Le leggi statali sui ricoveri d’emergenza per la stabilizzazione della salute mentale

Le riforme degli statuti dell’impegno civile avvenute alla fine degli anni ’60 e all’inizio degli anni ’70 hanno portato a profondi cambiamenti negli aspetti sia sostanziali che procedurali del ricovero involontario (1). Uno di questi cambiamenti, l’aggiunta del requisito che le persone affette da malattia mentale siano o un pericolo per se stessi o per gli altri o gravemente disabili, richiedeva che questa determinazione fosse fatta prima dell’inizio del procedimento di impegno a lungo termine e che la prova della determinazione fosse disponibile in un’udienza di impegno (2). (Il termine “gravemente disabile” si riferisce a una persona che, a causa di una malattia mentale, non è in grado di soddisfare i suoi bisogni di base, compresa la capacità di soddisfare il bisogno di cibo, alloggio e auto-cura di base). A tal fine, la maggior parte degli stati ha incluso un periodo di detenzione d’emergenza come parte del processo di impegno, durante il quale una persona può essere messa in custodia mentre vengono fatte le determinazioni richieste.

Le detenzioni d’emergenza giocano potenzialmente un ruolo importante come ponte tra le persone in crisi e i servizi di salute mentale d’emergenza a cui gli individui potrebbero non aver voluto o potuto altrimenti accedere. Negli ultimi tre decenni, questo percorso è coesistito con una serie di nuovi approcci alla gestione delle persone con malattie mentali, compresa la proliferazione di modelli di intervento di crisi basati sulla polizia e altre forme di diversione del carcere (3). Questo articolo esamina lo stato attuale della legge sulla detenzione d’emergenza e identifica importanti questioni sul meccanismo della detenzione d’emergenza nei sistemi di salute mentale degli Stati Uniti contemporanei, che oggi assomigliano poco ai sistemi di salute mentale esistenti quando molte di queste leggi sono state emanate.

Il percorso tra le persone in crisi e i portali dei servizi locali di salute mentale richiede un esame critico a causa dei gravi problemi sanitari e sociali in tutto il mondo causati dal sottotrattamento della malattia mentale (4). Negli Stati Uniti, il 40% delle persone con una grave malattia mentale non sono trattate (5). Le persone con gravi malattie mentali che non ricevono un trattamento sono le più propense a finire in una crisi acuta di salute mentale che richiede un ricovero di emergenza. Gli individui che affrontano una crisi di salute mentale e non ricevono un trattamento possono rimanere senza cure o, nel caso di un comportamento violento o dirompente, essere arrestati (6).

Una detenzione d’emergenza (chiamata anche detenzione di 72 ore, un prelievo, una detenzione involontaria, un impegno d’emergenza, una detenzione psichiatrica, un ordine di detenzione temporanea, o una petizione d’emergenza) è una breve detenzione involontaria di una persona che si presume abbia una malattia mentale al fine di determinare se l’individuo soddisfa i criteri per un impegno civile involontario; una detenzione d’emergenza non comporta necessariamente un trattamento involontario (7). In una detenzione d’emergenza, una persona può essere confinata in una struttura sanitaria su richiesta di una o più categorie di richiedenti. In generale, un richiedente deve compilare un affidavit o presentarsi davanti a un giudice per testimoniare che una persona ha una malattia mentale e soddisfa i criteri specificati dallo stato per una detenzione come risultato di tale malattia mentale. Non è uniformemente richiesta né la presentazione della questione a un giudice né una rapida revisione giudiziaria. La durata di una detenzione d’emergenza è tipicamente di pochi giorni, ma c’è una variazione significativa tra gli stati.

