efficacia nel trattamento dell’insonnia con miglioramenti nella durata e nella qualità del sonno. La terapia di auto-aiuto (definita come una terapia psicologica che può essere elaborata da soli) può migliorare la qualità del sonno per gli adulti con insonnia in misura piccola o moderata.
La terapia di controllo dello stimolo è un trattamento per i pazienti che si sono condizionati ad associare il letto, o il sonno in generale, con una risposta negativa. Poiché la terapia di controllo dello stimolo implica l’adozione di misure per controllare l’ambiente del sonno, a volte viene indicata in modo intercambiabile con il concetto di igiene del sonno. Esempi di tali modifiche ambientali includono l’uso del letto solo per dormire o per il sesso, non per attività come leggere o guardare la televisione; svegliarsi alla stessa ora ogni mattina, compresi i fine settimana; andare a letto solo quando si ha sonno e quando c’è un’alta probabilità che il sonno si verifichi; lasciare il letto e iniziare un’attività in un altro luogo se il sonno non risulta in un periodo ragionevolmente breve di tempo dopo essersi messi a letto (comunemente ~ 20 min); ridurre lo sforzo soggettivo e l’energia spesa cercando di addormentarsi; evitare l’esposizione alla luce durante le ore notturne, ed eliminare i pisolini diurni.
Una componente della terapia di controllo dello stimolo è la restrizione del sonno, una tecnica che mira a far corrispondere il tempo trascorso a letto con il tempo effettivo trascorso a dormire. Questa tecnica comporta il mantenimento di un rigido programma sonno-veglia, dormendo solo in certi momenti della giornata e per quantità specifiche di tempo per indurre una lieve privazione del sonno. Il trattamento completo di solito dura fino a 3 settimane e consiste nel farsi dormire solo per una quantità minima di tempo di cui sono effettivamente capaci in media, e poi, se capaci (cioè quando l’efficienza del sonno migliora), aumentare lentamente questa quantità (~15 min) andando a letto prima mentre il corpo cerca di resettare il suo orologio interno del sonno. La terapia della luce brillante può essere efficace per l’insonnia.
L’intenzione paradossale è una tecnica di riorganizzazione cognitiva in cui l’insonne, invece di tentare di addormentarsi di notte, fa ogni sforzo per rimanere sveglio (cioè essenzialmente smette di cercare di addormentarsi). Una teoria che può spiegare l’efficacia di questo metodo è che non facendosi addormentare volontariamente, si allevia l’ansia da prestazione che nasce dalla necessità o dall’esigenza di addormentarsi, che è intesa come un atto passivo. Questa tecnica ha dimostrato di ridurre lo sforzo del sonno e l’ansia da prestazione e anche di abbassare la valutazione soggettiva della latenza del sonno e la sopravvalutazione del deficit di sonno (una qualità che si trova in molti insonni).
Igiene del sonnoModifica
L’igiene del sonno è un termine comune per tutti i comportamenti che riguardano la promozione del buon sonno. Comprendono le abitudini che forniscono una buona base per il sonno e aiutano a prevenire l’insonnia. Tuttavia, l’igiene del sonno da sola può non essere adeguata per affrontare l’insonnia cronica. Le raccomandazioni sull’igiene del sonno sono tipicamente incluse come una componente della terapia cognitiva comportamentale per l’insonnia (CBT-I). Le raccomandazioni includono la riduzione del consumo di caffeina, nicotina e alcol, la massimizzazione della regolarità e dell’efficienza degli episodi di sonno, la minimizzazione dell’uso di farmaci e del sonnellino diurno, la promozione dell’esercizio fisico regolare e la facilitazione di un ambiente di sonno positivo. L’esercizio fisico può essere utile quando si stabilisce una routine per il sonno, ma non dovrebbe essere fatto vicino all’ora in cui si pensa di andare a dormire. La creazione di un ambiente positivo per il sonno può anche essere utile per ridurre i sintomi dell’insonnia. Per creare un ambiente positivo per il sonno si dovrebbero rimuovere dalla vista gli oggetti che possono causare preoccupazioni o pensieri angoscianti.
Terapia cognitiva comportamentaleModifica
C’è una certa evidenza che la terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) è superiore nel lungo termine alle benzodiazepine e alle nonbenzodiazepine nel trattamento e nella gestione dell’insonnia. In questa terapia, i pazienti vengono istruiti a migliorare le abitudini del sonno e alleggeriti delle ipotesi controproducenti sul sonno. Le idee sbagliate e le aspettative comuni che possono essere modificate includono
- aspettative irrealistiche sul sonno (per esempio, devo avere 8 ore di sonno ogni notte)
- misconcetti sulle cause dell’insonnia (per esempio, ho uno squilibrio chimico che causa la mia insonnia)
- amplificazione delle conseguenze dell’insonnia (per esempio, non posso fare nulla dopo una brutta notte di sonno) e
- l’ansia da prestazione dopo aver cercato per tanto tempo di avere una buona notte di sonno controllando il processo del sonno.
