Lettere di oncologia

Introduzione

L’aumento della chirurgia epatobiliare e pancreatica, le variazioni anatomiche dell’asse celiaco (chiamato anche tronco celiaco o arteria celiaca (CAT) in letteratura) e delle arterie epatiche è di fondamentale importanza nella chirurgia epato-pancreatico-biliare (HPB). In letteratura, le anomalie vascolari nella regione peripancreatica sono divise in variazioni dell’area mesenterica superiore, del tronco celiaco e dell’arteria epatica. Le informazioni sull’anatomia arteriosa dell’addome derivano dalla letteratura di radiologia e anatomia. In genere, il tronco celiaco nasce anteriormente dall’aorta addominale a livello della dodicesima vertebra toracica, appena l’aorta entra nell’addome, poi scorre anteriormente o leggermente anterolaterale nel sacco minore e al bordo superiore del pancreas si divide in tre rami: Arteria gastrica sinistra (LGA), arteria splenica (SA) e arteria epatica comune (CHA) (1). Un’anatomia CAT normale è stata trovata nell’89,1% dei pazienti (1). La lunghezza dell’asse celiaco dalla sua origine al luogo in cui ha dato di rami principali è 1,5-2 cm. I diametri di SA, CHA e LGA sono 5, 6 e 4 mm, rispettivamente (2).

I modelli di anatomia arteriosa epatica non sono costanti. L’anatomia normale dell’arteria epatica è una CHA che nasce dall’asse celiaco e scorre fino al punto in cui nasce l’arteria gastroduodenale (GDA), oltre il quale diventa l’arteria epatica perfetta (PHA). CHA passa tipicamente in avanti per una breve distanza nel retroperitoneo e poi emerge al confine superiore del pancreas e al lato sinistro del condotto epatico comune. Dopo essere sorto dal CAT, CHA gira verso l’alto e corre lateralmente e adiacente al dotto biliare comune. GDA è il primo ramo diCHA che fornisce il duodeno prossimale e pancreas. L’arteria gastrica destra decolla poco dopo e continua all’interno dell’omento inferiore lungo la curva minore dello stomaco. A questo punto, la CHA viene chiamata PHA, che scorre verso l’ilo e si divide presto in LHA e RHA. Nell’80% dei casi, il RHA scorre posteriormente al dotto epatico comune prima di entrare nel parenchima epatico; nel 20% dei casi il RHA può trovarsi anteriormente al dotto epatico comune (3). Questa normale anatomia del CHA rappresenta dal 25 al 75% dei casi (1,4,5). Anomalie durante l’embriogenesi howevermight risultato in una varietà di varianti anatomiche e più commonvariants sono: Da aorta: 0,5-2%; da SMA: 1,5-3,5% (1,4,5). Sulla base della letteratura si possono distinguere due percorsi principali di CHA. Queste due variazioni possono avere un impatto significativo sul taglio chirurgico: i) Il percorso extra-parietale (al di fuori della testa del pancreas) – il CHA esce dalla SMA e passa al fegato sulla superficie posteriore della testa del pancreas; in questo caso la dissezione di questa arteria dal pancreas senza danno alla testa del pancreas non è difficile; ii) il percorso intra-parietale (nella testa del pancreas)-CHA esce dall’arteria mesenterica superiore e va all’ilo epatico attraverso il parenchima della testa; in questo caso può essere difficile salvare la parte intra-parenchimale della CHA (quando il salvataggio della CHA è impossibile, è necessario ricostruirla per eseguire un’anastomosi end to end con l’arteria gastro-duodenale).

Segnaliamo due casi di CAT e CHA associati con la loro importanza clinica. Questo articolo è un’analisi preparata in modo retrospettivo e una revisione della letteratura basata su due casi rari indipendenti collegati alla chirurgia pancreatico-billare. L’argomento presentato è altamente in thearea di interessi del Dipartimento di Oncologia Chirurgica, MedicalUniversity di Lublino che si concentrano principalmente sulla chirurgia dei tumori del tratto gastrointestinale, inoltre il Dipartimento è un centro accademico e si concentra sulla formazione in oncologia chirurgica. Wedescribe varianti anatomiche arteriose epatiche: Dove un sistema hepaticarterial (HAS) derivanti direttamente da SMA e travelingposterior alla testa pancreatica e vena porta. Discutiamo l’importanza di queste varianti arteriose e le implicazioni di surgerymanagement.