Le detenzioni d’emergenza sono distinte dal ricovero civile o dall’impegno ambulatoriale, che comporta il trattamento involontario della malattia mentale per un periodo di giorni o settimane. Una detenzione d’emergenza è la forma più breve di restrizione civile della libertà ed è spesso attivata in previsione di un procedimento di impegno (8). La detenzione d’emergenza, e tutte le forme di impegno involontario, implicano i diritti costituzionali di autonomia, libertà e giusto processo. Secondo lo “standard di pericolo” articolato nella decisione della Corte Suprema del 1975 in O’Connor v. Donaldson, uno stato non può impegnare involontariamente le persone per un trattamento semplicemente perché hanno una malattia mentale; invece, lo stato può esercitare i suoi poteri di polizia per costringere il trattamento solo quando gli individui presentano un pericolo per se stessi o per gli altri (9). O’Connor contro Donaldson ha stabilito che lo stato non può confinare un individuo non pericoloso che è “capace di sopravvivere in sicurezza in libertà da solo o con l’aiuto di familiari o amici volenterosi e responsabili”. A causa della natura a breve termine e di emergenza della legge sulla detenzione d’emergenza, tuttavia, i requisiti di legge tipicamente differiscono da quelli stabiliti per l’impegno involontario a lungo termine (10).

In teoria, la detenzione d’emergenza riduce i danni e aumenta l’accesso al trattamento per le persone con malattie mentali, ma l’impatto effettivo di queste politiche, applicate a decine di migliaia di individui ogni anno, non è stato valutato. Infatti, non si sa nemmeno in modo affidabile quante persone sono esposte a questo intervento ogni anno. La variazione delle disposizioni tra gli stati costituisce diverse “condizioni” e un esperimento naturale ai fini della valutazione. Questo articolo descrive un set di dati online open-source disponibile, progettato per valutazioni multistatali dell’attuale stato delle leggi che regolano le detenzioni d’emergenza e solleva importanti domande di ricerca.

Metodi

Utilizzando i metodi esposti in Anderson e colleghi (11), abbiamo condotto un sondaggio completo delle attuali leggi sulle detenzioni d’emergenza in vigore al 1 novembre 2014. “Le leggi sulla detenzione d’emergenza sono state definite come statuti riguardanti la lunghezza, la durata, i criteri e la regolamentazione dei ricoveri psichiatrici involontari di breve durata. I ricercatori hanno lavorato in modo iterativo e ridondante per sviluppare un protocollo di ricerca che identificasse in modo affidabile gli statuti obiettivo. I termini di ricerca finali includevano malati mentali, impegno civile, impegno di emergenza, detenzione di emergenza, procedure di malattia mentale, diritti delle armi da fuoco e procedure di istituzionalizzazione. Utilizzando Westlaw Next, il team ha cercato le leggi in tutti i 50 stati e il distretto di Columbia. Il team ha usato i siti web delle legislature statali per ottenere il testo della legge attuale. Uno schema di codifica è stato sviluppato per catturare le caratteristiche operative chiave della legge e accomodare la variazione intergiurisdizionale. Il team ha usato un processo iterativo di codifica dei duplicati e ha risolto le discrepanze attraverso la discussione. Gli esperti in materia (JP e JWS) hanno aiutato a definire le variabili e lo schema di codifica e hanno rivisto i cambiamenti nello schema di codifica. Un protocollo dettagliato è disponibile su www.lawatlas.org. Lo schema di codifica finale consiste di 11 variabili, incluse le circostanze che fanno scattare la detenzione d’emergenza, la durata della detenzione d’emergenza, chi inizia una detenzione d’emergenza, se è richiesta una revisione giudiziaria di una detenzione d’emergenza e l’effetto di una detenzione d’emergenza sui diritti delle armi da fuoco.

Risultati

Tutti gli stati e Washington, D.C., permettono a una persona di essere collocata e tenuta in una struttura sanitaria per trattamento, osservazione o stabilizzazione senza consenso. Le leggi attuali variano su come e per quale motivo una persona può essere trattenuta, se è richiesta o meno una revisione giudiziaria della detenzione d’emergenza, quanto può durare una detenzione e i diritti a cui una persona ha diritto durante e dopo la detenzione d’emergenza. Il motivo più diffuso per una detenzione d’emergenza è l’essere un pericolo per se stessi o per gli altri, e la durata massima più comune consentita per la detenzione d’emergenza è di 72 ore (Tabella 1).

