MI ad elevazione ST

Introduzione e obiettivi

Il rapido riconoscimento di un MI ad elevazione ST (STEMI) all’elettrocardiogramma è di fondamentale importanza nel dipartimento di emergenza. In generale, i pazienti ad alto rischio con dolore toracico dovrebbero ricevere un elettrocardiogramma entro 5-10 minuti dalla presentazione all’ED. Il trattamento per uno STEMI è una terapia medica seguita da una rapida rivascolarizzazione: “Il tempo è uguale ai muscoli!” In generale, più rapidamente un paziente viene sottoposto a rivascolarizzazione, migliore sarà il suo risultato. Identificare questa condizione sull’ECG e poi attivare un protocollo STEMI porterà il paziente al laboratorio di cateterizzazione cardiaca il più presto possibile per la PTCA o lo stenting di emergenza.

Al completamento di questo modulo si dovrebbe essere in grado di:

• Definire uno STEMI
• Dare una diagnosi differenziale di ST elevations (non è sempre uno STEMI)
• Riconoscere le varie presentazioni cliniche dei pazienti con STEMI
• Comprendere la correlazione della distribuzione regionale dei vasi sanguigni su EKG

Che cos’è uno STEMI?

Per diagnosticare uno STEMI, si deve prima essere in grado di identificare il segmento ST sull’ECG. Il segmento ST è isoelettrico e rappresenta l’intervallo tra la ripolarizzazione e la depolarizzazione ventricolare. Inizia al punto J e dovrebbe essere isoelettrico rispetto ai segmenti TP e PR. Classicamente, lo STEMI è diagnosticato se c’è >1-2mm di elevazione ST in due derivazioni contigue sull’ECG o nuovo LBBB con un quadro clinico coerente con il dolore toracico ischemico. Classicamente i rialzi ST sono descritti come “tombstone” e concavi o “verso l’alto” in apparenza. Tuttavia, altre morfologie come elevazioni convesse o dritte possono essere viste.

Diagnosi differenziale dei rialzi ST

La causa più grave di rialzi ST sull’ECG è un ST elevation MI, tuttavia ci sono altre possibili eziologie. Come al solito considerare sempre il “peggiore prima”. Nei casi limite o atipici ricordate che la diagnosi tempestiva di STEMI è imperativa rispetto alla diagnosi di una condizione benigna come la ripolarizzazione precoce.

elevazione patologica del segmento ST

STEMI: Più comunemente causato da un’occlusione acuta di un vaso sanguigno coronarico secondaria a rottura acuta della placca e trombosi. Tuttavia, l’uso di cocaina può anche causare uno STEMI a causa di vasospasmo coronarico, piuttosto che occlusione con trombosi.

Pericardite: Le caratteristiche distintive della pericardite sono diffuse elevazioni ST concave globali con depressioni PR associate. I pazienti con pericardite avranno classicamente un dolore toracico che peggiora con la posizione supina e migliora con la posizione seduta in avanti. La pericardite in sé non può causare instabilità, ma un versamento acuto e/o grande può causare tamponamento pericardico.

Blocco di branca sinistra (LBBB): LBBB indica una malattia cardiaca sottostante, ma può essere nuova o un cambiamento cronico. LBBB è causato dal blocco del segmento sinistro del fascio di His e provoca la depolarizzazione ventricolare a verificarsi in una direzione da destra a sinistra (in contrasto con la normale sinistra a destra). Questo a sua volta causa un prolungamento del QRS (>120 ms) e un complesso QRS dall’aspetto anomalo. Le derivazioni V1-3 avranno onde S profonde e V5-6 avranno onde R alte. Quando si interpreta un ECG in un paziente con LBBB, saranno presenti cambiamenti discordanti del segmento ST (cioè l’onda S profonda causa l’elevazione ST). Diagnosticare un paziente con uno STEMI in presenza di LBBB è difficile e si raccomanda di consultare una regola decisionale clinica (CDR), i criteri di Sgarbossa. In generale, si dovrebbero cercare cambiamenti ST concordanti (cioè onda R alta con elevazione ST). In passato, un nuovo LBBB in un paziente con dolore toracico ischemico era considerato un’indicazione per un paziente a sottoporsi a cateterismo cardiaco. Tuttavia, negli ultimi anni questo è diventato più controverso con l’evidenza che questi pazienti possono essere gestiti in modo più conservativo.