Case reports

Caso 1

(CHA originata da SMA, tronco epatomesenterico). Un uomo di 44 anni ha presentato un tumore della testa del pancreas. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) ha rivelato una struttura bileduttale comune e cellule atipiche, ed è stato posizionato uno stent. La TAC ha evidenziato una CHA che deriva direttamente dallo SMA (Fig. 1). Intraoperativamente, una massa palpabile 3 × 4 cm nella testa pancreatica è stato trovato e sospette anomalie dell’arteria epatica sono stati confermati dopo la manovra di Kocher estesa e attenta dissezione dello spazio peripancreatico e retroperitoneale con il cosiddetto approccio ‘arteria prima’. ‘Radicale’ pyloruspreserving pancreatoduodenectomy con intento curativo è stato eseguito. Non sono state osservate complicazioni postoperatorie e il paziente è stato dimesso dall’ospedale il 10° giorno postoperatorio. La valutazione patologica ha rivelato un adenocarcinoma tubulare pancreatico T4N0M0 resecato con margine retroperitoneale positivo (R1). La linfoadenectomia regionale ha permesso l’esame patologico di 27 linfonodi senza metastasi. Il 19° giorno postoperatorio il paziente è stato riammesso in ospedale a causa di una fistola pancreatica di tipo B. La complicazione è stata efficacemente gestita in modo conservativo per 16 giorni. Trentacinque giorni dopo l’operazione il paziente è stato programmato per la chemioterapia sistemica adiuvante.

Caso 2

(CHA originata da SMA, tronco epatomesenterico). Un uomo di 67 anni si è presentato con un cancro alla testa del pancreas. La TAC ha dimostrato un tumore focale nella testa del pancreas. L’arteriografia CT ha mostrato una CHA che origina dalla SMA e viaggia posteriormente alla testa del pancreas così come posteriormente alla VenaPorta (Fig. 2). Dopo la divisione del collo pancreatico anteriore alla vena mesenterica superiore, mobilitazione della testa del pancreas e processo uncinated esposto ilCHA e GDA. Abbiamo eseguito pancreatoduodenectomysp. Traverso-Longmire e colecistectomia. L’ospedalizzazione post-operatoria del paziente è durata 10 giorni. La valutazione patologica ha confermato l’adenocarcinoma tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 con margini negativi. Il patologo successivo ha esaminato 44 linfonodi e in 3 ha trovato componenti di cellule tumorali. Il paziente è stato qualificato per la chemioterapia sistemica.

Discussione

Al giorno d’oggi, ci sono molti miglioramenti e sviluppi nelle tecniche chirurgiche dell’addome: interventi di videolaparoscopia addominale superiore, trapianto di fegato e procedure radiologiche (6,7). Tutte le procedure invasive nell’addome richiedono una conoscenza professionale e ampia dell’anatomia della TAC, dell’HAS e delle loro principali variazioni. La frequenza di lesioni vascolari epatiche oriatrogene involontarie aumenta in caso di anatomia e variazioni aberranti. La conoscenza delle varianti anatomiche livervascular è cruciale per diminuire la morbilità e la mortalità operativa e postoperatoria durante l’esecuzione di interventi chirurgici epatici e pancreatici (7-9).Fortunatamente, insieme con lo sviluppo delle tecniche chirurgiche comethe miglioramento nella visualizzazione radiologica. Pre-operatorioimaging può rilevare anche fino al 60-80% di tutte le anomalie arteriose (8). Il gold standard per la visualizzazione delle arterie rimane l’angiografia, tuttavia l’enorme impatto della tomografia computerizzata multidetettore (CT) angiografia e i moderni programmi di ricostruzione dovrebbero essere notati. L’uso della proiezione di massima intensità e delle tecniche di rendering tridimensionale del volume permette la visualizzazione non invasiva delle piccole arterie nell’angiografia CT multidetettore (10).