Numerosi studi hanno riportato risultati positivi della combinazione della terapia cognitivo comportamentale per il trattamento dell’insonnia con trattamenti come il controllo dello stimolo e le terapie di rilassamento. I farmaci ipnotici sono ugualmente efficaci nel trattamento a breve termine dell’insonnia, ma i loro effetti si esauriscono nel tempo a causa della tolleranza. Gli effetti della CBT-I hanno effetti sostenuti e duraturi sul trattamento dell’insonnia molto tempo dopo che la terapia è stata interrotta. L’aggiunta di farmaci ipnotici con la CBT-I non aggiunge alcun beneficio nell’insonnia. I benefici duraturi di un corso di CBT-I mostrano una superiorità rispetto ai farmaci ipnotici. Anche a breve termine, se paragonata a farmaci ipnotici a breve termine come lo zolpidem, la CBT-I mostra ancora una superiorità significativa. Così la CBT-I è raccomandata come trattamento di prima linea per l’insonnia.
La CBT è la forma ben accettata di terapia per l’insonnia poiché non ha effetti avversi noti, mentre l’assunzione di farmaci per alleviare i sintomi dell’insonnia ha dimostrato di avere effetti collaterali avversi. Tuttavia, l’aspetto negativo della CBT è che può richiedere molto tempo e motivazione.
La metacognizione è una tendenza recente nell’approccio alla terapia comportamentale dell’insonnia.
Interventi su InternetModifica
Nonostante l’efficacia terapeutica e il provato successo della CBT, la disponibilità del trattamento è significativamente limitata dalla mancanza di clinici preparati, dalla scarsa distribuzione geografica di professionisti competenti e dalle spese. Un modo per superare potenzialmente queste barriere è quello di utilizzare Internet per fornire il trattamento, rendendo questo intervento efficace più accessibile e meno costoso. Internet è già diventato una fonte critica di informazioni mediche e sanitarie. Anche se la stragrande maggioranza dei siti web sulla salute fornisce informazioni generali, c’è una crescente letteratura di ricerca sullo sviluppo e la valutazione degli interventi su Internet.
Questi programmi online sono tipicamente trattamenti basati sul comportamento che sono stati operazionalizzati e trasformati per la consegna via Internet. Di solito sono altamente strutturati; automatizzati o supportati da personale; basati su un efficace trattamento faccia a faccia; personalizzati per l’utente; interattivi; migliorati da grafici, animazioni, audio e possibilmente video; e adattati per fornire follow-up e feedback.
C’è una buona evidenza per l’uso della CBT basata sul computer per l’insonnia.
MedicationsEdit
Molte persone con insonnia usano pastiglie per dormire e altri sedativi. In alcuni luoghi i farmaci sono prescritti in più del 95% dei casi. Essi, tuttavia, sono un trattamento di seconda linea. Nel 2019, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha dichiarato che richiederà avvertimenti per eszopiclone, zaleplon e zolpidem, a causa delle preoccupazioni per le gravi lesioni derivanti da comportamenti anomali del sonno, tra cui il sonnambulismo o la guida di un veicolo durante il sonno.
La percentuale di adulti che utilizzano un sonnifero su prescrizione aumenta con l’età. Durante il 2005-2010, circa il 4% degli adulti statunitensi dai 20 anni in su ha riferito di aver preso dei sonniferi su prescrizione negli ultimi 30 giorni. I tassi di utilizzo erano più bassi tra il gruppo di età più giovane (quelli di età 20-39) a circa il 2%, aumentati al 6% tra quelli di età 50-59, e raggiunto il 7% tra quelli di età 80 e oltre. Più donne adulte (5%) hanno riferito di usare sonniferi su prescrizione rispetto agli uomini adulti (3%). Gli adulti bianchi non ispanici hanno riferito un uso maggiore di sonniferi (5%) rispetto agli adulti neri non ispanici (3%) e messicani-americani (2%). Nessuna differenza è stata mostrata tra gli adulti neri non ispanici e gli adulti messicani-americani nell’uso dei sonniferi su prescrizione.
