Inversione delle tube contro FIVET: qual è la scelta migliore? – ARC Fertility

Di Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©

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La sterilizzazione è il metodo contraccettivo più comune utilizzato dalle coppie negli Stati Uniti. Circa il 27% delle donne fertili sceglie la sterilizzazione delle tube come metodo contraccettivo. Circa la metà di questi interventi sono eseguiti entro 48 ore post-partum e l’altra metà come procedure di intervallo a distanza da una gravidanza. Le procedure sono destinate ad essere permanenti e la maggior parte delle donne prendono la decisione con la sincera intenzione di prevenire ulteriori gravidanze.

Ma la vita è piena di sorprese. Le circostanze cambiano, le relazioni cambiano e gli obiettivi di costruzione della famiglia possono cambiare di conseguenza. Nonostante abbiano acconsentito alla sterilizzazione permanente, fino al 14,3% delle donne sterilizzate chiedono informazioni sulle opzioni di fertilità entro 14 anni dalla procedura. Quali sono le opzioni per le coppie che desiderano una gravidanza dopo la sterilizzazione delle tube?

La risposta a questa domanda è tanto varia quanto le coppie che la pongono. Molti fattori possono influenzare il processo decisionale. In generale, le opzioni categoriche sono la chirurgia per invertire la sterilizzazione (inversione delle tube) o la fecondazione in vitro (IVF). Qual è il processo meno costoso? Qual è il più facile e meno rischioso? Qual è la scelta migliore in base all’età della donna? Soprattutto, qual è la più probabile che porti ad un concepimento di successo?

Inversione tubarica

Nella maggior parte dei casi la tecnica è una procedura ambulatoriale o di breve durata che utilizza una piccola incisione addominale e tecniche microchirurgiche per ripristinare la connessione tra i segmenti tubarici interrotti. Come per qualsiasi intervento chirurgico, ci sono dei rischi, tra cui l’infezione, la scarsa guarigione dei tessuti, ulteriori danni alle tube di Falloppio, all’utero o alle ovaie e ad altri tessuti circostanti, e complicazioni anestetiche. Inoltre, si deve considerare il periodo di recupero post-operatorio e il tempo libero dal lavoro, di solito relativamente minimo ma eventualmente prolungato. Ogni paziente deve determinare questi rischi con il suo chirurgo in base alle sue circostanze individuali. Tenete presente che le tube saranno sempre un po’ danneggiate dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico e il rischio di gravidanza ectopica (tubarica) è sempre presente. Se un’inversione ha successo c’è anche la necessità di considerare nuovamente le opzioni di contraccezione post-partum.

Non tutti i tipi di sterilizzazioni tubariche sono reversibili. Se i segmenti rimanenti delle tube di Falloppio non sono sani a causa di danni precedenti o i segmenti sono estremamente corti, un’inversione riuscita non è fattibile. Alcuni tipi di sterilizzazioni tubariche non sono tecnicamente reversibili, come la fimbriectomia distale e le spirali prossimali posizionate per via trans-cervicale (Essure). Altre, come le tecniche Irving e Uchida o quelle in cui sono stati danneggiati o rimossi segmenti tubarici molto grandi, possono essere tecnicamente reversibili, ma i tassi di gravidanza post-operatoria osservati sono così tristemente bassi che la maggior parte dei chirurghi non consiglia di tentare. Pertanto, è estremamente importante sapere che tipo di procedura di sterilizzazione è stata eseguita quando si considera l’intervento chirurgico. I pazienti dovrebbero ottenere una copia della loro nota operativa di sterilizzazione e del rapporto patologico (se i segmenti tubarici sono stati rimossi) da rivedere con il loro chirurgo. Un’analisi dello sperma per il partner maschile dovrebbe sempre essere fatta prima dell’intervento; se i risultati sono significativamente anormali, è estremamente improbabile che l’inversione delle tube risulti in un concepimento di successo. Escludendo un fattore maschile significativo, si evita un intervento chirurgico inutile e costoso con i relativi rischi.

Il costo dell’inversione delle tube è molto variabile a seconda del chirurgo, dell’ospedale e della regione. Le polizze assicurative coprono molto raramente la procedura. In alcune zone, il costo dell’inversione delle tube supera la FIVET, il che influisce direttamente sulla disponibilità della procedura. In altre zone, i chirurghi che eseguono l’inversione delle tube hanno creato cliniche di chirurgia ambulatoriale ad alto volume che permettono di mantenere i costi ad un minimo relativo. Tenete presente che l’esperienza del chirurgo è fondamentale per la probabilità di successo. La microchirurgia richiede un’ampia formazione ulteriore oltre a una specializzazione in ginecologia o chirurgia generale; cerca un chirurgo con tale formazione ed esperienza.

IVF

La fecondazione in vitro è diventata la tecnica dominante per ottenere una gravidanza in donne con tube di Falloppio anormali o bloccate. Dalla sua introduzione alla fine degli anni ’70, la tecnica è stata raffinata, i tassi di successo sono migliorati notevolmente e il suo uso è ora applicato a molti altri problemi di fertilità come il fattore maschile grave e l’infertilità inspiegabile. In sostanza, la tecnica prevede l’iperstimolazione intenzionale delle ovaie, l’ottenimento degli ovociti tramite agoaspirazione, la loro combinazione con lo sperma in laboratorio e la selezione tra gli embrioni risultanti per il trasferimento nell’utero. Gli eventi che normalmente avvengono nelle tube di Falloppio avvengono quindi in laboratorio, fornendo una sorta di bypass tubarico. La FIVET permette la selezione degli embrioni più sani per il trasferimento e spesso una scelta tra diversi embrioni. È meno invasiva della chirurgia e il tempo di inattività post-procedura è minimo. I suoi maggiori rischi sono la sindrome da iperstimolazione ovarica (che si verifica nell’1-5% dei pazienti) e le gestazioni multiple.

