Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Topical antibiotic effective choice for reduction of nasal carriage, transmission during outbreaks.

Issue: December 2007

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Con le recenti notizie di morte o di significativa morbilità dovuta all’MRSA tra la popolazione adolescente della comunità, l’MRSA sta ricevendo una diffusa attenzione nelle notizie laiche e nella letteratura medica. L’MRSA è stato a lungo riconosciuto come un importante patogeno nell’ambiente istituzionale, mentre il ruolo dell’MRSA associato alla comunità come importante patogeno sta aumentando. La decolonizzazione può essere una strategia efficace in alcuni pazienti per ridurre il rischio di infezione o trasmissione.

Edward A. Bell

Circa dal 25% al 30% della popolazione pediatrica e adulta è colonizzata da S. aureus. Molteplici siti del corpo possono essere colonizzati, con le narici anteriori più densamente colonizzate. Altri siti del corpo colonizzati includono la pelle, il perineo, l’ascella, il retto e la vagina. La gola può essere colonizzata nei neonati e nei bambini piccoli. Alcuni bambini e adulti possono rimanere colonizzati per anni. Coloro che sono colonizzati per via nasale hanno comunemente l’organismo sulle mani, e quindi possono essere una fonte di trasmissione ad altri. Gli operatori sanitari colonizzati con MRSA sono una fonte nota di trasmissione a pazienti pediatrici e adulti. La colonizzazione delle narici o della pelle è un fattore di rischio per l’infezione dopo un intervento chirurgico o per i pazienti in emodialisi. I pazienti che hanno MRSA spesso stanno peggio dei pazienti infettati da Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina.

I ricercatori di uno studio recentemente pubblicato descrivono l’importanza della malattia MRSA negli Stati Uniti. Klevens e colleghi hanno valutato l’incidenza e la distribuzione della malattia invasiva da MRSA in nove comunità statunitensi nel 2005. I casi osservati di MRSA invasivo (definito come isolamento di MRSA da un sito corporeo normalmente sterile) sono stati 8.987, pari a un tasso di incidenza di 31,8 per 100.000. Le persone di 65 anni e più avevano il tasso di incidenza più alto (127,7 per 100.000). I tassi di incidenza per la popolazione pediatrica includevano (per 100.000): di età inferiore a 1 anno, 23,1; di età pari a 1 anno, 3,8; da 2 a 4 anni, 2,4; e da 5 a 17 anni, 1,4. Il tasso di incidenza totale della malattia invasiva da MRSA (31,8 per 100.000) è maggiore dei tassi di incidenza combinati della malattia causata da pneumococco, streptococco di gruppo A, meningococco e Haemophilus influenzae nel 2005. La maggior parte dei casi erano dovuti a MRSA associati all’assistenza sanitaria (85%), il 58,4% erano di origine comunitaria e il 26% di origine ospedaliera. CA-MRSA rappresentava il 13,7% del totale. I fattori di rischio più comunemente identificati per l’infezione a insorgenza comunitaria e ospedaliera sono stati la storia di ricovero o intervento chirurgico, la residenza per cure a lungo termine e l’infezione o colonizzazione da MRSA. Così, mentre la maggior parte dei casi di MRSA invasivo si sono verificati in pazienti con fattori di rischio noti, la malattia si è verificata anche in quelli senza fattori di rischio stabiliti.

Le misure per ridurre la trasmissione di MRSA e il rischio di infezione sono spesso difficili da attuare.

Strategie per ridurre la trasmissione di MRSA, l’infezione

Queste strategie includono il frequente lavaggio delle mani, la corretta pulizia delle ferite e la non condivisione di oggetti personali (ad esempio, asciugamani o rasoi). Sono state pubblicate delle strategie da implementare negli ambienti sanitari. Le strategie per ridurre il rischio di infezioni e malattie in ambito comunitario sono meno chiare e non sono ben definite.

La decolonizzazione di MRSA è una strategia che è stata valutata. Gli studi pubblicati sui metodi di decolonizzazione di MRSA hanno valutato il suo ruolo nella riduzione della colonizzazione di MRSA, nella prevenzione delle infezioni e nel controllo delle epidemie. La maggior parte degli studi ha valutato la popolazione adulta e relativamente pochi hanno incluso i bambini.

Sono stati pubblicati diversi studi sui metodi per controllare l’infezione e la trasmissione dei focolai di MRSA nelle nursery o nelle unità di terapia intensiva neonatale.

Diversi agenti sono stati studiati per decolonizzare MRSA dagli individui. Le narici sono il sito più frequentemente valutato per la decolonizzazione. Alcuni studi hanno anche tentato di decolonizzare altri siti del corpo. Gli agenti applicati per via topica sono più comunemente valutati, anche se alcuni studi hanno valutato anche antibiotici sistemici come mezzo per decolonizzare MRSA. Lavaggi del corpo o bagni con antisettici topici, come la clorexidina o la candeggina, sono stati raccomandati come trattamento per la decolonizzazione di MRSA extranasale. Questi metodi non sono stati ben valutati (cioè, pochi studi controllati pubblicati), e il beneficio del loro uso non è chiaro. Anche se gli antibiotici sistemici possono offrire vantaggi rispetto alla sola applicazione topica di antibiotici alle narici, questo deve essere bilanciato contro il rischio di effetti avversi sistemici e di resistenza.

