Linee guida per la cura e lo screening dei neonati nati da madri positive alla clamidia
Presentazioni cliniche e trattamento
La congiuntivite ha una varietà di presentazioni nel neonato. L’infezione da clamidia è la causa più comune di congiuntivite neonatale, che di solito compare tra il 5° e il 12° giorno di vita. A differenza della congiuntivite gonococcica che è purulenta, la congiuntivite clamidia di solito si presenta con uno scarico acquoso. È difficile differenziare la causa della congiuntivite nel neonato perché le diagnosi differenziali possono includere l’irritazione chimica da agenti profilattici usati in ospedale (che spesso si risolvono spontaneamente in pochi giorni), l’ostruzione del dotto lacrimale nasale, virus e batteri. Per diagnosticare accuratamente le molte eziologie di congiuntivite, è necessaria una coltura delle cellule congiuntivali con essudato. La palpebra del neonato viene estroflessa e si ottiene un campione utilizzando il tampone del produttore appropriato. In attesa dei risultati della coltura, è ragionevole trattare il neonato in modo profilattico con una pomata oftalmica a base di eritromicina. Se la coltura è positiva per C. trachomatis, è indicata una terapia orale. Eritromicina etilsuccinato 50 mg/kg/g per via orale diviso in quattro dosi giornaliere per 14 giorni è l’attuale raccomandazione del CDC; tuttavia, i medici devono essere consapevoli che l’estolato di eritromicina è controindicato nelle malattie epatiche.
Una volta che l’organismo della clamidia si diffonde dalla congiuntiva ai dotti lacrimali e al rinofaringe, il 33% o più dei neonati svilupperà una polmonite da clamidia. Nel caso in cui la congiuntivite non si verifichi, dall’11 al 20% dei neonati nati da madri positive alla clamidia e non trattate svilupperanno una polmonite da clamidia. I sintomi della polmonite da clamidia sono una tosse staccata ripetitiva, tachipnea, iperinflazione e infiltrati diffusi bilaterali sulla radiografia del torace (CXR). La polmonite clamidia dovrebbe essere trattata con eritromicina orale; tuttavia, dato il tasso di fallimento del trattamento antibiotico del 20%, possono essere necessarie colture ripetute e CXR nei neonati sintomatici. Se non trattata, la malattia ha un decorso prolungato che dura da settimane a mesi. Uno studio di follow-up a lungo termine dei bambini che hanno avuto una polmonite da C. trachomatis nei primi sei mesi di vita ha dimostrato che questi bambini avevano una frequenza superiore al normale di malattia reattiva delle vie aeree.
Anche se l’eritromicina è il trattamento di scelta per le infezioni clamidiali neonatali, gli operatori sanitari devono anche valutare i suoi potenziali effetti avversi. Numerosi studi hanno mostrato un’associazione tra eritromicina e stenosi pilorica ipertrofica infantile (IHPS). In uno studio di Vanderbilt del 2002, Cooper e colleghi hanno esaminato le cartelle di 804 neonati, dai 3 ai 90 giorni di età, e hanno trovato un aumento di quasi otto volte di IHPS in quei neonati che sono stati esposti all’eritromicina tra i 3 e i 13 giorni di età. Lo studio di Mahon e colleghi ha anche confermato una correlazione tra i neonati trattati con eritromicina sistemica e il successivo IHPS, trovando il rischio più alto entro le prime due settimane di vita. Non è stata trovata alcuna associazione nei neonati trattati con unguento oftalmico all’eritromicina. Le proprietà gastrocinetiche ampiamente note dell’eritromicina sono state suggerite come il meccanismo che causa questo fenomeno. Il rischio che altri macrolidi, come l’azitromicina diidrata e la claritromicina, causino IHPS è sconosciuto. Anche se uno studio del 1998 di Hammerschlag e collaboratori ha trovato che l’azitromicina orale è un’alternativa efficace all’eritromicina sia in 20 mg/kg come dose singola che in 20 mg/kg una volta al giorno per tre giorni, l’AAP continua a raccomandare l’eritromicina per il trattamento delle malattie causate da C. trachomatis. Nel piano di cura del neonato, i fornitori di assistenza sanitaria devono includere una valutazione completa per il potenziale effetto avverso dell’IHPS insieme alla guida per i genitori. Anche se l’eritromicina è nota per attraversare la placenta, uno studio del 2002 di Louik e colleghi su madri infette trattate con eritromicina durante la gravidanza non ha trovato prove di un aumento del rischio di stenosi pilorica nei loro bambini.
Per i bambini che non tollerano l’eritromicina, Garrity suggerisce che i sulfamidici orali siano dati come alternativa dopo il periodo immediatamente neonato. Tuttavia, i fornitori devono essere cauti e scrupolosi nell’educare i genitori sui rischi di questo trattamento e nel valutare le potenziali sequele dei sulfamidici, che includono eritema multiforme (EM), sindrome di Stevens-Johnson (SJS), o necrolisi epidermica tossica (TEN). Una revisione di 10 anni di 61 pazienti pediatrici con una diagnosi di EM, SJS o TEN da Forman e colleghi ha identificato i sulfamidici come uno degli agenti eziologici nel 26% dei bambini.
Per concludere la presentazione del caso, il bambino di 1 settimana è stato trovato per avere C. trachomatis dalla coltura e successivamente è stato messo su eritromicina al dosaggio raccomandato per 14 giorni. La sua CXR era negativa ed è rimasto afebbrile e senza segni respiratori. La congiuntivite è scomparsa entro tre giorni dall’inizio dell’antibiotico ed è rimasta chiara in seguito.