Ischemia intestinale

L’ischemia intestinale è stata classificata in tre tipi principali:

• Ischemia mesenterica acuta.
• Ischemia mesenterica cronica.
• Colite ischemica (ischemia colonica).

Ischemia mesenterica acuta

Questo è un termine ombrello che copre una serie di condizioni, tra cui embolo arterioso mesenterico acuto e trombo, trombo venoso mesenterico e ischemia mesenterica non occlusiva (NOMI). Tutte hanno le caratteristiche di una trasfusione di sangue compromessa nell’intestino, traslocazione batterica (il passaggio di batteri intestinali in tessuti normalmente sterili) e risposta infiammatoria sistemica.

Epidemiologia

Questa è principalmente una malattia di persone di età superiore ai 50 anni, anche se le persone più giovani con fattori di rischio per la trombosi venosa mesenterica (MVT) – ad esempio, fibrillazione atriale (AF) – possono essere colpite. L’incidenza complessiva è 0,09-0,2% di tutti i ricoveri ospedalieri.

Fattori predisponenti

• Condizioni che causano emboli arteriosi – ad esempio, trombo murale dopo infarto miocardico, trombo auricolare associato a stenosi mitralica e FA, emboli settici da endocardite valvolare, frammenti di trombo aortico prossimale, cateterizzazione arteriosa dislocando pezzi di placca.
• Condizioni che causano la trombosi arteriosa – aterosclerosi (più comune), aneurisma aortico o dissezione, arterite, diminuzione della gittata cardiaca (ad esempio, da infarto miocardico o insufficienza cardiaca cronica), disidratazione.
• NOMI – ipotensione, farmaci vasopressori, ergotamine, cocaina, digitalis.
• MVT può essere causato da:
  • Disordini di ipercoagulabilità (ad esempio, carenza di proteina C e S).
  • Tumore che causa compressione venosa o ipercoagulabilità.
  • Infezione – di solito intra-addominale come appendicite, diverticolite, o ascesso, congestione venosa da cirrosi (ipertensione portale).
  • Trauma venoso da incidenti o interventi chirurgici, specialmente chirurgia portocavale, pancreatite, malattia da decompressione.

Presentazione

La presentazione dei vari tipi è simile, con un dolore da moderato a grave, colico o costante e poco localizzato. Una caratteristica sorprendente è che i risultati fisici sono sproporzionati rispetto al grado di dolore e, nelle prime fasi, ci può essere minima o nessuna tenerezza e nessun segno di peritonite. Nelle fasi successive si sviluppano i sintomi tipici del peritonismo, con guardia di rimbalzo e tenerezza. Una massa è talvolta palpabile. L’esame può rivelare cause associate (per esempio, FA).

Indagini

Un alto livello di sospetto e la diagnosi precoce con l’angiografia TC sono la chiave per ridurre i tassi di mortalità.

• Non ci sono test di laboratorio specifici. Una conta elevata dei globuli bianchi e la presenza di acidosi metabolica possono essere utili.
• Per escludere altre cause può essere necessaria una radiografia addominale semplice, che può mostrare l’ostruzione dell’intestino tenue, l’ileo e la parete intestinale ispessita nelle fasi più avanzate. La TAC può mostrare gas in vari punti ectopici come la parete intestinale (pneumatosi intestinale) o la vena porta, edema della parete intestinale e/o mesenterico, impronte di pollice, striature del mesentere e infarto degli organi solidi.
• L’angiografia TAC è il gold standard e mostra il blocco arterioso dovuto a emboli o trombi. La tomografia computerizzata multidetettore (MDCT) con contrasto endovenoso è l’indagine specifica di scelta.
• Anche l’ecografia o la risonanza magnetica possono contribuire.
• L’elettrocardiogramma può mostrare fibrillazione atriale o infarto.
• L’ecocardiogramma può essere necessario per mostrare la causa di un’embolia o di una patologia valvolare.
• La somministrazione intraoperatoria di fluoresceina può essere necessaria per evidenziare le aree dell’intestino che necessitano di resezione.

Differential diagnosis

• Other causes of an acute abdomen.
• Abdominal aortic aneurysm.
• Biliary disease.
• Chronic mesenteric ischaemia.
• Diverticulitis.
• Ectopic pregnancy.
• Helicobacter pylori infection.
• Multisystem organ failure of sepsis.
• Myocardial infarction.
• Pneumonia.
• Pneumothorax.
• Acute intermittent porphyria.
• Testicular torsion.

