La risonanza magnetica dei tumori dei tessuti molli del piede e della caviglia
Fibromatosi plantare
La fascia plantare è una struttura di tessuto connettivo che aiuta a mantenere l’arco longitudinale del piede. Si estende dal tubercolo mediale del calcagno, coprendo il flessore digitorum brevis e dividendosi in rami che si inseriscono nelle articolazioni metatarso-falangee. Ci sono bande centrali e laterali, con una banda mediale più sottile che nasce dalla porzione media della banda centrale.
La fibromatosi plantare (malattia di Ledderhose) è un comune disordine proliferativo benigno della fascia plantare composto da fibroblasti e fibre di collagene. Si verifica prevalentemente nella 4a-6a decade e i maschi sono più comunemente colpiti delle femmine. La malattia bilaterale è presente fino al 20-50% dei casi e noduli multipli sono presenti nel 33% dei casi. È più comune in quelli con diabete, epilessia ed eccesso di alcol. Esiste un’associazione con altre malattie fibrotiche come la fibromatosi palmare (malattia di Dupuytren) che coesiste nel 40% e la fibromatosi peniena (malattia di Peyronnie). Colpisce più spesso i due terzi distali, anche se si verificano anche noduli prossimali. Si manifesta come una massa discretamente palpabile che di solito non è dolorosa a meno che non sia molto grande.
L’ecografia da sola può essere sufficiente per la diagnosi nella fibromatosi plantare. Appare come una massa fusiforme ipoecogena o eterogenea proveniente dalla fascia plantare. Allo stesso modo, alla risonanza magnetica, si vede come una massa fusiforme che deriva dalla fascia plantare, più spesso mediale che laterale. Di solito è eterogenea nell’intensità del segnale, ipointensa al muscolo scheletrico sulla T1-pesata (T1W) e da iso- a iperintensa al muscolo scheletrico sulla T2-pesata (T2W) (Fig. 1). Le lesioni precoci sono più cellulari e tendono ad essere più iperintense sull’imaging T2W, mentre le lesioni più mature tendono ad essere più fibrotiche con basso segnale su T2W. Il margine profondo spesso non è ben delimitato dal muscolo sottostante, ma il margine superficiale è di solito chiaramente definito. Dimostra un enhancement variabile sull’imaging post contrasto, che non è generalmente richiesto per la diagnosi.
Fibroma plantare. a Immagine sagittale T2 fat suppressed (T2FS) e (b) immagine coronale T1 pesata del piede che dimostra una massa eterogenea centrata sulla fascia plantare, distinta dalla muscolatura sottostante. Le caratteristiche bande lineari a basso segnale sono mostrate (frecce)
Fibromatosi profonda
La fibromatosi profonda è una lesione rara, localmente aggressiva, composta da fibroblasti incorporati in una matrice di collagene con un picco di età di insorgenza tra 25 e 40 anni. È leggermente più comune nelle femmine. Lesioni multiple possono verificarsi nella stessa estremità. Di solito si presenta come una massa indolore, ma può avere un effetto massa locale con conseguente impingement o compressione neurale. Sia la fibromatosi plantare che quella profonda sono caratterizzate da un modello di crescita infiltrativo e hanno una tendenza alla recidiva locale dopo la resezione chirurgica; quest’ultima è più aggressiva. La fibromatosi non metastatizza.
Alla risonanza magnetica, ha un aspetto variabile, che riflette la composizione variabile della lesione (Fig. 2). La massa tende a crescere lungo i piani fasciali e può causare lo spostamento o l’incapsulamento di tendini, legamenti e muscoli adiacenti. Questa tendenza a crescere lungo la fascia o l’aponeurosi è conosciuta come il “segno della coda fasciale” ed è stato descritto fino all’80% dei casi, anche se non è specifico di questa condizione. Ci può essere un’erosione da pressione sull’osso adiacente. La lesione è generalmente isointensa al muscolo in T1W e da iso- a iperintensa in T2W con miglioramento in post contrasto. Focolai simili a bande di basso segnale su tutte le sequenze sono stati descritti come un reperto caratteristico. Queste bande di collagene a basso segnale mostrano poco o nessun miglioramento sull’imaging post contrasto, un risultato visto anche in lesioni vecchie, mature o trattate con radioterapia.
