Insufficienza cardiaca cronica, insufficienza cardiaca congestizia, Insufficienza cardiaca sistolica
Infarto cronico
Sinonimi
Infarto cardiaco congestizio
Infarto cardiaco sistolico
Condizioni correlate
Cardiomiopatia
Infarto acuto scompensato
Descrizione del problema
Lo scompenso cardiaco cronico è comune. Più di 5 milioni di persone solo negli Stati Uniti hanno questa diagnosi, e ogni anno più di 600.000 pazienti ricevono una nuova diagnosi. Allo stesso tempo, la morbilità e la mortalità associate a questo processo patologico sono impressionanti – ci sono oltre 1 milione di ricoveri ogni anno, quasi 300.000 decessi annuali, ed è la più grande spesa Medicare.
L’insufficienza cardiaca cronica può essere causata da una serie di condizioni cliniche – più comunemente, è il risultato della malattia coronarica. Detto questo, ci sono una serie di eziologie non ischemiche, tra cui miocardite, ipertensione, disturbi valvolari, cardiomiopatie genetiche, farmaci e tossine e malattie del tessuto connettivo, per citarne alcune. Infatti, quasi la metà di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca cronica hanno una cardiomiopatia idiopatica, in cui un’eziologia comune non può essere identificata.
I pazienti possono presentare l’insufficienza cardiaca cronica in una varietà di modi. Alcuni pazienti non avranno assolutamente alcun sintomo e avranno solo l’evidenza di una malattia cardiaca strutturale identificata da uno studio di screening (ad esempio, l’ecocardiografia). Alcuni pazienti presentano sintomi lievi esacerbati da condizioni di aumento della domanda miocardica; i sintomi includono dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, edema periferico e affaticamento. Altri pazienti si presentano in uno stato acutamente scompensato, con o senza stabilità emodinamica, a causa del sovraccarico di volume e/o della bassa gittata cardiaca.
Punti chiave della gestione
Per la maggior parte dei pazienti, una valutazione sistematica che utilizza la storia, l’esame fisico e una serie di studi accessori aiuterà a discernere l’eziologia dell’insufficienza cardiaca cronica. Se la malattia coronarica è considerata la causa, si dovrebbe considerare attentamente il valore delle procedure di rivascolarizzazione per il trattamento.
Altri componenti importanti della gestione includono l’uso della terapia diuretica per raggiungere e mantenere l’euvolemia, l’applicazione di terapie neuro-ormonali (ACE inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina, antagonisti dell’aldosterone) e antagonisti del sistema nervoso simpatico (betabloccanti) per promuovere il recupero miocardico e il rimodellamento inverso, risincronizzazione cardiaca per i pazienti con dissincronia elettrica ventricolare (QRS allargato), e impianto di cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) per i pazienti con frazioni di eiezione gravemente depresse a rischio di morte cardiaca improvvisa.
Gestione delle emergenze
La gestione dello scompenso cardiaco cronico è raramente un’emergenza, a meno che il paziente non abbia avuto uno scompenso acuto. Gli obiettivi della terapia nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica si concentrano sull’aggiunta di antagonisti neuro-ormonali (ad esempio, beta-bloccanti, ACE-inibitori/bloccanti del recettore dell’angiotensina, antagonisti dell’aldosterone) per migliorare la funzione cardiaca, terapia diuretica per garantire l’euvolemia, ICD per i pazienti ad alto rischio di morte improvvisa, terapia di resincronizzazione cardiaca per i pazienti con dissincronia, e farmacologica (ad es, inotropi) o supporto circolatorio meccanico (ad esempio, dispositivo di assistenza ventricolare) per i pazienti con cardiomiopatia allo stadio finale. La valutazione del trapianto di cuore dovrebbe anche essere considerata per i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata.
Diagnosi
I pazienti con insufficienza cardiaca cronica sono più comunemente valutati con l’ecocardiografia transtoracica – questo confermerà la presenza di disfunzione sistolica, permetterà la determinazione di una frazione di eiezione, e aiuterà ad escludere l’evidenza di altre malattie cardiache strutturali (ad esempio, stenosi o rigurgito valvolare, difetto del setto atriale o ventricolare, anomalie congenite, ecc). Quando un’eziologia non può essere determinata, e in particolare quando la malattia ischemica è una possibilità, il cateterismo cardiaco (o una modalità diagnostica alternativa) deve essere considerato per definire l’anatomia delle arterie coronarie e valutare la presenza di una malattia coronarica ostruttiva.
Un’attenta anamnesi e un esame fisico sono imperativi per determinare quanto un paziente sia compensato dal punto di vista dell’insufficienza cardiaca e dovrebbero anche fornire importanti indizi sull’eziologia della cardiomiopatia di un paziente.
Studi di laboratorio
Gli studi di laboratorio dovrebbero integrare l’anamnesi, l’esame fisico e gli studi di diagnostica per immagini. Anomalie negli elettroliti del siero, marcatori della funzione renale e test di funzionalità epatica possono aiutare a identificare i pazienti che sono scompensati e richiedono una terapia farmacologica più ottimale, compreso l’aumento della diuresi.