Management

Medical care

• Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
• Nasogastric tube should be sited.
• Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
• Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Cura chirurgica

• Laparotomia rapida dovrebbe essere fatta per i pazienti con peritonite manifesta.
• Gli obiettivi della chirurgia includono il ristabilimento dell’apporto di sangue all’intestino ischemico; la resezione di tutte le regioni non vitali e la conservazione di tutto l’intestino vitale.

Le procedure di rivascolarizzazione endovascolare possono avere un ruolo in caso di occlusione arteriosa parziale.

Prognosi

Anche nelle mani migliori, il risultato è scarso. Se la diagnosi è mancata, il tasso di mortalità è del 90%. Con il trattamento, il tasso di mortalità è ancora del 50-90%. I sopravvissuti alla chirurgia intestinale estesa affrontano una notevole disabilità.

Ischemia mesenterica cronica

Questa è una malattia aterosclerotica cronica dei vasi che alimentano l’intestino. È anche conosciuta come angina intestinale. Di solito tutte e tre le arterie mesenteriche principali sono coinvolte.

Epidemiologia

L’ischemia mesenterica cronica ha un’incidenza molto bassa, rappresentando meno di 1 su 1.000 ricoveri ospedalieri per dolore addominale. I pazienti sono tipicamente di sesso femminile e di età compresa tra i 50 e i 70 anni. Di solito hanno altre manifestazioni coesistenti di malattia aterosclerotica.

Fattori predisponenti

Questa è generalmente causata da fattori che predispongono all’aterosclerosi – per esempio, fumo, ipertensione, diabete mellito e iperlipidemia.

Presentazione

La presentazione dei vari tipi è simile, con un dolore da moderato a grave, di tipo colico o costante e poco localizzato.

L’anamnesi è tipicamente di perdita di peso, dolore postprandiale (‘angina intestinale’) e paura di mangiare. Di solito c’è una storia di malattia cardiovascolare come l’infarto del miocardio o la malattia vascolare cerebrale. Altri sintomi aspecifici possono includere nausea, vomito o irregolarità intestinale.

L’esame può mostrare una vaga tenerezza addominale sproporzionata alla gravità del dolore, un bruciore addominale e segni di malattia cardiovascolare generalizzata.

Differential diagnosis

• Acute mesenteric ischaemia.
• Other causes of an acute abdomen.
• Causes of dyspepsia.
• Diverticulitis.
• Gastric cancer.
• Chronic pancreatitis.
• Chronic pyelonephritis.

Investigations

• Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
• CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
• Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
• Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Questi pazienti hanno una mortalità a cinque anni del 40%, con la maggior parte dei decessi attribuiti a infarto miocardico o morte cardiovascolare.

L’ischemia mesenterica cronica sintomatica (CMI) è un’indicazione alla rivascolarizzazione aperta o endovascolare, poiché i pazienti con CMI sintomatica non trattata hanno un tasso di mortalità a cinque anni che si avvicina al 100%.

La nutrizione è importante nella valutazione pre-operatoria, poiché i pazienti sono spesso malnutriti al momento della diagnosi; la nutrizione parenterale totale può essere necessaria sia prima che dopo l’intervento. L’approccio di rivascolarizzazione ottimale dipende molto dall’anatomia e dalle condizioni preoperatorie del paziente. L’insufficienza renale è una complicazione postoperatoria comune.

Prognosi

Per la maggior parte dei pazienti la qualità della vita è scarsa. La paura costante del dolore addominale che può verificarsi quando si mangia il cibo porta a una significativa perdita di peso. Lo stato di malnutrizione porta spesso ad altri problemi metabolici ed endocrini, come l’osteoporosi e la facile formazione di lividi.

Colite ischemica

Questa è causata da una compromissione della circolazione sanguigna che alimenta il colon. I rami marginali delle arterie della colica media (territorio mesenterico superiore) e della colica sinistra (territorio mesenterico inferiore) alimentano i segmenti trasversale e discendente del colon e, con uno spartiacque arterioso e linfatico esistente vicino alla flessura splenica, sostenuto da un’arcata vascolare supplementare, questa parte del colon è a rischio. Inoltre, il flusso sanguigno può essere compromesso dalla distensione del colon con una colite ischemica che si verifica nel segmento di intestino immediatamente prossimale a un’ostruzione (ulcerazione stercoraria) o pseudo-ostruzione. La colite ischemica può anche essere causata da un’occlusione venosa.