Fibromatosi profonda. Immagini assiali T1W (a) e T2FS (b) che mostrano una massa sul dorso del piede. La massa è unointensa al muscolo su T1W. Su T2FS, la massa è iperintensa con bande lineari di collagene a basso segnale (frecce)
Oka et al. hanno suggerito che l’imaging pesato in diffusione può aiutare a differenziare i tumori desmoidi dai tumori maligni dei tessuti molli, con la fibromatosi che mostra un coefficiente di diffusione apparente (ADC) superiore ai tumori maligni. Sono necessari studi più grandi per convalidare questa tecnica.
Haemangioma
Le lesioni comunemente chiamate emangiomi appartengono allo spettro delle anomalie vascolari. Nel tentativo di standardizzare la nomenclatura in questo gruppo eterogeneo di lesioni, la Società Internazionale per lo Studio delle Anomalie Vascolari (ISSVA) ha pubblicato un sistema di classificazione rivisto che divide le lesioni vascolari in tumori neoplastici e malformazioni non neoplastiche. Le malformazioni vascolari sono ulteriormente suddivise in sottotipi capillari, linfatici, venosi, arterovenosi e combinati. Ci sono categorie separate per le lesioni associate ai principali vasi nominati, le lesioni associate ad altre anomalie e le anomalie vascolari provvisoriamente non classificate.
Le lesioni intorno al piede e alla caviglia rientrano generalmente nella categoria delle malformazioni vascolari. Possono essere superficiali o profonde e possono essere associate a grasso, tessuto fibroso e/o muscolo liscio, spesso adattando la loro forma alle strutture adiacenti. Rappresentano il 7% delle lesioni benigne dei tessuti molli del piede e della caviglia. Si presentano più comunemente prima dei 30 anni di età e sono spesso asintomatiche, ma possono presentarsi con dolore dopo l’esercizio secondario ad un fenomeno locale di furto vascolare. Una colorazione bluastra della pelle è un reperto classico dell’esame. Le radiografie sono utili per dimostrare i fleboliti e possono mostrare una reazione periostale associata o un ispessimento corticale.
Alla RM, le malformazioni vascolari possono essere lesioni ben o mal definite con poco effetto massa per le loro dimensioni (Fig. 3). Possono avere un segnale elevato in T1W, che riflette il contenuto di grasso o l’emorragia interna. La maggior parte sono lesioni a flusso lento che appaiono iperintense in T2 e possono dimostrare livelli di fluido-fluido. Le lesioni ad alto flusso (malformazioni arterovenose) dimostrano vuoti di flusso serpiginosi. I flebolitici possono essere visti come focolai di basso segnale su tutte le sequenze e dovrebbero essere correlati alla radiografia su pellicola piana. Le lesioni ad alto flusso generalmente dimostrano un accrescimento avido, ma occasionalmente possono mostrare un accrescimento ritardato. Il pattern di enhancement riflette la composizione della lesione e le caratteristiche di flusso del sottotipo di vaso coinvolto. L’atrofia nel muscolo adiacente può essere dovuta ad un furto vascolare e può essere presente anche un’emorragia perilesionale.
Malformazione vascolare. a immagini assiali T1W e (b) densità protonica con soppressione del grasso (PDFS) della caviglia che dimostrano una malformazione vascolare a basso flusso sopra l’aspetto laterale del calcagno con ritardo (frecce) sull’immagine T1FS post contrasto (c)
Angiomioma
Conosciuto anche come leiomioma vascolare o angioleiomioma, si tratta di un raro leiomioma sottocutaneo, che si verifica più spesso nelle donne nella 4a-6a decade. Ha una predilezione per l’estremità inferiore, più comunemente intorno al piede e alla caviglia. Sono di solito piccoli (< 2 cm) tumori a crescita lenta, dolorosi, rotondi o ovoidali che nascono da piccoli vasi nel derma profondo o nel grasso sottocutaneo e sono composti da piccoli canali vascolari nella muscolatura liscia.
Alla risonanza magnetica, tendono ad avere una capsula fibrosa a basso segnale. Raramente, possono causare l’erosione da pressione delle ossa adiacenti. Tendono ad essere leggermente iperintensi in T1 ed eterogenei in T2 con un marcato enhancement all’interno della componente vascolare (Fig. 4) .