There is considerable variation in the categories of individuals who may initiate a hold. Police in all jurisdictions have the authority to detain a person who appears to pose an imminent danger, and 38 states explicitly authorize police and peace or parole officers to initiate the emergency hold process. Police officers are the only legal initiators of emergency holds in two states (Wisconsin and Kansas). In 31 stati i professionisti della salute mentale (come psicologi, psichiatri e operatori della salute mentale) possono avviare una detenzione d’emergenza, in 22 stati il personale medico (compresi medici e infermieri) può avviare una detenzione d’emergenza, e in 22 stati qualsiasi persona interessata può avviare il processo. La maggior parte degli stati permette più di un tipo di iniziatore (Tabella 2).

Otto criteri di attivazione appaiono con frequenza variabile nelle varie giurisdizioni. Quarantacinque stati e il distretto di Columbia permettono la detenzione d’emergenza quando una persona è un pericolo per se stessa o per gli altri a causa della malattia mentale. I cinque stati rimanenti permettono una detenzione d’emergenza quando una persona è un pericolo per sé o per gli altri senza specificare che il pericolo è dovuto alla malattia mentale. Diciannove stati permettono una detenzione d’emergenza se la persona è gravemente disabile o incapace di soddisfare i suoi bisogni fondamentali. Cinque stati specificano che una persona che ha recentemente tentato il suicidio può essere trattenuta, anche in assenza di un’ideazione suicida in corso. La Georgia è un’eccezione: l’unico criterio per una detenzione d’emergenza è avere una malattia mentale e aver bisogno di cure (Tabella 3).

Ventidue stati richiedono l’approvazione giudiziaria per un ricovero d’emergenza (Figura 1). In nove di questi stati, l’approvazione giudiziaria è richiesta prima dell’ammissione, e chi inizia l’impegno deve mostrare una causa probabile davanti a un giudice o magistrato che i criteri di impegno d’emergenza sono stati soddisfatti. L’udienza può essere condotta ex parte (cioè senza che la persona soggetta alla detenzione sia rappresentata o presente). Se il giudice o il magistrato ritiene che ci sia una causa probabile per credere che la persona soddisfi uno o più criteri per la detenzione, il giudice ordina alla polizia di portare la persona in custodia e in un ospedale dove sarà esaminata. Se l’operatore sanitario ritiene che la persona soddisfi i criteri, la persona viene posta sotto custodia d’emergenza. Negli altri 13 stati, la revisione e l’approvazione giudiziaria sono richieste dopo l’ammissione. Queste udienze sono condotte ex parte e si basano principalmente sulle osservazioni del paziente dopo il suo ricovero. Se l’operatore sanitario non riporta la soddisfazione dei criteri di detenzione, allora il giudice ordina il rilascio immediato del paziente.

Il set completo di dati LawAtlas, il testo della legge, e il rapporto, il codebook, e il protocollo di ricerca sono disponibili per uso pubblico all’indirizzo http://lawatlas.org/query?dataset=short-term-civil-commitment. Il sito web LawAtlas include una funzione “contattaci”, e le persone sono incoraggiate a prendere contatto per quanto riguarda gli errori trovati o gli aggiornamenti necessari.