Epidemiologia

L’incidenza della colite ischemica è aumentata da 6,1 casi/100 000 anni-persona nel 1976-80 a 22,9/100 000 nel 2005-09. Molti casi lievi possono non essere segnalati. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

• Thrombosis:
  • Inferior mesenteric artery thrombosis.
• Emboli:
  • Mesenteric arterial emboli.
  • Cholesterol emboli.
• Decreased cardiac output or arrhythmias.
• Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
• Trauma.
• Strangulated hernia or volvulus.
• Drugs:
  • Digitalis.
  • Oestrogens.
  • Antihypertensive drugs.
  • Cocaine and methamfetamine.
  • Vasopressin.
  • Phenylephrine.
  • Pseudoephedrine.
  • Immunosuppressive agents.
  • Psychotropic agents.
• Surgery:
  • Cardiac bypass.
  • Aortic dissection and repair.
  • Aortoiliac reconstruction.
  • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
  • Gynaecological operations.
• Vasculitis:
  • Systemic lupus erythematosus.
  • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
  • Thromboangiitis obliterans.
  • Rheumatoid vasculitis.
  • Sickle cell disease.
• Disorders of coagulation:
  • Protein C deficiency.
  • Protein S deficiency.
  • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
  • Activated protein C resistance.
  • Antithrombin III deficiency.
• Long-distance running.
• Colonscopia o clistere di bario.
• Idiopatico.

Presentazione

La condizione può essere difficile da diagnosticare, con sintomi aspecifici di un ‘addome acuto’, come il dolore addominale acuto. Il dolore è più frequentemente localizzato nella fossa iliaca sinistra. Si verificano spesso nausea e vomito e, negli stadi più avanzati, movimenti scomposti contenenti sangue scuro. Una marcata sensibilità può essere trovata nella fossa iliaca sinistra, ma la presenza di peritonite suggerisce un’ischemia a tutto spessore, una perforazione o una diagnosi alternativa. L’esordio acuto dei sintomi è un utile fattore di distinzione tra la colite ischemica e la colite infiammatoria o infettiva, dove il dolore addominale ha spesso un esordio più insidioso. I sintomi della colite ischemica si manifestano in poche ore e, a differenza della colite infettiva o infiammatoria, continuano a peggiorare con l’instabilità sistemica.

La diagnosi può essere di esclusione e dovrebbe sempre essere tenuta presente nei pazienti che presentano un dolore addominale di causa indeterminata. Nei pazienti più giovani è spesso associata all’assunzione della pillola contraccettiva, all’abuso di cocaina o metamfetamina, all’uso di pseudoefedrina, alla malattia falciforme e alle coagulopatie ereditarie.

Indagini

• La presenza di acidosi metabolica può essere un indizio.
• La colonscopia può mostrare una mucosa blu e gonfia che non mostra sanguinamento da contatto e che risparmia il retto.
• La radiografia addominale può mostrare un segmento anormale con gas. Tuttavia, i risultati possono essere aspecifici per 12-18 ore dopo l’insorgenza.
• Il clistere di bario mostra la “stampa del pollice” nella fase iniziale che può durare per diversi giorni. La mucosa può poi tornare alla normalità o progredire verso l’ulcerazione con un aspetto simile alla colite ulcerosa segmentaria o al morbo di Crohn. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
• Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

• Dysentery.
• Acute diverticular disease of the colon.
• Acute inflammatory bowel disease.
• Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

• The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
• Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

• If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
• Tenerezza addominale crescente con guarding e rebound tenderness, febbre, sanguinamento incontrollabile e ileo paralitico indicano un possibile infarto del colon (malattia grave) e richiedono una laparotomia urgente e la rimozione della parte necrotica del colon.

Prognosi

Questa dipende dalla posizione e dall’estensione della malattia, dalle malattie coesistenti e dal fatto che le condizioni del paziente richiedano o meno un intervento chirurgico di emergenza. La gravità dell’IC e la mortalità complessiva è più alta nella malattia del lato destro, ma la mortalità complessiva è di circa il 22%.