Misurazione dei livelli di vitamina B12 e di acido metilmalonico nel siero: Role of Stepwise Cascade Testing in Diagnosing Vitamin B12 Deficiency

Introduzione

Le diverse presentazioni della carenza di vitamina B12 (B12) includono l’ematologia (anemia megaloblastica) e la neurologia (mielopatia, neuropatia periferica). Il riconoscimento e il trattamento tardivi possono avere conseguenze gravi. Valutare lo stato della B12 può essere difficile a causa dei diversi test di laboratorio e delle soglie, con conseguente ampia gamma di prevalenza riportata di carenza di B12 dal 3 al 26%. Le comorbilità possono anche elevare o sopprimere spuriamente i livelli di B12. Il livello di acido metilmalonico (MMA), spesso utilizzato come test di accompagnamento per valutare la carenza di B12, può anche essere influenzato da diverse soglie di laboratorio e altre comorbidità mediche, come la disfunzione renale.

Il nostro approccio istituzionale alla valutazione della B12, definito la cascata dell’anemia perniciosa (PA), consiste in test riflessivi per 1) documentare le basse riserve di B12 (livelli di B12 con o senza MMA), e 2) diagnosticare l’anemia perniciosa (anticorpo legante il fattore intrinseco con o senza dosaggio della gastrina). In questo studio, i nostri obiettivi erano: (1) valutare l’utilità del nostro algoritmo di test della B12 e le soglie di laboratorio associate per identificare la carenza di B12, e (2) valutare il follow-up clinico dei risultati dei test come parte di un progetto di qualità.

Metodi

In questo studio retrospettivo, sono stati identificati pazienti adulti (età ≥18 anni) ricoverati che si sono sottoposti al test della B12 dal 2007 al 2013. Sono state esaminate le cartelle cliniche dei pazienti con livelli di B12 da 150 a 400 ng/L. I dati estratti comprendevano i dati demografici del paziente, l’indicazione per il test della B12, i livelli di B12, i risultati di MMA, IFBA, gastrina, creatinina sierica, emocromo completo e follow-up clinico ambulatoriale. L’algoritmo a cascata della PA è il seguente: 1) per B12 <150 ng/L, si esegue l’IFBA; 2) se l’IFBA è negativo o indeterminato, si esegue la gastrina; 3) per B12 150-400 ng/L, si esegue l’MMA; 4) se l’MMA è >0,40 nmol/mL, si esegue l’IFBA. Il range di riferimento per la B12 è 180-914 ng/L. I pazienti sono stati determinati per essere carenti di B12 se il livello di B12 era <180 ng/L, o se la B12 era 150-400 ng/L con MMA elevato e macrocitosi in assenza di disfunzione renale significativa, definita come creatinina sierica ≥2.0 mg/dL.

Risultati

Sono state esaminate le cartelle di 326 pazienti (150 donne). Le indicazioni per il test B12 erano: ematologico, 175 pazienti (53.7%); neurologico, 127 pazienti (39.0%), psichiatrico, 18 pazienti (5.5%); altro, 4 pazienti (1.2%). Cinquantanove di 326 (18.1%) pazienti erano carenti di B12, di cui 17 di 59 (28.8%) avevano PA. C’erano 54 casi di MMA elevato, >0,40 nmol/mL, di cui 30 casi avevano MMA leggermente elevato, >0,40 nmol/mL e ≤0,60 nmol/mL, considerato come la “zona grigia” MMA. Trentadue dei 326 pazienti totali avevano creatinina sierica ≥2,0 mg/dL, di cui 23 pazienti avevano anche MMA elevata. La MMA elevata in 13 di questi 23 pazienti era più probabilmente dovuta alla disfunzione renale che alla carenza di B12. I risultati del test B12 non sono stati menzionati nei sommari di dimissione dell’ospedale per 173 pazienti, compresi 8 pazienti con carenza di B12. Per 22 pazienti con carenza di B12, non vi era alcuna documentazione della sostituzione della B12.

Conclusioni

La cascata PA ha rilevato la carenza di B12 in un numero significativo di pazienti ricoverati con bassi livelli normali di B12 che altrimenti avrebbero potuto essere mancati; 28.8% di questo gruppo aveva PA per i quali è indicata la sostituzione a lungo termine della B12. Poiché il trattamento per la carenza di B12 è poco costoso, non tossico e non invasivo, è ragionevole valutare lo stato della B12 con test a cascata che possono fornire ulteriori dati diagnostici oltre al livello di B12. I risultati notevoli della pratica clinica di questo studio includono la mancanza di risultati di B12 in 173 dei 326 riepiloghi di dimissione, e nessuna registrazione dell’integrazione di B12 in 22 dei 59 pazienti con carenza di B12. Queste lacune nella documentazione e nel follow-up possono essere associate ai tempi relativamente lunghi del test MMA. Gli sforzi per migliorare la documentazione, la comunicazione e il trattamento della carenza di B12 sono in corso.

Nessun conflitto di interessi rilevante da dichiarare.