Diagnosi differenziale
Un certo numero di entità di malattia può mimare una presentazione di insufficienza cardiaca. Alcuni pazienti che presentano dispnea, ortopnea, edema periferico e altri sintomi comuni di insufficienza cardiaca, ma che hanno una frazione di eiezione normale per immagini, possono in realtà avere insufficienza cardiaca diastolica (cioè, insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata). Altri disturbi cardiopolmonari che possono presentarsi in modo simile includono la malattia tromboembolica cronica, l’angina cronica/malattia coronarica, l’ipertensione polmonare e altre condizioni polmonari croniche (per esempio, malattia polmonare interstiziale, malattia polmonare ostruttiva cronica).
Test di conferma
L’ecocardiografia transtoracica può aiutare a identificare i pazienti con funzione contrattile ridotta. Un proBNP o BNP può essere elevato in pazienti con insufficienza cardiaca, in particolare quando sono acutamente scompensati. Quando sono ben compensati ed euvolemici, il BNP o proBNP può non essere aumentato. Inoltre, i livelli di proBNP e BNP tendono ad essere più bassi negli individui più obesi.
Trattamento specifico
Diuretici: lavorano per mantenere l’euvolemia aumentando l’escrezione di liquidi; questi farmaci migliorano i sintomi, ma non diminuiscono la mortalità, e infatti possono essere dannosi per la funzione renale. Possono includere diuretici tiazidici, diuretici dell’ansa. Possono essere somministrati per via orale, o per dose in bolo IV o per infusione continua IV.
Inibitori dell’angiotensina:- bloccano la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II; diminuiscono la vasocostrizione, l’ipertrofia dei cardiomiociti, il rilascio di aldosterone e vasopressina; riducono i ricoveri e la mortalità
Bloccanti dei recettori dell’angiotensina: bloccano l’effetto dell’angiotensina II; hanno effetti simili a quelli degli ACE inibitori; riducono i ricoveri e la mortalità
Antagonisti dell’aldosterone: bloccano il legame dell’aldosterone al suo recettore; diminuiscono la ritenzione di sodio e la fibrosi cardiaca; riducono i ricoveri e la mortalità
Beta bloccanti: diminuiscono l’aritmia, la vasocostrizione, la ritenzione di sodio e il rilascio di renina osservati con l’attivazione del sistema nervoso simpatico; riducono i ricoveri e la mortalità
Digoxina: inibisce l’esportazione di Na+ attraverso la Na/K ATPasi, promuovendo la ritenzione di calcio e l’aumento dell’inotropia; riduce i ricoveri, ma non la mortalità
Hydralazine e nitrati: migliorano la sopravvivenza globale negli afroamericani con sintomi di insufficienza cardiaca da moderati a gravi che sono già in terapia medica ottimale
Farmaci e dosaggi
Diuretici
Lasix: 20-80 mg dose iniziale; può usare fino a 600 mg/giorno; può essere somministrato per via orale o endovenosa
Torsemide: 10-20 mg dose iniziale; può dare fino a 200 mg/giorno
Bumetanide:0.5-2 mg dose iniziale; può dare fino a 20 mg/giorno
Metolazone: 1-5 mg
Ace inibitori
Captopril: dose iniziale 6,25-12,5 mg TID; dose target 50 mg TID; dose massima 100 mg TID
Enalapril: dose iniziale 2,5 mg BID; dose target 10 mg BID; dose massima 20 mg BID
Lisinopril: dose iniziale 2..5-5 mg AL GIORNO; dose target 20 mg AL GIORNO; dose massima 40 mg AL GIORNO
Ramipril: dose iniziale 1,25-2,5 mg AL GIORNO; dose target 10 mg AL GIORNO; dose massima 10 mg BID
Beta bloccanti
Metoprololo succinato (Toprol XL): dose iniziale 12,5 mg AL GIORNO; dose target 100-200 mg AL GIORNO
Carvedilolo: dose iniziale 3.125 mg BID; target dose 25 mg BID
Bisoprolol: starting dose 1.25 mg DAILY; target dose 10 mg DAILY
Angiotensis receptor blockers
Losartan: starting dose 25 mg DAILY; target dose 50 mg DAILY
Candesartan: starting dose 4 mg DAILY; target dose 32 mg DAILY
Valsartan: starting dose 80 mg DAILY; target dose 160 mg BID
Digoxin: target dose 0.125-0.25 mg DAILY (no loading dose)
Hydralazine: starting dose 25 mg TID; target dose 75 mg TID
Isosorbide dinitrate: starting dose 10 mg TID; target dose 4 0mg TID (should be used with hydralazine)
Aldosterone antagonists
Spironolactone: starting dose 12.5 mg AL GIORNO; dose target 25 mg AL GIORNO
Eplerenone: dose iniziale 25 mg AL GIORNO; dose target 50 mg AL GIORNO (usato per pazienti con insufficienza cardiaca post-MI)
Casi refrattari
Per i casi refrattari, in particolare quelli in cui la diuresi è stata difficile, considerare di aumentare la dose del diuretico, passare alla somministrazione endovenosa, fornire la terapia in infusione endovenosa continua, o aggiungere un secondo agente diuretico.
Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione
Risposta attesa al trattamento
L’obiettivo della terapia è raggiungere l’euvolemia clinica e migliorare la contrattilità cardiaca. Per alcuni pazienti, l’aggiunta di farmacoterapie per l’insufficienza cardiaca basate sull’evidenza (così come la terapia meccanica di risincronizzazione quando indicata) può migliorare la sopravvivenza e riportare il cuore al suo normale stato contrattile. Per altri pazienti, la disfunzione contrattile può rimanere, ma i sintomi migliorano notevolmente. Per altri, la loro cardiomiopatia può progredire, spesso richiedendo la considerazione di terapie avanzate per l’insufficienza cardiaca tra cui ICD, dispositivi di assistenza ventricolare e trapianto cardiaco.
Diagnosi errata
Quando i sintomi di un paziente non migliorano con la terapia diuretica, o quando la perfusione dell’organo è compromessa dopo l’inizio dei diuretici (con lo sviluppo di insufficienza renale acuta, ipotensione, ecc.), dovrebbe essere presa in considerazione una diagnosi alternativa.
Follow-up
Tutti i pazienti beneficiano di essere seguiti in una clinica dedicata allo scompenso cardiaco. La maggior parte di queste cliniche sono multidisciplinari e forniscono un’educazione importante e la titolazione di farmacoterapie per l’insufficienza cardiaca basate sull’evidenza. I pazienti sono di solito seguiti molto da vicino sia durante l’inizio che la titolazione dei farmaci delineati in precedenza. Si deve prestare molta attenzione allo scompenso clinico e agli effetti collaterali durante il monitoraggio della risposta terapeutica.
Patofisiologia
L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica complessa che deriva dall’incapacità del cuore di soddisfare le richieste metaboliche del corpo. I pazienti con insufficienza cardiaca cronica hanno un’upregolazione sia del sistema neuro-ormonale che del sistema nervoso simpatico. Questa attivazione porta ad effetti patologici, tra cui ritenzione di sodio, ritenzione di liquidi, vasocostrizione, fibrosi cardiaca, ipertrofia dei miociti e aumento dell’aritmogenesi.
Epidemiologia
Oltre 5 milioni di persone solo negli Stati Uniti hanno una diagnosi di insufficienza cardiaca cronica. La maggior parte dei pazienti avrà una cardiomiopatia dovuta a coronaropatia ostruttiva e come sequela di un precedente infarto del miocardio. Tra quelli con insufficienza cardiaca inizialmente inspiegabile, tuttavia, le cause includono idiopatica, malattia del tessuto connettivo, cardiopatia valvolare, cardiomiopatia peripartum, miocardite virale e cardiomiopatia indotta da tossine, per citarne alcune.
Prognosi
L’insufficienza cardiaca è una malattia progressiva. Gli obiettivi delle terapie farmacologiche iniziali, basate sull’evidenza, sono di arrestare questa progressione patologica e, in alcuni casi, di invertire il danno miocardico. I pazienti con insufficienza cardiaca cronica hanno un aumentato rischio di mortalità, e molti dei suddetti farmaci attenuano questo effetto. Gli ACE-inibitori, i bloccanti del recettore dell’angiotensina, gli antagonisti dell’aldosterone e i beta-bloccanti riducono le ospedalizzazioni e migliorano la sopravvivenza. Inoltre, per i pazienti appropriati, gli ICD migliorano significativamente la sopravvivenza.
Per i pazienti che continuano ad avere una disfunzione contrattile persistente e che richiedono frequenti ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca scompensata, la mortalità aumenta notevolmente. Per coloro che progrediscono verso la cardiomiopatia allo stadio finale, sono spesso necessarie terapie avanzate dell’insufficienza cardiaca. Le terapie inotrope (per esempio, milrinone e dobutamina) migliorano i sintomi ma in realtà diminuiscono la sopravvivenza. Si dovrebbe anche prendere in considerazione l’uso di dispositivi di assistenza ventricolare o il trapianto cardiaco nei pazienti appropriati.
Considerazioni speciali per il personale infermieristico e gli operatori sanitari alleati.
N/A
Qual è l’evidenza?
“AHA Statistical Update”. Circolazione. vol. 119. 2009. pp. e21Nuove statistiche per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
Jessup, M, Brozena, S. NEJM. vol. 348. 2003. pp. 2007Guidelines per la gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica.
Levy, W. Circulation. vol. 120. 2009. pp. 835-842. Linee guida per l’uso di ICD in pazienti con insufficienza cardiaca cronica.