Leucemia Mieloide Acuta (AML) Sottotipi e fattori prognostici

Per la maggior parte dei tipi di cancro, determinare lo stadio (estensione) del cancro è molto importante. Lo stadio si basa sulla dimensione del tumore principale e su quanto il cancro si è diffuso. Questo può essere utile per prevedere le prospettive di una persona e decidere il trattamento.

La leucemia mieloide acuta (AML), d’altra parte, di solito non forma tumori. Generalmente è diffusa in tutto il midollo osseo e, in alcuni casi, si è diffusa ad altri organi, come il fegato e la milza. Perciò la LAM non viene classificata come la maggior parte degli altri tumori. La prospettiva di una persona con la LAM dipende invece da altre informazioni, come il sottotipo di LAM (determinato dagli esami di laboratorio), l’età del paziente e i risultati di altri esami di laboratorio.

Conoscere il sottotipo di LAM può essere molto importante, perché a volte influenza sia la prospettiva del paziente che il trattamento migliore. Per esempio, il sottotipo di leucemia promielocitica acuta (APL) è spesso trattato con farmaci diversi da quelli usati per altri sottotipi di AML. Se non sei sicuro di quale sia il tuo sottotipo di AML, chiedi al tuo medico di parlarne e di come potrebbe influenzare il tuo trattamento.

Due dei principali sistemi che sono stati usati per classificare la LAM in sottotipi sono la classificazione franco-americana-britannica (FAB) e la più recente classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

La classificazione franco-americano-britannica (FAB) della LAM

Negli anni ’70, un gruppo di esperti di leucemia francesi, americani e britannici divise la LAM in sottotipi, da M0 a M7, in base al tipo di cellula da cui si sviluppa la leucemia e a quanto sono mature le cellule. Questo si basava in gran parte su come le cellule leucemiche apparivano al microscopio dopo la colorazione di routine.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. M6 AML inizia in forme molto immature di globuli rossi, mentre M7 AML inizia in forme immature di cellule che producono piastrine.

La classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di AML

Il sistema di classificazione FAB può essere utile, ma non prende in considerazione molti dei fattori che sono ora noti per influenzare la prognosi (prospettive). Il sistema dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), recentemente aggiornato nel 2016, include alcuni di questi fattori per cercare di classificare meglio la LAM.

Il sistema OMS divide la LAM in diversi gruppi:

AML con alcune anomalie genetiche (cambiamenti genetici o cromosomici)

• AML con una traslocazione tra i cromosomi 8 e 21
• AML con una traslocazione o inversione nel cromosoma 16
• APL con il gene di fusione PML-RARA
• AML con una traslocazione tra i cromosomi 9 e 11
• AML con una traslocazione tra i cromosomi 6 e 9
• AML con una traslocazione o inversione nel cromosoma 3
• AML (megacarioblastica) con una traslocazione tra i cromosomi 1 e 22
• AML con il gene BCR-ABL1 (BCR-ABL) gene di fusione*
• AML con gene NPM1 mutato
• AML con mutazioni bialleliche del gene CEBPA (cioè mutazioni in entrambe le copie del gene)
• AML con il gene RUNX1 mutato*

*Questa è ancora una “entità provvisoria”, cioè non è ancora chiaro se ci sono abbastanza prove che si tratti di un gruppo unico.

AML con cambiamenti legati alla mielodisplasia

AML legata a precedenti chemioterapie o radiazioni

AML non altrimenti specificata (Questo include casi di AML che non rientrano in uno dei gruppi precedenti, ed è simile alla classificazione FAB.)

• AML con differenziazione minima (FAB M0)
• AML senza maturazione (FAB M1)
• AML con maturazione (FAB M2)
• Leucemia acuta leucemia mielomonocitica acuta (FAB M4)
• Leucemia monoblastica/monocitica acuta (FAB M5)
• Leucemia eritroide pura (FAB M6)
• Leucemia megacarioblastica acuta (FAB M7)
• Leucemia basofila acuta
• Panmielosi acuta con fibrosi

Sarcoma mieloide (noto anche come sarcoma granulocitico o cloroma)

Proliferazioni mieloidi legate alla sindrome di Down

Le leucemie acute indifferenziate e bifenotipiche non sono strettamente AML, ma sono leucemie che hanno caratteristiche sia linfocitarie che mieloidi. A volte sono chiamate leucemie acute a fenotipo misto (MPAL).