Come per qualsiasi processo medico, è estremamente importante scegliere una clinica di FIVET con cura. I risultati di ogni clinica variano ampiamente in base alla popolazione di pazienti che frequentano la clinica, così come l’esperienza e le tecniche impiegate dai medici ed embriologi della FIVET. I costi variano molto a seconda della regione e della clinica. Allo stesso modo, la copertura assicurativa è notoriamente variabile e fluttua ampiamente a seconda delle politiche individuali, dei datori di lavoro e delle compagnie di assicurazione.

Tassi di successo

I tassi di nascita vivi dopo l’inversione microchirurgica delle tube sono stati riportati per variare tra il 55-81% in diverse serie riportate. Questi tassi sono fortemente influenzati dall’età della paziente al momento dell’inversione. Tra le donne di età inferiore ai 35 anni senza altre cause significative di infertilità, in una revisione è stato riportato un tasso di gravidanza cumulativo di circa il 70% entro 18 mesi dall’intervento. Se vista dal punto di vista del costo per ciclo, l’inversione delle tube è relativamente efficiente. Se vista dal punto di vista del successo per ciclo, tuttavia, le percentuali dopo l’inversione delle tube sono piuttosto basse: meno del 5% nella maggior parte delle serie. Questo implica che molti cicli sono spesso necessari per ottenere un successo. Un ulteriore problema risiede nell’intervallo di tempo che intercorre tra l’intervento chirurgico e il concepimento: con ogni anno di mancato concepimento dopo l’intervento, la possibilità che una gravidanza sia ectopica, se mai dovesse verificarsi, diventa molto alta.

Il problema risiede quindi nell’impatto dell’età che avanza sulla probabilità di successo del concepimento. Poiché molte coppie che considerano la gravidanza dopo l’inversione delle tube lo fanno nel contesto di un nuovo matrimonio o di una relazione dopo aver completato le loro prime famiglie, la donna è spesso in un’età in cui la fertilità sta naturalmente e significativamente diminuendo. Con l’avanzare dell’età, la probabilità di successo per ciclo diminuisce a livelli sempre più bassi. Se la gravidanza non si verifica in modo tempestivo dopo l’inversione delle tube, l’unica altra opzione è considerare la FIVET. Un dilemma sorge se l’inversione tubarica fallisce quando la donna è invecchiata ulteriormente, diminuendo le sue possibilità di successo con la FIVET, e i costi delle procedure sono così combinati se la coppia deve ricorrere ad entrambe.

I tassi di successo della FIVET sono anche profondamente influenzati dall’età della donna. Negli Stati Uniti, i tassi complessivi di nascite vive generalmente variano ampiamente tra il 20 e il 35% per ciclo. La maggior parte dei centri IVF rispettabili riportano tassi di successo per ciclo per le donne sotto i 35 anni di almeno il 35-40% e spesso sono più alti. Le percentuali per le donne sopra i 35 anni sono un po’ inferiori e scendono precipitosamente dai 40 ai 42 anni e oltre. La maggior parte delle gravidanze da FIVET sono singole, ma i tassi di gestazione multipla sono molto più alti di quelli visti nei concepimenti spontanei: circa il 30% di tutte le gravidanze che avvengono tramite FIVET sono multipli, la maggior parte sono gemelli. Se vista dal punto di vista del costo per ciclo, la FIVET può essere relativamente costosa. Se vista dal punto di vista del successo per ciclo, tuttavia, le percentuali di successo della FIVET sono molto più alte di quelle dell’inversione tubarica.

Qual è la scelta migliore: FIVET o inversione tubarica?

Ovviamente la decisione tra FIVET e inversione tubarica è difficile. Oltre ai costi e alle percentuali di successo, bisogna considerare anche i piani a lungo termine. Quanti altri figli si desiderano? Se si desiderano più figli e la donna è giovane, l’inversione tubarica è forse la scelta migliore. Se si desidera solo un altro figlio e la donna ha più di 35 anni, forse la FIVET è la scelta migliore. Oltre i 42-43 anni, la probabilità di successo sia con l’inversione tubarica che con la FIVET è estremamente bassa e approssimativamente uguale: meno dell’1-3% nella maggior parte dei rapporti. In questo caso, l’inversione tubarica diventa spesso l’opzione più conveniente. In uno studio retrospettivo belga pubblicato nel 2007, la differenza nei tassi di gravidanza tra la FIVET e l’inversione tubarica era statisticamente insignificante fino a quando sono stati esaminati per età della donna. È diventato chiaro che i tassi di gravidanza cumulativi per le donne sotto i 37 anni erano significativamente migliori per l’inversione tubarica; per le donne sopra i 37 anni i tassi erano migliori per la FIVET. Tuttavia, per tutti i gruppi di età in tutti i rapporti pubblicati, i tassi di successo per ciclo nella FIVET sono migliori di quelli dell’inversione tubarica.

La decisione tra FIVET e inversione tubarica è molto complessa e profondamente influenzata dai fattori di età, costo e tempo, nonché dalla presenza di altri potenziali problemi di infertilità. Ogni coppia che affronta questa decisione deve essere valutata e consigliata individualmente per garantire la scelta dell’opzione di trattamento più adatta a loro.