Mupirocina (Bactroban unguento nasale, GlaxoSmithKline) è l’agente topico più frequentemente valutato. È etichettato per l’uso in pazienti dai 12 anni in su e negli operatori sanitari per ridurre il rischio di infezione e la trasmissione durante le epidemie istituzionali. Mupirocina è l’antibiotico topico di scelta per la decolonizzazione, poiché è molto efficace per questo uso; la decolonizzazione di MRSA dalle narici anteriori può essere prevista nel 90% – 100% degli individui.

Mupirocina ha dimostrato di essere più efficace della bacitracina applicata topicamente e altrettanto efficace di alcuni regimi sistemici.

Differenziare il termine “decolonizzazione” da “eradicazione” è importante, poiché la decolonizzazione di MRSA è probabilmente di breve durata (con l’uso una tantum della mupirocina). Pochi studi hanno valutato la capacità della mupirocina di provocare una decolonizzazione a lungo termine (un anno o più) di MRSA. Nella valutazione della decolonizzazione degli operatori sanitari, gli studi hanno dimostrato che meno del 50% è rimasto libero dal trasporto nasale di MRSA a un anno.

La resistenza alla mupirocina, sebbene non comune, è stata riportata negli studi quando è stata usata per la decolonizzazione o la prevenzione dell’infezione. È stato identificato un gene che codifica per la resistenza di alto livello alla mupirocina. Anche se la mupirocina può essere molto efficace nell’eliminazione a breve termine della colonizzazione nasale di MRSA, il suo uso di routine non è raccomandato.

Il CDC non raccomanda l’uso di routine della mupirocina per la decolonizzazione. L’uso della mupirocina dovrebbe essere limitato alle epidemie o ad altre situazioni di alta prevalenza. L’uso diffuso della mupirocina è compensato dalla necessità di culture di sorveglianza per identificare i candidati alla decolonizzazione, la probabilità di ricolonizzazione e il potenziale di resistenza. Gli operatori sanitari identificati come fonte di trasmissione di MRSA dovrebbero essere trattati con mupirocina. Gli operatori sanitari colonizzati con MRSA, ma che non sono stati collegati epidemiologicamente alla trasmissione, non richiedono il trattamento.

Anche se la mupirocina nasale può effettivamente provocare una decolonizzazione transitoria di MRSA, una riduzione del rischio di infezione e malattia è di fondamentale importanza. I ricercatori di diversi studi (tutti nella popolazione adulta) hanno valutato l’effetto della decolonizzazione sull’infezione. Laupland e Conly hanno recentemente rivisto la letteratura sulla capacità della mupirocina di prevenire l’infezione per decolonizzazione di MRSA applicata per via nasale. Sono stati valutati sedici studi controllati. I tassi di infezione complessivi in questi studi non sono stati ridotti dalla mupirocina. Tuttavia, alcune prove di riduzione dell’infezione sono state dimostrate in popolazioni selezionate.

In pazienti chirurgici colonizzati con MRSA, la mupirocina ha ridotto significativamente le infezioni nosocomiali dovute a S. aureus. L’applicazione mensile (corsi di cinque giorni) di mupirocina in pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ambulatoriale continua ha portato a una riduzione delle infezioni del sito del catetere dovute a S. aureus, anche se i tassi di infezione complessivi non sono stati ridotti (il che implica che altri organismi possono sostituirsi come patogeni infettivi).

Un piccolo studio su adulti con colonizzazione nasale di MRSA è stato somministrato mensilmente mupirocina (corsi di cinque giorni) nel tentativo di ridurre le infezioni cutanee ricorrenti. La mupirocina era efficace per questo uso, rispetto al placebo. I ricercatori di questa revisione della letteratura hanno concluso che l’uso di routine della mupirocina per prevenire le infezioni non è supportato dalla letteratura attuale. Gli individui che hanno maggiori probabilità di beneficiare della mupirocina includono quelli con alti tassi di colonizzazione nasale di MRSA che sperimentano una malattia acuta (per esempio, pazienti chirurgici o traumi cranici).

Conclusioni

Come MRSA è sempre più riconosciuto come causa di una significativa morbilità nelle strutture sanitarie e nella comunità, il ruolo delle strategie di decolonizzazione è importante da considerare. La Mupirocina, l’agente più ampiamente studiato, può essere efficace nel ridurre il trasporto nasale di MRSA e nel ridurre la trasmissione durante le situazioni epidemiche. Quando viene usata per la decolonizzazione di MRSA, la durata della decolonizzazione non è stata ben valutata, e alcune prove indicano che i tassi di ricolonizzazione sono alti.

Il ruolo della mupirocina per ridurre effettivamente l’infezione da MRSA non è stato chiaramente dimostrato da studi controllati. Esistono alcune prove che specifici sottogruppi di pazienti possono beneficiare dell’uso della mupirocina. Il ruolo della mupirocina nella popolazione pediatrica endemica per prevenire l’infezione è meno chiaro. Anche se l’uso della mupirocina può avere un ruolo benefico in alcuni pazienti e operatori sanitari nel controllo dell’infezione da MRSA, l’uso di ulteriori pratiche di controllo delle infezioni è molto importante e non può essere sottovalutato.

Per ulteriori informazioni:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, è professore di pratica farmaceutica al Drake University College of Pharmacy e specialista clinico al Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. Resistenza antimicrobica: Non è solo per gli ospedali. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Trattamento della colonizzazione di Staphylococcus aureus e profilassi dell’infezione con mupirocina intranasale topica: una revisione basata sull’evidenza. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Decolonizzazione dello stafilococco aureo. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.