La vascolarizzazione arteriosa del tratto gastrointestinale è fornita da rami anteriori a tre diversi livelli dell’aorta addominale (tronco celiaco, arterie superiori e inferiormesenteriche). Haller (1756) descrisse la CAT come la triforcazione che ha origine sulla LGA, SA e CHA (6,11). Da quell’osservazione sono state descritte molte varianti e anomalie (7). L’anatomia normale del CAT e dei suoi rami si osserva nel 60-89,1% dei casi, mentre il normale apporto epatico-arterioso si osserva nel 52-80,3% dei casi (10). Tandler (1904) ha dato una spiegazione embriologica per le variazioni anatomiche del CAT (11) quando ha spiegato che i rami ventrali si sviluppano inizialmente dall’aorta addominale come vasi appaiati, che formano quattro radici collegate da anastomosi longitudinali ventrali. La LGA è solitamente formata dalla prima radice, la seconda radice dà inizio alla SA e la terza radice crea la CHA; la SMA si sviluppa dall’ultima radice, che migra caudalmente con l’intestino (6,11). Citando Morita, la scomparsa delle primitive arterie splancniche ventrali e l’anastomosi longitudinale è la ragione di numerose anomalie del CAT, come è stato presentato schematicamente in Fig. 3 (11).

Nel lavoro abbiamo cercato di illustrare diversi tipi di variazioni anatomiche del tronco celiaco, dell’arteria epatica e dei suoi rami principali, sulla base della descrizione di rari casi clinici. Abbiamo descritto due casi indipendenti di tali anomalie rare. Inoltre, abbiamo anche focalizzato sulle implicazioni chirurgiche e una creazione di consigli pratici per i chirurghi durante la chirurgia addominale soprattutto HPBsurgery.

Nella letteratura corso classico di CAT èreported con una frequenza di 72-90% (6,12).Secondo la classificazione di Uflacker (6,13) le variazioni CAT piùcommonly osservato sono: Tronco epatosplenico (3% dei casi), tronco splenogastrico (4%), tronco epatogastrico (1%), tronco epatomesenterico (<1%), l’assenza di CAT è il più (0,1-4,0%) (6,10). Tra le anomalie dei vasi ‘accessorio’ e ‘sostituito’ può anche essere qualificato, che esempi arereplaced arteria epatica destra (11-21% casi) e sostituito arteria epatica sinistra (3,8-10%) (8). Nella letteratura la biforcazione del tronco celiaco è riportata ad un tasso di circa 12% (12).

Le classificazioni più scelte per la descrizione dei reperti anatomici e le possibili implicazioni chirurgiche della variazione della TAC sono presentate nella tabella I. Per quanto riguarda l’apporto arterioso epatico, è descritto come “normale anatomia” quando la CHA origina la PHA dopo l’emergere della GDA; successivamente, la PHA si separa in arterie epatiche destra e sinistra all’interno del legamento epatoduodenale. La conoscenza dell’alimentazione delle arterie epatiche è essenziale per evitare complicazioni iatrogene durante l’intervento di HPB; in presenza di variazioni anatomiche, l’alligazione accidentale, provocando necrosi epatica, lesioni biliari ischemiche e fistole anastomotiche può complicare il decorso peri- e post-operatorio (14). Con il crescente numero di trapianti di fegato, l’importanza dell’anatomia dell’arteria epatica diventa cruciale e molti autori hanno proposto classificazioni che descrivono le variazioni vascolari epatiche basate sui loro studi (7). Le variazioni anatomiche dell’arteria epatica più spesso descritte sono: i) un RHA anomalo dalla SMA (10-21%); ii) LHA spostato dalla LGA (4-10%); iii) RHA e LHA spostati; iv) un RHA e/o LHA accessorio (1-8%); v) CHA spostato dalla SMA o dall’aorta (0,4-4,5%); o vi) quadriforcazione dell’arteria epatica (14). Nel nostro studio abbiamo descritto due casi indipendenti di varianti anatomiche dell’arteria epatica in cui una HAS nasceva direttamente dalla SMA e viaggiava posteriormente alla testa del pancreas e alla vena porta. Si chiama tronco epatomesenterico ed è la seconda variante più comune di HAS (2-3%) (14). I casi descritti appartengono al tipo V nella classificazione di Hiatt (Tabella II).