Late-onset AGEP-like skin pustular eruption following COVID-19: A possible association

Caro Editore,

Il nuovo coronavirus (SARS-CoV-2), causa della malattia da virus corona 2019 (COVID-19), è molto infettivo ed è la causa primaria dell’attuale pandemia. Molti sintomi sistemici che colpiscono le vie aeree superiori, i polmoni e il tratto gastrointestinale sono stati associati alla COVID-19.1 Studi recenti suggeriscono che la progressione della malattia e lo sviluppo della malattia grave potrebbero essere dovuti al rilascio incontrollato di citochine proinfiammatorie con conseguente sindrome da cytokine storm.2

Le lesioni eritemato-papulose/vescicolose, solitamente presenti sul corpo centrale, e i geloni/perniosi in sede acrale sono le manifestazioni dermatologiche associate alla COVID-19 riportate. Tuttavia, queste lesioni cutanee sono state riportate prima o durante l’infezione attiva da COVID-19. Inoltre, diversi farmaci sono stati usati empiricamente per il trattamento di COVID-19. Alcune delle eruzioni cutanee descritte nella COVID-19 potrebbero anche essere correlate a questi farmaci.3

Un uomo di 33 anni si è presentato alla nostra clinica con lesioni pustolose diffuse su base eritematosa su viso, collo, tronco e mani. Aveva una storia di COVID-19 3 mesi prima di queste lesioni cutanee. All’epoca, è stato trattato con azitromicina orale e dopo 10 giorni non presentava più sintomi. Non aveva una storia di altre malattie o di uso di altri farmaci. Ha improvvisamente sviluppato lesioni pustolose estremamente prurito 3 mesi dopo la guarigione da COVID-19. Le lesioni pustolose sono apparse prima sul viso e sul collo e poi si sono diffuse al tronco e ai palmi delle mani (Figura 1). Il paziente era afebbrile e in buona salute generale e non aveva alcun segno o sintomo sistemico.

I dati di laboratorio di routine erano normali. Il test sierologico per COVID-19 ha mostrato IgG positive e IgM negative. Anche la PCR del contenuto delle lesioni pustolose per la SARS-CoV-2 era negativa. I rapporti istopatologici delle lesioni cutanee hanno mostrato una parakeratosi neutrofila lineare con crosta, ipergranulosi focale, acantosi e lieve spongiosi dell’epidermide. C’era edema, capillari ectatici con marginazione di cellule polimorfonucleate e infiltrazione linfocitaria interstiziale perivascolare nel derma superiore. Sono stati osservati una lieve infiltrazione neutrofila e alcuni eosinofili. È stato notato anche uno strato granulare grossolano e prominente (Figura 2).

Pustolosi esantematica generalizzata acuta (AGEP) caratterizzata dall’insorgenza acuta di pustole sterili non follicolari generalizzate.4 Sebbene l’AGEP sia principalmente causata da farmaci nella maggior parte dei casi, ci sono state poche segnalazioni di AGEP associate a infezioni virali.5 Tuttavia, non c’era alcuna storia di consumo di farmaci prima della comparsa delle lesioni cutanee nel nostro paziente e c’era anche un intervallo di 3 mesi tra la COVID-19 e la comparsa delle lesioni pustolose. Le prominenti eruzioni pustolose simili all’AGEP dopo il recupero di COVID-19 nel nostro paziente potrebbero essere una manifestazione cutanea distintiva a insorgenza tardiva associata a COVID-19 o una reazione insolita a insorgenza tardiva al farmaco prescritto.

La patogenesi dell’AGEP non è completamente nota. Una teoria considera l’infiammazione neutrofila mediata dalle cellule T che coinvolge le cellule T CD4+ specifiche del farmaco, le cellule T CD8+ citotossiche e le citochine e chemochine infiammatorie per essere coinvolte nella patogenesi.6 L’aumento dei livelli di IL-17, IL-22 e del fattore stimolante la colonia dei granulociti-macrofagi nei pazienti AGEP potrebbe avere un ruolo nell’attività neutrofila attraverso effetti sinergici sulla produzione di CXCL8/IL-8 e la prevenzione dell’apoptosi dei neutrofili.7, 8 Nei pazienti AGEP, anche l’espressione di TNF-α potrebbe essere elevata.9 Tuttavia, le alterazioni del profilo delle citochine infiammatorie e la tempesta di citochine nel contesto della COVID-19 sembrano assomigliare per molti aspetti ai cambiamenti della cascata di citochine nell’AGEP.3 SARSCoV2 potrebbe predisporre almeno alcuni pazienti a sviluppare una grave eruzione cutanea pustolosa atipica simile all’AGEP come manifestazione cutanea a esordio tardivo associata alla COVID-19 a causa del suo possibile effetto sul sistema immunitario e potrebbe anche predisporre i pazienti a sviluppare reazioni cutanee atipiche e bizzarre indotte da farmaci a esordio tardivo.