Angiomioma. Immagini assiali T1W (a), sagittali T2FS (b) e post contrasto T1FS (c) della caviglia che mostra una lesione ben definita adiacente al tendine d’Achille che appare isointensa su T1W, iperintensa su T2W e migliora avidamente su immagini post contrasto. Si noti la capsula visibile in T2FS (frecce)
Lipoma
Sono tumori incapsulati benigni composti da adipociti maturi. I lipomi sono il tumore dei tessuti molli più comune nel corpo, ma poco comune intorno al piede e alla caviglia. Alla risonanza magnetica, i lipomi seguono il segnale del grasso sottocutaneo (Fig. 5), essendo iperintensi sia in T1- che in T2 e dimostrando una perdita uniforme di segnale sulle sequenze di soppressione del grasso. Molti lipomi contengono settaggi interni. La presenza di settaggi ispessiti (> 2 mm), noduli di tessuto molle in aumento, lesioni dolorose in rapida crescita o lesioni che sono < 75% di grasso dovrebbe suscitare preoccupazione per malignità, anche se il liposarcoma del piede e della caviglia è raro. Il cambiamento del segnale può verificarsi nei lipomi in posizioni portanti secondarie all’infiammazione, all’emorragia e all’infarto. Quando i lipomi si verificano nel muscolo, le fibre muscolari che attraversano la lesione possono simulare settaggi ispessiti e bisogna fare attenzione a non confondere questo con l’evidenza di una malignità
Lipoma. Immagini assiali T1W (a) e PDFS (b) della caviglia che dimostrano una lesione incapsulata (frecce). La lesione è unointensa al grasso su T1 con perdita uniforme di segnale su PDFS coerente con un lipoma
Condroma dei tessuti molli
Un tumore benigno extraosseo extrasinoviale che forma cartilagine composta da cartilagine ialina matura che si sviluppa nei tessuti molli, non attaccata all’osso. C’è una leggera preponderanza maschile e la maggior parte delle lesioni si verifica nelle mani e nei piedi.
La risonanza magnetica dimostra una massa ben delimitata di tessuto molle isointensa alla cartilagine, con segnale basso o intermedio in T1W e iperintensa in T2W (Fig. 6). Ci possono essere dei vuoti di segnale centrali che corrispondono alla mineralizzazione, che possono essere meglio apprezzati su una radiografia su pellicola piana. Lesioni di grandi dimensioni possono essere difficili da differenziare dal condrosarcoma extraosseo, che è un tumore maligno poco frequente, e il coinvolgimento primario del piede è raro
Condroma dei tessuti molli. Immagini assiali T1W (a) e T2FS (b) della caviglia con una grande massa posteromediale ben definita (frecce) che appare T1 ipointensa e T2 iperintensa con foci condroidei interni a basso segnale (punte di freccia). La matrice condroidea è facilmente apprezzabile sulla radiografia corrispondente (c)
Sinovite villonodulare pigmentata e tumore a cellule giganti della guaina tendinea
La sinovite villonodulare pigmentata (PVNS) è una patologia benigna proliferativa intra-articolare della sinovia. Il tumore a cellule giganti (GCT) della guaina tendinea è la manifestazione extra-articolare leggermente più comune della malattia che può colpire borse, tendini e legamenti. Possono verificarsi a qualsiasi età, ma favoriscono la 3°-4° decade. Sia il tumore a cellule giganti che il PVNS sono composti da cellule giganti multinucleate con deposizione intra ed extra-articolare di emosiderina, macrofagi, fibroblasti e cellule xantome. La natura ipervascolare di queste lesioni provoca frequentemente un’emorragia. La PVNS è di solito monoarticolare e colpisce più spesso le articolazioni della caviglia e del tarso, presentandosi come una tumefazione dolorosa dell’articolazione. La GCT è più comune nell’avampiede e tipicamente si presenta come una massa indolore a crescita lenta.