Fattori prognostici per la LAM

Il sottotipo di LAM può essere importante nell’aiutare a determinare la prognosi (prospettiva) di una persona. Ma anche altri fattori possono influenzare il fatto che alcuni pazienti con la LAM abbiano una prospettiva migliore di altri. Questi sono chiamati fattori prognostici. I fattori prognostici aiutano i medici a determinare il rischio che la leucemia si ripresenti dopo il trattamento, e quindi se devono ricevere un trattamento più o meno intenso. Alcuni di questi includono:

Anomalie cromosomiche (citogenetiche)

Le cellule della LAML possono avere molti tipi di cambiamenti cromosomici, alcuni dei quali possono influenzare la prognosi di una persona. Quelli elencati di seguito sono alcuni dei più comuni, ma ce ne sono molti altri. Non tutte le leucemie hanno queste anomalie. I pazienti la cui AML non ha nessuna di queste anomalie di solito hanno una prospettiva tra il favorevole e lo sfavorevole.

Anomalie favorevoli:

• Traslocazione tra i cromosomi 8 e 21 (vista più spesso nei pazienti con M2)
• Traslocazione o inversione del cromosoma 16
• Traslocazione tra i cromosomi 15 e 17 (vista più spesso nei pazienti con M3)

Anomalie non favorevoli:

• Delezione (perdita) di parte del cromosoma 5 o 7
• Traslocazione o inversione del cromosoma 3
• Traslocazione tra i cromosomi 6 e 9
• Traslocazione tra i cromosomi 9 e 22
• Anomalie del cromosoma 11 (nel punto q23)
• Perdita di un cromosoma, così la cellula ha solo 1 copia invece dei normali 2 (conosciuta come monosomia)
• Mutazioni complesse (quelle che coinvolgono 3 o più cromosomi)

Mutazioni genetiche

Le persone le cui cellule leucemiche hanno determinate mutazioni genetiche possono avere una prospettiva migliore o peggiore.

Per esempio, le persone con AML che hanno una mutazione nel gene FLT3 tendono ad avere una prospettiva peggiore, anche se i nuovi farmaci che mirano alle cellule con questo gene anormale potrebbero portare a risultati migliori. Anche le mutazioni nei geni TP53, RUNX1 e ASXL1 sono collegate a una prospettiva peggiore.

D’altra parte, le persone le cui cellule leucemiche hanno cambiamenti nel gene NPM1 (e nessun’altra anomalia) sembrano avere una prognosi migliore delle persone senza questo cambiamento. I cambiamenti in entrambe le copie del gene CEBPA sono anch’essi legati a un esito migliore.

Marcatori sulle cellule leucemiche

Se le cellule leucemiche hanno la proteina CD34 e/o la P-glicoproteina (prodotto del gene MDR1) sulla loro superficie, è legato a una prospettiva peggiore.

Età

Generalmente, le persone oltre i 60 anni non vanno bene come i giovani. In parte questo può essere dovuto al fatto che hanno maggiori probabilità di avere anomalie cromosomiche sfavorevoli. A volte hanno anche altre condizioni mediche che possono rendere più difficile la gestione di regimi di chemioterapia più intensi.

Conteggio dei globuli bianchi

Un alto numero di globuli bianchi (>100.000/mm3) al momento della diagnosi è collegato ad una prospettiva peggiore.

Malattia del sangue precedente che porta alla LAM

Avere una malattia del sangue precedente, come una sindrome mielodisplastica, è legato ad una prospettiva peggiore.

LAM correlata al trattamento

La LAM che si sviluppa dopo che una persona è stata trattata per un altro cancro è legata ad una prospettiva peggiore.

Infezione

Avere un’infezione sistemica (del sangue) al momento della diagnosi è collegato ad una prospettiva peggiore.

Cellule di leucemia nel sistema nervoso centrale

La leucemia che si è diffusa nell’area intorno al cervello e al midollo spinale può essere difficile da trattare, poiché la maggior parte dei farmaci chemioterapici non può raggiungere quell’area.

Stato della LAM dopo il trattamento

Quanto bene (e quanto velocemente) la leucemia risponde al trattamento influenza anche la prognosi a lungo termine. Migliori risposte iniziali sono state collegate a migliori risultati a lungo termine.

Una remissione (remissione completa) è solitamente definita come assenza di evidenza di malattia (NED) dopo il trattamento. Questo significa che il midollo osseo contiene meno del 5% di cellule blastiche, la conta delle cellule del sangue è entro i limiti normali, e non ci sono segni o sintomi della leucemia. Una remissione molecolare completa significa che non ci sono prove di cellule leucemiche nel midollo osseo, anche quando si usano test molto sensibili, come la PCR (reazione a catena della polimerasi).

Minima malattia residua (MRD) è un termine usato dopo il trattamento quando le cellule della leucemia non possono essere trovate nel midollo osseo usando test standard (come guardare le cellule al microscopio), ma test più sensibili (come la citometria a flusso o la PCR) trovano prove che ci sono ancora cellule della leucemia nel midollo osseo.

Malattia attiva significa che o ci sono prove che la leucemia è ancora presente durante il trattamento, o che la malattia è tornata dopo il trattamento (recidiva). Perché un paziente sia recidivato, deve avere più del 5% di cellule blastiche nel suo midollo osseo.