Discussione

Ogni stato e il Distretto di Columbia prevedono l’ospedalizzazione temporanea e involontaria di persone affette da malattie mentali acute. La legittimità e il valore di questi interventi dipendono da diversi fattori: i criteri statutari e la loro applicazione, l’accuratezza del processo di attivazione di un ricovero di emergenza, il grado in cui l’intervento facilita (o interferisce con) l’accesso alle cure, e la relazione tra ricoveri e procedure di ricovero e i risultati di salute e trattamento. Ci sono poche ricerche mirate a misurare questi fattori. Questa indagine sulle leggi sulla salute mentale crea le basi per studi che valutino come le leggi sulla detenzione d’emergenza sono utilizzate e per valutare l’impatto delle leggi sulla cura, la sicurezza della comunità e il sistema di trattamento. La legge attuale generalmente riflette lo standard stabilito in O’Connor v. Donaldson che le persone non possono essere costrette al trattamento a meno che non siano a rischio di un danno grave o di un danno grave ad un altro (12). Molti stati inizialmente definivano la pericolosità in modo abbastanza restrittivo nelle leggi statali di impegno. Tuttavia, nel corso del tempo, la preoccupazione per la mancanza di trattamento ha portato alcuni politici a richiedere uno standard meno rigoroso per l’impegno involontario in generale, come la “mancanza della capacità di acconsentire al trattamento”, sulla base del presupposto che più a lungo le persone rimangono senza trattamento dopo un primo episodio di psicosi, più grave diventerà la loro malattia (12). I dati qui presentati documentano l’espansione dei criteri di detenzione d’emergenza al di fuori dello standard di pericolo. Diciannove stati permettono la detenzione d’emergenza quando una persona è “gravemente disabile” o incapace di soddisfare i bisogni di base, il che permette il ricovero d’emergenza di persone che non presentano un pericolo immediato per se stesse. La maggior parte di questi criteri aggiuntivi sono coerenti con lo standard di O’Connor, ma sia le domande legali che quelle cliniche rimangono senza risposta. Uno studio sulle decisioni di impegno prese nei pronto soccorso degli ospedali generali della California suggerisce che i clinici generalmente aderiscono ai criteri legali nelle loro decisioni (13), ma non ci sono ricerche su come i criteri vengono applicati e se i criteri disponibili stanno influenzando l’incidenza o l’appropriatezza delle detenzioni d’emergenza (e l’impegno a lungo termine).

Anche se i criteri hanno un impatto sul futuro accesso al trattamento è sconosciuto. Le detenzioni d’emergenza sono applicate in un ambiente di carenze croniche nella capacità di trattamento. Poiché ci sono molte più persone che soddisfano i criteri per un ricovero psichiatrico di quante ce ne siano in strutture psichiatriche a breve termine (14-16), è certo che il processo di ricovero non può essere considerato (o giustificato) come una porta affidabile per il trattamento. La mancanza di capacità di ricovero a breve termine invita a chiedersi se le disposizioni di legge di molti stati sulla detenzione involontaria possano essere attuate in queste condizioni.

Le leggi sulla detenzione d’emergenza possono anche influenzare la sicurezza della comunità. Gli Stati differiscono su chi può iniziare una detenzione, con agenti di polizia, professionisti della salute mentale, giudici e laici tra le scelte. Chi può prendere la decisione di trattenere qualcuno può a sua volta risultare in diverse interpretazioni del fatto che una persona costituisca un pericolo per sé o per gli altri. L’effetto di queste differenze sull’incidenza delle detenzioni, sul processo di detenzione o sui risultati della detenzione non è stato valutato oggettivamente. Simili lacune di conoscenza riguardano le procedure richieste e i diritti delle persone soggette a una detenzione. Le ricerche disponibili suggeriscono che se gli individui credono di essere stati trattati equamente e di avere voce in capitolo, la loro soddisfazione e la loro volontà di aderire al trattamento possono essere migliorate (17-19), ma l’effetto comparativo sulla sicurezza pubblica è in gran parte inesplorato.

Anche l’efficacia della detenzione d’emergenza come strumento per stabilizzare i sintomi acuti della malattia mentale è ampiamente sconosciuta. Idealmente, un paziente messo in attesa d’emergenza viene dimesso con una strategia di cura a lungo termine. Sfortunatamente, molti pazienti ricoverati d’urgenza sono dimessi senza una strategia di cura della salute mentale o non hanno le risorse per seguire il piano consigliato e si ritrovano in un ciclo di cura della crisi (20). Le leggi sulla detenzione d’emergenza non richiedono l’attuazione di una strategia di trattamento a lungo termine e, notevolmente, Alabama, Arkansas, Colorado e Utah non impongono che una persona in detenzione d’emergenza sia vista da un operatore sanitario. In particolare, la Pennsylvania non richiede una valutazione da parte di un operatore sanitario, ma impone che un medico certifichi il trattamento, che deve essere basato su una valutazione prima o durante il ricovero.