La PVNS generalmente non contiene mineralizzazione ma può essere visibile come versamenti densi sulle radiografie semplici. La T1W mostra tipicamente tessuti molli con segnale da intermedio a basso nell’articolazione interessata, a seconda della proporzione relativa di grasso, collagene e contenuto di emosiderina (Fig. 7). C’è un caratteristico “blooming” di prodotti di emosiderina sull’imaging gradient-echo; tuttavia, questo non è specifico per la PVNS e la differenziale per questo aspetto dovrebbe includere emofilia, amiloide e artrite reumatoide. La massa dei tessuti molli dimostra un miglioramento eterogeneo e ci possono essere erosioni ben definite e cisti con sottili margini sclerotici su entrambi i lati di un’articolazione colpita. Il GCT appare simile al PVNS ma è legato ad un tendine ed è più spesso omogeneamente ipointenso con un enhancement più omogeneo (Fig. 8) . La principale differenziale per il GCT è un fibroma della guaina tendinea, che può avere un aspetto simile, ma sono meno comuni e non dimostrano “blooming” sulle sequenze gradient-echo .
PVNS. Coronal T1 (a) and axial T2FS (b) images of the ankle demonstrating extensive abnormal soft tissue with intermediate signal on T1W and hypointense on T2FS
Giant cell tumour of the tendon sheath. a Sagittal T2FS image shows a heterogeneously hyperintense lesion underlying the metatarsal, related to the flexor tendon. b Gradient echo imaging shows foci of blooming (arrowhead)
Synovial osteochondromatosis
Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . La trasformazione maligna in condrosarcoma sinoviale secondario è rara.
Nello stadio avanzato, le radiografie semplici o la TAC possono dimostrare numerosi corpi mineralizzati intra-articolari con osteoartrite secondaria. All’inizio della malattia, i corpi intra-articolari non mineralizzati presentano una diagnosi più difficile. Nella fase proliferativa iniziale, una lesione intra-articolare lobulata è tipica, con un segnale da intermedio a leggermente iperintenso in T1W e un segnale elevato in T2W (Fig. 9). Più tardi, i noduli mineralizzati possono essere visti come vuoti di segnale su tutte le sequenze, o come corpi ossificati con una corteccia a basso segnale e un segnale centrale di midollo grasso. La correlazione con le apparenze radiografiche può essere utile per delineare e classificare ulteriormente qualsiasi focolaio di mineralizzazione. L’imaging post contrasto mostra un enhancement della sinovia iperplastica, più pronunciato nello stadio iniziale.
Condromatosi sinoviale. a Immagine sagittale T2FS della caviglia che dimostra una lesione lobulare T2 iperintensa con un bordo a basso segnale (frecce) e b avido miglioramento sinoviale su immagini T1FS post contrasto (frecce). c La mineralizzazione è meglio apprezzata sulla radiografia corrispondente (frecce).
Tumori della guaina nervosa periferica
Neurofibroma e schwannoma sono relativamente poco comuni nel piede e nella caviglia e rappresentano rispettivamente il 5,4% e il 3,9% di tutte le lesioni benigne dei tessuti molli in questa regione. Si verificano più spesso nella terza e quarta decade e spesso si presentano come grumi indolori a crescita lenta, anche se possono essere presenti sintomi neurologici. La maggior parte sono lesioni isolate, ma lesioni multiple o plessiformi possono essere visti in neurofibromatosi di tipo I.
Queste lesioni sono generalmente di forma ovoidale, isointenso al muscolo scheletrico su T1W e iperintenso su T2W con miglioramento eterogeneo (Fig. 10). Diverse caratteristiche classiche di risonanza magnetica sono dette suggestive di tumori della guaina nervosa. Il segno del “grasso diviso” descrive un sottile bordo di grasso che circonda la lesione, meglio visto in T1W. Il nervo di origine può essere visto entrare ed uscire dalla lesione, noto come il segno della “palla su una corda”. Il “segno del bersaglio” descrive un alto segnale periferico con un basso segnale centrale su una sezione trasversale T2W della lesione, ed è più comune nei neurofibromi. Tuttavia, questo non è specifico e può anche essere visto in entrambi i schwannoma e tumori maligni della guaina nervosa. Gli schwannomi sono generalmente localizzati eccentricamente e separabili dal nervo alla chirurgia, mentre i neurofibromi tendono ad infiltrare il nervo rendendo necessario il sacrificio del nervo alla resezione.
Schwannoma. a immagine coronale T1W dimostrando una lesione ben definita omogeneamente T1 isointense con il segno di grasso spaccato (frecce). b immagine coronale T2FS di un altro schwannoma che mostra una lesione omogeneamente iperintensa con un segno “palla su un filo” che denota l’origine dal nervo tibiale posteriore (freccia). c La stessa lesione dimostra valorizzazione avido sull’immagine T1FS post-contrasto