Ischemia cerebrale cronica: Dove la “Medicina Basata sulle Evidenze” delude i pazienti
Background e importanza: La pubblicazione dello studio COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) nel 2011 ha concluso che l’aggiunta del bypass da carotide esterna a carotide interna (EC-IC) a un regime medico “non ha ridotto il rischio di ictus ischemico omolaterale a 2 anni” per i pazienti con occlusione sintomatica dell’arteria carotide interna. Questo ha portato ad una diminuzione dei riferimenti per la gestione chirurgica sotto il pretesto della medicina “basata sull’evidenza”. Le conclusioni tratte da uno studio possono essere buone solo quanto i punti finali selezionati. COSS non ha considerato importanti punti finali come gli effetti dell’ischemia cerebrale a lungo termine o gli attacchi ischemici transitori (TIA) ricorrenti e debilitanti. Tuttavia, lo studio è spesso citato come “prova” che il bypass EC-IC non ha alcun ruolo nel trattamento di questi pazienti.
Presentazione clinica: Un paziente di mezza età si è presentato a un neurologo primario con debolezza del lato sinistro e 2 mesi di cambiamenti di personalità. La risonanza magnetica (MRI) ha mostrato piccoli infarti spartiacque nell’emisfero destro. Un angiogramma ha mostrato un’occlusione carotidea destra. Le scansioni di perfusione hanno confermato l’ipoperfusione. Il paziente è stato gestito medicalmente. Senza ulteriori eventi clinici di ictus, il paziente è progredito fino all’infarto emisferico completo su MRI nei successivi 5 mesi.
Conclusione: La percezione pubblica dei risultati di grandi studi clinici randomizzati è significativamente alterata dalla loro diffusione onnipresente e ampia generalizzazione senza adeguata comprensione dei dettagli. Un’attenta valutazione della metodologia e dei punti finali di uno studio sono essenziali quando si applicano i risultati per la medicina basata sull’evidenza ai singoli pazienti. Questa paziente sarebbe stata considerata un “successo” medico in COSS, ma il suo risultato con l’intervento chirurgico non sarà mai noto.