Pearls clinici

Sindrome di Brugada: La sindrome di Brugada è una malattia dei canali del sodio del miocardio che può simulare uno STEMI all’ECG. Questa condizione è importante da riconoscere perché può portare a morte cardiaca improvvisa nei pazienti. Il classico “segno di Brugada” è l’elevazione del tratto ST e un parziale blocco di branca destro in V1 e V2.

Cause comuni benigne elevazione ST

Ritmo ventricolare stimolato: Un ritmo stimolato sull’ECG apparirà morfologicamente simile alla LBBB (vedi sopra) con elevazioni ST discordanti. L’unica differenza evidente sarà la presenza di picchi di pacer. In generale, non si può leggere l’ischemia in un ritmo v-paced!

Benign Early Repolarization (BER): La ripolarizzazione precoce benigna di solito rappresenta una variante normale vista più spesso in pazienti giovani e sani. Gli innalzamenti ST sono più prominenti nelle derivazioni precordiali e c’è spesso un “amo da pesca” o un intaglio all’onda J nella derivazione V4. I cambiamenti ST nella ripolarizzazione precoce possono essere più prominenti alle frequenze cardiache più lente e si risolvono con la tachicardia.

Ipertrofia ventricolare sinistra (LVH): L’LVH causa un modello simile di elevazioni ST come LBBB con elevazioni ST presenti nelle derivazioni con onde S profonde (V1-3) e depressioni ST o inversioni dell’onda T presenti nelle derivazioni con onde R alte (I, AVL, V5-6). I cambiamenti ECG che si vedono sono dovuti all’ispessimento della parete ventricolare sinistra che porta alla depolarizzazione prolungata.

Presentazione clinica

I pazienti che stanno vivendo uno STEMI acuto sono classicamente descritti come presentando un dolore toracico da pressione o schiacciamento associato a mancanza di respiro, nausea/vomito o diaforesi. Il dolore toracico potrebbe essere descritto come irradiato al collo, al braccio sinistro o alla mascella del paziente. Spesso, il paziente appare visibilmente a disagio e può avere un pugno che stringe il centro del petto. Questo classico riscontro dell’angina è conosciuto come il segno di Levine. È importante ricordare, come indicato nel modulo “L’approccio al dolore toracico”, che molti pazienti con uno STEMI o una sindrome coronarica acuta (ACS), tra cui: pazienti anziani, diabetici e donne, possono presentarsi più tipicamente con un equivalente anginoso come nausea e vomito, affaticamento e/o mancanza di respiro. Per tutti i pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza con dolore al petto o altri sintomi che riguardano l’ischemia, un ECG dovrebbe essere eseguito rapidamente dopo il triage per determinare se sono presenti elevazioni ST coerenti con uno STEMI. Se visto un’aspirina dovrebbe essere dato e s protocollo STEMI dovrebbe essere attivato. “Il tempo è muscolare!” La maggior parte dei pazienti con STEMI sarà sottoposta a cateterismo d’urgenza e a un tentativo di rivascolarizzazione. In alcuni casi, quando un laboratorio di cateterizzazione non è immediatamente disponibile (tempo di trasferimento di oltre 90 minuti) o per decisione del paziente/famiglia, può essere somministrato un trombolitico come il tPA.

Comprendere la correlazione della distribuzione regionale dei vasi sanguigni sull’ECG

Valutare accuratamente l’ECG per un paziente che presenta uno STEMI è una competenza importante da imparare. Le derivazioni sull’ECG sono divise in diverse distribuzioni regionali del cuore che a loro volta riflettono una certa arteria coronaria. Cambiamenti reciproci o depressioni ST possono essere visti in una diversa distribuzione regionale sull’ECG e sostenere la diagnosi di uno STEMI. Quando si discute il caso con il cardiologo interventista vorrà sapere quale regione sta sperimentando l’ischemia e se ci sono altri cambiamenti presenti sull’ECG come cambiamenti reciproci, aritmia, o in IMI estensione ventricolare destra.