AntihistaminesEdit
Come alternativa all’assunzione di farmaci su prescrizione, alcune prove mostrano che una persona media che cerca aiuto a breve termine può trovare sollievo prendendo antistaminici da banco come difenidramina o doxylamina. La difenidramina e la doxilamina sono ampiamente utilizzate nei sonniferi senza ricetta. Sono i sedativi da banco più efficaci attualmente disponibili, almeno in gran parte dell’Europa, Canada, Australia e Stati Uniti, e sono più sedativi di alcuni ipnotici da prescrizione. L’efficacia degli antistaminici per il sonno può diminuire nel tempo, e gli effetti collaterali anticolinergici (come la bocca secca) possono anche essere un inconveniente con questi particolari farmaci. Mentre la dipendenza non sembra essere un problema con questa classe di farmaci, essi possono indurre dipendenza ed effetti di rimbalzo alla cessazione improvvisa dell’uso. Tuttavia, le persone la cui insonnia è causata dalla sindrome delle gambe senza riposo possono avere sintomi peggiorati con gli antistaminici.
MelatoninEdit
L’evidenza per la melatonina nel trattamento dell’insonnia è generalmente scarsa. Ci sono prove di bassa qualità che possono accelerare l’inizio del sonno di 6 minuti. Ramelteon, un agonista dei recettori della melatonina, non sembra accelerare l’inizio del sonno o la quantità di sonno che una persona ottiene.
La maggior parte dei farmaci a base di melatonina non sono stati testati per gli effetti collaterali longitudinali. La melatonina a rilascio prolungato può migliorare la qualità del sonno nelle persone anziane con effetti collaterali minimi.
Studi hanno anche dimostrato che i bambini che si trovano nello spettro dell’autismo o hanno difficoltà di apprendimento, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) o malattie neurologiche correlate possono beneficiare dell’uso della melatonina. Questo perché spesso hanno difficoltà a dormire a causa dei loro disturbi. Per esempio, i bambini con ADHD tendono ad avere difficoltà ad addormentarsi a causa della loro iperattività e, di conseguenza, tendono ad essere stanchi durante la maggior parte della giornata. Un’altra causa di insonnia nei bambini con ADHD è l’uso di stimolanti usati per trattare il loro disturbo. Ai bambini che hanno l’ADHD quindi, così come gli altri disturbi menzionati, può essere data la melatonina prima di andare a letto al fine di aiutarli a dormire.
AntidepressiviModifica
Mentre l’insonnia è un sintomo comune della depressione, gli antidepressivi sono efficaci per trattare i problemi di sonno se sono associati o meno alla depressione. Mentre tutti gli antidepressivi aiutano a regolare il sonno, alcuni antidepressivi come l’amitriptilina, la doxepina, la mirtazapina e il trazodone possono avere un effetto sedativo immediato, e sono prescritti per trattare l’insonnia. L’amitriptilina e la doxepina hanno entrambe proprietà antistaminergiche, anticolinergiche e antiadrenergiche, che contribuiscono sia ai loro effetti terapeutici che ai profili degli effetti collaterali, mentre gli effetti collaterali della mirtazapina sono principalmente antistaminergici, e gli effetti collaterali del trazodone sono principalmente antiadrenergici. La mirtazapina è nota per diminuire la latenza del sonno (cioè il tempo necessario per addormentarsi), promuovendo l’efficienza del sonno e aumentando la quantità totale di tempo di sonno in persone con depressione e insonnia.
Agomelatina, un antidepressivo melatonergico con qualità che migliorano il sonno e che non causano sonnolenza diurna, è autorizzato alla commercializzazione nell’Unione Europea e nel TGA Australia. Dopo le prove negli Stati Uniti, il suo sviluppo per l’uso lì è stato interrotto nell’ottobre 2011 da Novartis, che aveva acquistato i diritti per commercializzarlo lì dalla società farmaceutica europea Servier.
Una revisione Cochrane del 2018 ha trovato che la sicurezza dell’assunzione di antidepressivi per l’insonnia è incerta, senza prove a sostegno dell’uso a lungo termine.
BenzodiazepineModifica
La classe più comunemente usata di ipnotici per l’insonnia sono le benzodiazepine:363 Le benzodiazepine non sono significativamente migliori per l’insonnia rispetto agli antidepressivi. Gli utilizzatori cronici di farmaci ipnotici per l’insonnia non hanno un sonno migliore degli insonni cronici che non prendono farmaci. Infatti, i consumatori cronici di farmaci ipnotici hanno risvegli notturni più regolari degli insonni che non prendono farmaci ipnotici. Molti hanno concluso che questi farmaci causano un rischio ingiustificabile per l’individuo e per la salute pubblica e mancano di prove di efficacia a lungo termine. È preferibile che gli ipnotici siano prescritti solo per pochi giorni alla dose efficace più bassa ed evitati del tutto quando possibile, soprattutto negli anziani. Tra il 1993 e il 2010, la prescrizione di benzodiazepine a individui con disturbi del sonno è diminuita dal 24% all’11% negli Stati Uniti, in coincidenza con il primo rilascio di nonbenzodiazepine.
I farmaci ipnotici benzodiazepinici e nonbenzodiazepinici hanno anche una serie di effetti collaterali come l’affaticamento durante il giorno, incidenti automobilistici e altri incidenti, danni cognitivi e cadute e fratture. Le persone anziane sono più sensibili a questi effetti collaterali. Alcune benzodiazepine hanno dimostrato efficacia nel mantenimento del sonno a breve termine, ma a lungo termine le benzodiazepine possono portare a tolleranza, dipendenza fisica, sindrome da astinenza da benzodiazepine alla sospensione, e peggioramento a lungo termine del sonno, specialmente dopo un uso costante per lunghi periodi di tempo. Le benzodiazepine, mentre inducono l’incoscienza, in realtà peggiorano il sonno perché – come l’alcol – promuovono il sonno leggero mentre diminuiscono il tempo trascorso nel sonno profondo. Un ulteriore problema è che con l’uso regolare di sonniferi a breve durata d’azione per l’insonnia, può emergere l’ansia di rimbalzo diurna. Anche se ci sono poche prove del beneficio delle benzodiazepine nell’insonnia rispetto ad altri trattamenti e prove di danni maggiori, le prescrizioni hanno continuato ad aumentare. Questo è probabilmente dovuto alla loro natura di dipendenza, sia a causa dell’uso improprio che perché – attraverso la loro azione rapida, la tolleranza e l’astinenza possono “ingannare” gli insonni nel pensare che stiano aiutando con il sonno. C’è una consapevolezza generale che l’uso a lungo termine delle benzodiazepine per l’insonnia nella maggior parte delle persone è inappropriato e che un ritiro graduale è di solito vantaggioso a causa degli effetti avversi associati all’uso a lungo termine delle benzodiazepine ed è raccomandato quando possibile.
Le benzodiazepine si legano tutte in modo non selettivo al recettore GABAA. Alcuni teorizzano che certe benzodiazepine (benzodiazepine ipnotiche) hanno un’attività significativamente più alta sulla subunità α1 del recettore GABAA rispetto ad altre benzodiazepine (per esempio, il triazolam e il temazepam hanno un’attività significativamente più alta sulla subunità α1 rispetto all’alprazolam e al diazepam, rendendoli sedativi-ipnotici superiori – alprazolam e diazepam, a loro volta, hanno un’attività superiore alla subunità α2 rispetto a triazolam e temazepam, rendendoli agenti ansiolitici superiori). La modulazione della subunità α1 è associata a sedazione, compromissione motoria, depressione respiratoria, amnesia, atassia e comportamento di rinforzo (comportamento di ricerca della droga). La modulazione della subunità α2 è associata ad attività ansiolitica e disinibizione. Per questo motivo, alcune benzodiazepine possono essere più adatte a trattare l’insonnia di altre.
Altri sedativiModifica
I farmaci che possono rivelarsi più efficaci e più sicuri delle benzodiazepine per l’insonnia sono un’area di ricerca attiva. I farmaci sedativo-ipnotici non benzodiazepinici, come lo zolpidem, lo zaleplon, lo zopiclone e l’eszopiclone, sono una classe di farmaci ipnotici che sono simili alle benzodiazepine nel loro meccanismo d’azione, e indicati per l’insonnia da lieve a moderata. La loro efficacia nel migliorare il tempo di addormentamento è lieve, e hanno profili di effetti collaterali simili – anche se potenzialmente meno gravi – rispetto alle benzodiazepine.
Suvorexant è approvato dalla FDA per l’insonnia, caratterizzata da difficoltà con l’inizio del sonno e/o il mantenimento del sonno. La prescrizione di nonbenzodiazepine ha visto un aumento generale dal loro rilascio iniziale sul mercato statunitense nel 1992, dal 2,3% nel 1993 tra gli individui con disturbi del sonno al 13,7% nel 2010.
I barbiturici, anche se una volta usati, non sono più raccomandati per l’insonnia a causa del rischio di dipendenza e altri effetti collaterali.
AntipsicoticiModifica
L’uso di antipsicotici per l’insonnia, anche se comune, non è raccomandato perché l’evidenza non dimostra un beneficio e il rischio di effetti avversi è significativo. La preoccupazione per gli effetti collaterali è maggiore negli anziani.
Medicina alternativaModifica
Erbe come valeriana, camomilla, lavanda o cannabis possono essere usate, ma non ci sono prove cliniche che siano efficaci. Non è chiaro se l’agopuntura sia utile.