La difficoltà di misurare questi statuti in modo scientificamente valido ha presentato a lungo una barriera alla valutazione rigorosa della politica di detenzione d’emergenza e, più in generale, dell’impegno civile involontario. Questa ricerca fornisce un database aperto e regolarmente aggiornato per catturare la variazione di queste leggi tra gli stati. Il protocollo e lo schema di codifica possono essere usati per creare dati longitudinali per facilitare disegni quasi sperimentali con una capacità di sostenere inferenze causali credibili (21). Il database facilita la futura ricerca scientifica che esplora queste miriadi di variazioni documentate, molto importanti, anche se attualmente non indagate.

L’uso ottimale delle leggi sulla detenzione involontaria coinvolge l’equilibrio di preoccupazioni concorrenti: il benessere degli adulti con condizioni di salute mentale invalidanti, i diritti civili di tali adulti, la preoccupazione del pubblico per la sicurezza, l’alto costo diretto dei servizi psichiatrici acuti in regime di ricovero, e il (forse ancora più alto) costo indiretto e differito del non fornire tali servizi in modo tempestivo alle persone che ne hanno bisogno. Trovare un tale equilibrio può implicare politiche pubbliche e ingombrare le risorse all’interfaccia della salute comportamentale, delle forze dell’ordine, dei tribunali civili e dei sistemi di giustizia penale. Il fatto che le caratteristiche delle leggi statali pertinenti variano da stato a stato, in modi che sembrerebbero richiedere soluzioni politiche e riforme legislative altrettanto diverse, costituisce un forte argomento per una ricerca comparativa tra stati più solida sull’efficacia e l’equità delle pratiche di impegno di emergenza e i loro fondamenti legali. Il database legale qui descritto rende tale ricerca possibile, fattibile e imperativa.

Questo studio si è concentrato sugli statuti statali che dettano gli standard espliciti che regolano la legge sulla detenzione d’emergenza. Una notevole limitazione di questo studio è che ha considerato solo le leggi sulla detenzione d’emergenza e non ha affrontato la relazione tra i criteri della legge sulla detenzione d’emergenza e i criteri statutari per un impegno involontario a lungo termine. Stiamo sviluppando un database per codificare gli statuti di impegno involontario al di là dei criteri di detenzione d’emergenza, il che renderà possibile questo tipo di analisi in futuro. I protocolli ospedalieri e le pratiche delle forze dell’ordine locali hanno anche un effetto significativo sul fatto che una detenzione d’emergenza abbia luogo (7). I casi giudiziari relativi agli standard di detenzione d’emergenza possono informare, o addirittura controllare, il modo in cui gli standard legali vengono applicati. Comprendere l’impatto della legge statale sulle pratiche locali è un’area chiave della ricerca futura. Al fine di tracciare le tendenze, il team di ricerca ha creato categorie che necessariamente hanno perso alcune distinzioni più fini nella legge; per affrontare questa limitazione, il database include un protocollo dettagliato che cattura le ipotesi che i codificatori hanno impiantato durante la fase di ricerca.

Conclusioni

Eventi recenti, come le sparatorie di massa, evidenziano la necessità di una cura della salute mentale sia acuta che a lungo termine, soprattutto come un mezzo per prevenire l’escalation del danno durante le crisi di salute mentale. Le detenzioni d’emergenza possono essere uno dei portali attraverso i quali le persone con malattie mentali non trattate ricevono servizi di salute mentale stabilizzanti e coerenti. Questo studio mette in evidenza la variabilità della legge statale e l’acuta mancanza di ricerca sulle variazioni nella legge e nella pratica che influenzano l’incidenza e gli esiti delle detenzioni d’emergenza. Inoltre, questo articolo illustra i metodi con cui possono essere creati set di dati legali completi e sistematici.