STEMI inferiore: Le derivazioni II, III e aVF rappresentano la porzione inferiore del cuore che è più comunemente perfusa dall’arteria coronaria destra (RCA). Le depressioni ST reciproche saranno viste in aVL e possibilmente nella derivazione I. Gli infarti miocardici inferiori sono comuni e rappresentano il 40-50% degli infarti miocardici. Tuttavia, questo sottogruppo di pazienti STEMI ha una mortalità ospedaliera relativamente bassa rispetto ad altri pazienti che sperimentano MI.

infarto del ventricolo destro: C’è un sottogruppo di pazienti IMI che sperimenteranno l’estensione del loro infarto nel ventricolo destro. La pressione sanguigna di questi pazienti è fortemente dipendente dal precarico e possono presentare ipotensione. È per questo motivo che la nitroglicerina dovrebbe essere evitata nei pazienti che presentano uno STEMI inferiore. L’infarto del RV è suggerito se gli aumenti ST sono visti anche in V1, o se gli aumenti ST sono più grandi nella derivazione III rispetto alla II. La diagnosi di infarto del RV può essere confermata facendo un ECG sul lato destro e vedendo l’elevazione ST vista in v4R.

Blocco cardiaco e bradicardia: Oltre all’innalzamento del tratto ST sull’ECG si dovrebbe anche cercare il blocco cardiaco di secondo o terzo grado o la bradicardia. Il nodo AV è alimentato dall’arteria coronaria destra (RCA) che rende queste aritmie più comuni nei pazienti che stanno vivendo uno STEMI inferiore.

STEMI anteriore: Lo STEMI anteriore è causato da occlusioni nell’arteria discendente anteriore sinistra (LAD). Quest’area è rappresentata da elevazione del segmento ST nelle derivazioni precordiali V1-V6 e nelle derivazioni laterali I e aVL. I cambiamenti reciproci si presentano come depressioni ST viste in III e aVF. Gli infarti miocardici anteriori sono generalmente associati con gli esiti peggiori a causa del coinvolgimento di una grande quantità di muscolo all’interno del cuore. In generale, i pazienti con MI anteriore hanno tassi più elevati di insufficienza cardiaca, ectopia ventricolare (Vfib/VTach) in ospedale, e la mortalità complessiva rispetto ai pazienti con MI inferiore.

STEMI laterale: La parete laterale del LV è fornito da rami della LAD e sinistra circonflesso (LCx) arterie. L’infarto della parete laterale si verifica spesso come estensione di un altro territorio (cioè MI anterolaterale). L’estensione laterale può indicare un’area più grande di coinvolgimento del tessuto e una prognosi di conseguenza peggiore. Le derivazioni laterali sono V4-6, I e aVL con depressioni ST reciproche presenti in III e aVF.

Ci sono tre grandi categorie di infarto laterale:

1. Anterolaterale: causato da occlusione della LAD.
2. Inferiore-posteriore-laterale: causato dall’occlusione del LCx.
3. Infarto laterale isolato: dovuto all’infarto di vasi più piccoli come la diagonale, il marginale ottuso (OM) o il ramus intermedius.

Infarto posteriore: L’infarto posteriore complica il 15-20% degli STEMI che si verificano generalmente con l’infarto inferiore o laterale, mentre gli infarti posteriori isolati sono rari. Gli infarti posteriori isolati sono difficili da riconoscere in quanto gli innalzamenti ST non sono visti su un ECG convenzionale. I risultati suggestivi di questa diagnosi includono depressione ST con onde T erette e grandi onde R larghe (>30 ms) nelle derivazioni V1-3 e un’onda R dominante in V2. Questa diagnosi può essere confermata eseguendo un ECG posteriore (le derivazioni V7-9 sono poste sul retro). Elevazioni ST saranno presenti in queste derivazioni posteriori.

Perla clinica

Sindrome di Wellen: La sindrome di Wellen è un modello di onde T profondamente invertite o bifasiche in V2-V3. Anche se questo non è un vero STEMI, questo modello è altamente suggestivo di stenosi critica della LAD. È importante riconoscere questo risultato perché questi individui sono a maggior rischio di un grande MI della parete anteriore nei prossimi giorni o settimane.

Conclusione

• Tutto sommato, raggiungerete i vostri obiettivi se manterrete un alto indice di sospetto, eseguirete ECG seriali, vi eserciterete nella lettura degli ECG e ricorderete gli obiettivi!
• STEMI = 1-2 mm di elevazione ST in 2 derivazioni contigue
• Dare DDX STEMI= MI vs. pericardite, LBBB, early repol/LVH, V-paced
• Presentazioni diverse: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG